1、舟山中小学教师职称职务舟山市中小学教师职称（职务）评 审 表学 校 名 称 姓 名 现专业技术职务 任 教 学 科 申 报 资 格 填表时间： 年 月 日基 本 情 况姓 名性别民族照片曾 用 名出生年月出 生 地身体状况参加工作时间教龄农村学校工作年限现专业技术职务任职资格审定时间聘任职务资格证书号码聘任时间何时何校何专业毕业（肄业）从 年至 年毕肄业于 校 院 (系科) 专业修业 年获 学位最高学历从 年至 年毕肄业于 校 院 (系科) 专业修业 年获 学位现任教年级及学科（专业）参加名师工作室建设相关情况何时参加何党派现（兼）任党政职务参加何学术团体、任何职务社会兼职备 注工 作 经 历
2、何年何月至何年何月在何地、何单位任何职何工作（何年级、何课）证明人学 习 培 训 经 历（包括参加专业学习、培训、国内外进修等）何年何月至何年何月专业或主要内容学习地点、单位证明人本 人 总 结近五年来的教书育人表现、教育教学能力、科研能力、示范引领作用等情况本人签名 年 月 日任 现 职 以 来 承 担 教 学 工 作 情 况何年何月至何年何月讲授课程名称班级学生数周课时学年总课时成绩及效果任 现 职 以 来 完 成 班 主 任、辅 导 员 工 作 情 况何年何月至何年何月班级学生数成绩及效果近五年 以 来 公 开 课、讲 座 情 况何年何月讲授课程名称或讲座题目授课（讲座）对象人数时间成绩
3、及效果近五年 以 来 指 导 和 培 养 教 师 情 况近五年 以 来发 表 的 著 作、论 文、教 材 成 果年份名称总字数承担字数或部分刊物名称或出版社名称或评奖单位全称刊号或书号或奖项全称期次或出版时间或等次排名/总人数近五年 以 来 科 研、或 技 术 开 发、或 实 验 室 建 设 方 面 的 业 绩何年何月项目（课题）名称本人承担任务成绩及效果（获奖需注明评奖单位全称、奖项全称、获奖等次）任 现 职 以 来 获 得 荣 誉 情 况年份荣 誉 称 号颁奖部门全称等次本人排名/总人数近五年 以 来 指 导 学 生 获 奖 情 况年份等次颁奖部门全称近五年度考核成绩 学年 学年 学年 学年 学年任职期满考核结果负责人 （签名） （公章） 年 月 日学 校 审 核 意 见校长签名 （盖章） 年 月 日主管 部门 意见（公章） 年 月 日人事 部门 意见（公章） 年 月 日舟 山 市 教 授 级 高 级 教 师 评 审 委 员 会 学 科 评 议 组 评 审 意 见 学科评审组组长 （签名盖章） 年 月 日总人数参加人数表决结果备注同意人数不同意人数弃权人数舟 山 市 教 授 级 高 级 教 师 评 审 委 员 会 意 见评审委员会主任 （签名盖章） （公章） 年 月 日总人数参加人数表决结果备注同意人数不同意人数弃权人数
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