临床各项制度.docx

1、临床各项制度一、首诊医师负责制度1、病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查，做出初步诊断与处理，认真书写病历。 2、诊断为非本科疾患也需做必要的处理并写病历，同时请示上级医师并请其它科室会诊。 3、若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。4、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行会诊制度。必须向邀请科室做出书面会诊意见。 5、首诊医师请其他科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意，被邀请科室须原则上由主治医师以上人员参加会诊。6、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。如果

2、双方仍不能达成一致意见，由科主任负责处理并上报医务科协调解决。7、复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有相关科室需执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。 8、首诊医师对需要紧急抢救的病人，必须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和缴费等手续，不得因强制挂号、缴费等手续延误抢救时机。 9、首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限需转院的，须由科主任亲自查看病情，决定是否可以转院；对需要转院而病情允许转院的患者，须由责任医师与患者家属进行沟通，做好记

3、录，与相关人员交代途中注意事项后，妥善安排。 10、首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。 11、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。二、三级医师查房制度 1科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行，住院医师对所管病员每日至少查房二次。对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。 2对危重病员，住院医

4、师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病员。3查房前医护人员要做好准备工作，如病历、光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。 查房要自上而下逐级严格要求，认真负责，经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。4查房的内容： 科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定出、转院问题。 主治医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房。

5、尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果。 住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员； 检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。5院领导以及职能科室负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。

6、三、会诊制度凡遇疑难病例，应及时申请会诊。 科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在24小时内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。 急诊会诊：急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。 科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任负责组织和召集有关医务人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员

7、的业务水平。 院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，业务副院长、医务科相关人员参加。院外会诊：邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定（卫生部42号令）有关规定执行。所有会诊，经治医师要认真做好会诊前的准备，详细介绍病情，会诊医师要详细检查，明确提出会诊意见，经治医师做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。主持人要进行小结，认真组织实施。四、危重患者抢救制度1、危重患者的抢救工作，一般有科主任、主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任

8、或主任医师。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。2、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要及时向有关部门报告。3、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提醒主持抢救人员，认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱

9、时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。5、严格执行交接班制度和查对制度，各种抢救药品、器械专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交代，所用药品的空安瓿经二人核对后方可丢弃。各种抢救药品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。6、参加抢救的医务人员应严格遵守相关法律法规，执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程，尊重患者及家属的知情同意权，严防差错事故和医疗纠纷的发生，安排有权威的专业人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以取得家属或单位的配合。7、需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科组织、业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科

10、抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。8、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但需做好抢救的后勤工作。9、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科应保证水、电、气等供应。10、因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。五、疑难病例讨论制度（一）、对疑难患者1、各病区对确诊困难或疗效不确切的患者，应在科主任或副主任医师指导下尽快完善各项检查，进

11、行病例讨论。2、参加疑难病例讨论的人员应有三级医师参加，各病区疑难病例应及时讨论，以早期确诊，并明确治疗、手术方案。讨论须由科主任或副主任主持，相关主治医师、医师参加，术者必须参加，病历及记录本中应详细记录。讨论前经治医师应准备好相关材料，必要时检索文献。3、对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告医务科，以组织全院相关科室联合会诊，或请院外专家会诊。4、节假日或急诊疑难患者应由当日值班最高职称医师主持进行疑难病例讨论，做好详细记录，并向科主任及院总值班汇报，以明确诊治方案，避免延误病情。（二）、对危重患者1、各治疗组（或病区）在病房主任或副主任医师带领下，应及时讨论、确定治疗方案，并密切监护

12、患者，认真观察病情变化，及时记录病程。2、主管医师应及时发现诊治过程中的问题，调整治疗方案，在病历中做好记录，并在每日下午下班前，向科主任汇报病情。3、对于特殊危重患者除以上讨论外，应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论。六、术前讨论制度1、术前讨论由科主任或副主任医师主持，对拟实施的三级及以上手术，危重、疑难、致残、新开展手术及70岁以上患者的手术均应进行术前讨论。2、术前讨论前填写“术前小结及审批表”，由术者签字。3、术前讨论时，主管医师应准备好必要的检查资料，有重点地介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案，必要时检索相关资料。在上级医师主持下对术前准备情况、手术指征、手术方案（含

