病毒性心肌炎临床路径可编辑.docx

1、病毒性心肌炎临床路径可编辑病毒性心肌炎临床路径 病毒性心肌炎临床路径 一病毒性心肌炎临床路径标准住院流程一适用对象第一诊断为病毒性心肌炎ICD-10I40001I411二诊断依据根据病毒性心肌炎诊断标准修订草案中华医学会儿科学分会心血管学组中华儿科杂志编辑委员会1999年9月昆明 1临床诊断依据心功能不全心源性休克或心脑综合征心脏扩大X线超声心动图检查具有表现心电图改变以R波为主的2个或2个以上主要导联aVFV5的ST-T改变持续4天以上伴动态变化窦房传导阻滞房室传导阻滞完全性右或左束支阻滞成联律多形多源成对或并行性早搏非房室结及房室折返引起的异位性心动过速低电压新生儿除外及异常Q波4CK-M

2、B升高或心肌肌钙蛋白cTnl或cTnT阳性病原学诊断依据确诊指标患儿心内膜心肌心包活检病理或心包穿刺液发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起分离到病毒用病毒核酸探针查到病毒核酸 特异性病毒抗体阳性参考依据有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起自患儿粪便咽拭子或血液中分离到病毒且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸确诊依据具备临床诊断依据2项可临床诊断为心肌炎发病同时或发病前13周有病毒感染的证据支持诊断者同时具备病原学确诊依据之一可确诊为病毒性心肌炎具备病原学参考依据之一可临床诊断为病毒性心肌炎凡不具

3、备确诊依据应给予必要的治疗或随诊根据病情变化确诊或除外心肌炎应除外风湿性心肌炎中毒性心肌炎先天性心脏病结缔组织病代谢性疾病的心肌损害甲状腺功能亢进症原发性心肌病原发性心内膜弹力纤维增生症先天性房室传导阻滞心脏自主神经功能异常受体功能亢进及药物引起的心电图改变分期1急性期新发病症状及检查明显阳性发现且多变一般病程在半年以内迁延期临床症状反复出现客观检查指标迁延不愈病程多在半年以上慢性期进行性心脏增大反复心力衰竭或心律失常病情时轻时重病程在1年以上根据诸福棠实用儿科学第七版人民卫生出版社1应强调卧床休息心脏情况好转后再逐渐活动2镇静及镇痛处理3药物治疗促进心肌病变的恢复和改善心脏功能4对症支持治疗

4、四标准住院日为1421天五进入路径标准1第一诊断必须符合ICD-10I40001I411病毒性心肌炎疾病编码2当患者同时具有其他疾病诊断但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时可以进入路径六入院后第1-2天1必需的检查项目1血常规尿常规大便常规2C反应蛋白CRPASO红细胞沉降率3肝肾功能血电解质4心肌酶谱及肌钙蛋白检测5病毒IgM检测柯萨奇病毒及其他肠道病毒6心电图胸部X线超声心动图检查Holter动态心电图2根据患者病情可选择的检查项目血气分析等七治疗方案与药物选择1抗感染治疗2抗氧化剂大剂量维生素C静脉注射3供给能量药物4抗心律失常药物5改善心功能药物强心剂利尿剂血

5、管扩张剂 八必须复查的检查项目1血常规CKMB和心肌肌钙蛋白2心电图超声心动图Holter动态心电图九出院标准 1临床症状好转2心律失常控制3心功能不全恢复4没有需要住院处理的并发症和或合并症十变异及原因分析1存在使心肌炎进一步加重的其他疾病需要处理干预2患儿入院时已发生心源性休克严重心律失常者需积极对症处理完善相关检查向家属解释并告知病情导致住院时间延长增加住院费用的原因必要时转入重症监护病房等 二病毒性心肌炎临床路径表单适用对象第一诊断为病毒性心肌炎ICD-10I40001I411患者姓名 性别 年龄 门诊号 住院号 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 标准住院日1421天时间 住