13、替代方案）、可能出现的意外（对手术风险进行评估）及防范措施逐一进行研究讨论。4、各级医师可充分发言，提出自己的意见和见解。5、科主任最后指导制定、完善治疗方案。有替代方案的，必须向患者家属讲清各种治疗方案的利弊，供患者家属选择，并履行知情、手术同意书签字手续。6、各级医师必须遵守、落实讨论制定的诊疗方案，并将讨论结果记录于记录本及病历中。如术中须改变手术方式或扩大手术范围，必须请示上级医师，并告知患者及家属，签字同意后方可进行。7、术前谈话应有术者或本院高年资医师参加，医师应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告诉患者本人或家属，及时解答患者的咨询，并由患者及家属签署相关的知情同意书。七、

14、死亡病例讨论制度1、患者入院24小时后死亡，必须有死亡病例讨论，特殊情况下，入院不足24小时死亡者，也应讨论。2、死亡病例讨论应在患者死亡后1周内（特殊情况立即讨论）在科内进行由病区主任或副主任医师主持，全体医护人员参加。3、死亡讨论记录中必须注明参加人员姓名和专业技术职称。4、发言记录应包括主管医师汇报病史及抢救经过，各级医师发言要重点突出，应涉及分析病因、对抢救措施的意见及国内外对本病诊治的经验和方法。5、应将讨论结果做好记录，结论意见应包括对死亡原因的认定和应该吸取的经验教训。6、死亡病例讨论，各级医师的发言内容记入死亡讨论记录本。死亡讨论综合意见记入病历。八、查对制度 （一）临床科室

15、、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号） 。 、执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。 、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 、输血前需经两人查对，无误后方可输入；输血时须注意观察，保证安全。 （二）手术室 、接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。 、手

16、术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。 、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。 （三）药房 、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。 （四）血库 、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。 、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、 采血日期、血液质量。 （五）检验科 、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检

17、验目的。、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。 、检验后，查对目的、结果。、发报告时，查对科别、病房。 （六）病理科 、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 、发报告时，查对单位。 （七）放射线科 、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 、发报告时，查对科别、病房。 （八）理疗科及针灸室 、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位

18、、种类、剂量、时间、皮肤。 、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。 、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。 、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 （九）供应室 、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 、发器械包时，查对名称、消毒日期。、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。 （十）特殊检查室 （心电图、脑电图、超声波等） 、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 、发报告时查对科别、病房。 九、医师值班、交接班制度 、各科在非办公时间及假日，须设有值班医师。 、值班医师每日按时间要求到达科室，

19、接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。、各科室医师在下班前应将危重病员、新入院病员、手术病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。同时作好各项记录，完善所有病历资料。、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理； 对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。 、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。 、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。 7、每日早晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理

20、的工作。十、手术分级管理审批制度为了确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强各级医师的手术管理，根据医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法和医疗事故处理条例，结合医院实际情况参照有关资料，制定本制度。一、手术分级主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：一级手术：手术过程简单，技术难度较低，风险度较小的各种手术。二级手术：手术过程不复杂，技术难度一般，风险度中等的各种手术。三级手术：手术过程较复杂，技术难度较大，风险度较大的各种手术。四级手术：手术过程复杂，技术难度大，风险度大的各种手术。注：微创（腔内）手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。二、手术医师分级明确各

21、级医师手术范围，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护患者利益的有效措施，各级医师必须严格遵照执行。根据医师取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。（一）、住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内；或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。2、高年资住院医师：从事住院医师3年以上；或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。（二）、主治医师1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内者。2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上者。（三）、副主任医师：1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内者。2、高年资副主任医师：担任副主任

22、医师3年以上者。（四）、主任医师三、各级医师手术范围1、低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。 2、高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。 3、低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。 4、高年资主治医师：可主持三级手术。 5、低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。 6、高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。 7、主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

23、 8、对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。 四、手术审批权限（一）、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批（二）、特殊手术：科主任认真进行术前讨论，经科主任签署意见后报医务科备案，由业务院长审批。凡属下列之一的可视作特殊手术：1、高风险手术2、本单位新开展的手术3、各种原因导致毁容或致残的。4、可能引起医疗纠纷的手术。5、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。五、管理要求1、特殊手术需填写重大、致残手术审批表，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科，由业务院长审批。2、开展重大的手术项目，按有关规定执行。3、

24、邀请外院专家来院手术，须按中华人民共和国执业医师法的有关规定办理相关审批手续。4、若遇紧急特殊情况，为抢救患者生命，主治医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。5、各级医师要严格执行医院核定的“手术范围”和“手术权限”，术前完善三级医师查房、术前讨论、手术审批、病人病情告知等术前准备工作，术前准备工作不完善的，不得审批手术，不得签发手术通知单。十一、医疗技术准入制度为了规范医院临床医疗新技术、新业务管理，鼓励技术创新，提高医疗质量，确保医疗安全，促进医疗水平再上新台阶，根据医疗机构管理条例等国家有关法律法规，结合我院实际情况，特制定医疗技术准入制度新