6、院第1天 主要诊疗工作 询问病史及体格检查 病情告知 如患儿病情重应及时请示上级医师 重点医嘱 长期医嘱 心内科护理常规 饮食限液限钠 病重者予心电血压监护吸氧 抗感染药物治疗 大剂量维生素C静脉注射 营养心肌药物 抗心律失常药物 改善心功能药物临时医嘱 血尿大便常规 血CRP血沉肝肾功能电解质血CK-MB肌钙蛋白 血气分析必要时 病毒抗体检测 胸片心电图超声心动图 对症处理 主要护理工作 入院宣教 入院护理评估 卧床休息定时测量体温心率 严格记录出入液量 病情变异记录 无 有原因12 护士签名 医师签名 时间 住院第214天 住院第1419天 住院第2021天出院日 主要诊疗工作 上级医师查

7、房 整理送检项目报告有异常者应当及时向上级医师汇报并予相应处置 注意防治并发症 上级医师查房 根据结果调整治疗药物 上级医师查房同意其出院 完成出院小结 出院宣教向患儿家属交代出院注意事项如随访项目间隔时间观察项目等 重点医嘱 长期医嘱 心内科护理常规 饮食 病重者予心电监护吸氧 抗感染药物 大剂量维生素C静脉注射 营养心肌治疗 抗心律失常药物 改善心功能药物临时医嘱 必要时复查血气分析 必要时复查心电图超声心动图 对症处理 其他医嘱 长期医嘱 心内科护理常规 饮食 抗感染药物 营养心肌治疗 抗心律失常药物 改善心功能药物临时医嘱 复查血常规 复查CK-MB和肌钙蛋白 复查心电图超声心动图胸片

8、Holter动态心电图 其他医嘱 出院医嘱 出院带药 门诊随诊 主要护理工作 每日护理评估 定时测量体温心率 严格记录出入液量 护理评估 生活护理 出院宣教 病情变异记录 无 有原因12 无 有原因12 无 有原因12 护士签名 医师签名 川崎病临床路径一川崎病临床路径标准住院流程一适用对象 第一诊断为川崎病ICD-10M303二诊断依据根据小儿心脏病学第三版杨思源主编人民卫生出版社关于川崎病诊断治疗和长期随访的指南Pediatrics 2004第114卷1708-1733页1至少持续发热5天2以下主要临床表现4项1双球结膜充血2口唇和口腔改变口唇杨梅舌口腔及咽部膜弥漫充血3多形性皮疹4四肢末

9、端改变急性期手足硬性水肿掌趾及指趾端红斑脱皮5颈部淋巴结肿大发热5天发热5天主要临床表现不足4项但是超声心动图或血管造影发现有冠状动脉者诊断为4实验室检查血沉增快C反应蛋白CRP增高白细胞计数升高并出现核左移血小板计数升高贫血血清谷丙转氨酶轻到中度升高等根据小儿心脏病学第三版杨思源主编人民卫生出版社关于川崎病诊断治疗和长期随访的指南Pediatrics 2004第114卷1708-1733页治疗目标是减轻冠状动脉和心肌内炎症反应抑制血小板聚集防止血栓形成1发病59天内给予大剂量IVIG2gkg单次静滴10-12小时输注后48小时仍持续发热可再次给予2阿司匹林每天3050mgkg热退后4872小

10、时减量至单剂35 mgkgd持续用至发病后68周直至无冠状动脉病变证据为止3皮质类固醇激素使用仅限于应用2次或更多IVIG仍持续发热的患者四标准住院日为14天五进入路径标准1第一诊断必须符合ICD-10M303川崎病疾病编码2当患者同时具有其他疾病诊断只要住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时可以进入路径六入院后第12天1必需的检查项目血常规尿常规C反应蛋白CRP红细胞沉降率ESR肝肾功能凝血三项心脏超声检查输血前检查心电图心肌酶谱2根据患者情况可选择外周血涂片尿培养胸片B超EB病毒抗体等七选择用药1大剂量IVIG2阿司匹林八必须复查的检查项目血常规C反应蛋白CRP血沉肝肾功能心肌酶谱凝血三项心脏超声九出院标准 1体温正常