25、技术、新业务准入的必备条件：1、拟新开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度。 2、拟开展的新项目应具有科学性，有效性、安全性、创新性和效益性。3、拟开展的新技术、新业务所使用的医疗仪器须有“医疗仪器生产企业许可证”、“医疗仪器经营企业许可证”、“医疗仪器产品注册证”和产品合格证，并提供加盖本企业印章的复印件备查； 4、使用资质不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。5、拟开展的新项目所使用的药品须有“药品生产许可证”、“药品经营许可证”和产品合格证，进口药品须有“进口许可证”和产品合格证，并提供加盖本企业印章的复印件备查；6、使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入。新

26、技术、新业务的准入程序：1、申报：申报者为具有主治医师或相当主治医师及以上专业技术职称的本院临床、医技、护理人员，须认真填写“新技术、新业务申请书” 经本科讨论审核，科主任签署意见后申请表一式两份并附可行性报告报送院务部。 2、审核：院务部对“新技术、新业务申请书” 可行性报告进行审核合格后，报请医院学术委员会、医疗风险评估委员会或医院伦理委员会审核、评估，经充分论证并同意准入后，报请院长审批。3、审批：拟开展的新技术、新业务报分管院长和上级有关部门审批后方可实施，需要新增加收费项目的，审计部门负责向市物价部门申报收费标准，市物价部门批准收费标准后方可实施；4、医保农合报销与否，由医保农合管理

27、部门上报至上级医保部门审批。 5、可行性论证的主要内容，包括新技术、新业务的来源，国内外开展本项目的现状、内容、方法、质量指标，现有的技术力量和设备条件，保障条件及经费，预期结果与效益等。 6、医务科作为职能协调部门，确定项目的落实，申报。监察措施1、新技术、新业务经审批后必须按计划实施2、凡增加或撤销项目需经学术委员会或医疗风险评估委员会审核同意报院领导批准后方可进行。同时科室填写新技术新项目登记表。3、院部相关部门每半年对开展的新项目例行检查一次，项目负责人每半年向院部及相关部门书面报告新项目的实施情况。填写新技术项目年度进度，书面报告新项目的实施情况、进展报告表。4、对不能按期完成的新项

28、目，项目申请人须向学术委员会或医疗风险评估委员会详细说明原因。委员会有权根据具体情况，对项目申请人提出质疑批评或处罚意见。5、新技术、新业务准入实施后，应将有关技术资料妥善保存好；新项目技术验收后，应将技术总结、论文复印件交院部存档备案。6、严禁任何单位和个人不经申报，擅自开展临床医疗新业务、新技术。 未经报批擅自开展临床医疗新业务、新技术者，一经发现，视情节按违反规章制度进行相应处罚，产生严重后果的，一切责任由科室领导和项目负责人承担。十二、病历书写规范与管理制度（一） 病历书写规范1、病历记录用钢笔或碳素笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

29、 2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 3、门诊病历书写要求： 要简明扼要，认真填写病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。都与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并写明“初诊”字样。 每次诊察，均填写日期，急诊病历加填时间。 请求他科会诊，必须将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。 被邀请的会诊医师在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

30、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。 门诊医师负责为转诊病员填写转诊病历摘要。 4、住院病历书写要求： 、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。 平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 病历由住

31、院医师负责书写，经上级医师审查签字，并做必要的补充修改。 再次入院者应写再次入院病历。 病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。对病危患者应当根据变化需要至少每天记录1次病程记录，病情变化随时记录，记录时间具体到分钟。对危重患者且病情稳定者，至少2天记录1次病程记录。对普通患者且病情稳定者，至少3天记录1次病程记录。新入院患者应有连续3天的病程记录（含首次病程记录）。主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成。科主任或副高以上职称医师首次查房记录应于患者入院72小时内完成。上级医师查房记录要及时书写，一般情况下，主治医师每周不少于2次，主任（副主任）医师每周不少于1次。 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师书写记录并签字。 手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、手术安全核查记录、术后病程记录，均应详细载入病程记录内或另附手术记录单。术前1天须有术前小结、手术医师查房记录，中等以上手术应当有术前讨论（应当在手术医嘱下