肢体残疾儿童精准康复服务补助申请审批表.docx

1、肢体残疾儿童精准康复服务补助申请审批表肢体残疾儿童精准康复服务补助申请审批表肢体残疾儿童精准康复服务补助申请审批表姓名性别男女民族汉族少数民族出生年月身份证号联系电话家庭地址邮政编码监护人姓名工作单位肢残部位上肢下肢脊柱是否需要辅助用具是否家庭经济状况家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线农村领取社会救济金家庭经济困难户口类别农业户口非农业户口享受医疗保险情况享受城镇职工基本医疗享受农村合作医疗享受医疗救助享受其他医疗保险无医疗保险康复需求项目评估意见：公章：医务人员签名：年月日个人或监护人申请申请人：年月日社区（村）委会意见审核人：公章：年月日乡镇（街道）政府意见审核人：公章：年月日县（

2、市、区）残联审批意见审核人：公章：年月日备注：1、此表一式二份由残疾人或其监护人填写，经社区康复协调员逐级审核上报县（市、区）残联，由县审批并留存一份，另一份报定点康复机构留存。2、“康复需求项目”栏依据评估机构出具的“康复需求评估意见”填写。评估机构出具的“康复需求评估意见”须加盖评估机构公章。肢体残疾儿童精准康复服务补助申请审批表姓名性别男女民族出生年月身份证号联系电话家庭住址邮政编码监护人姓名文化程度工作单位脑瘫儿童类型口痉挛型口手足徐动型口共济失调型口驰缓型口混合型是否伴有其他残疾口视力口智力口听力口言语口精神家庭经济状况家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线农村领取社会救济金家庭

3、经济困难户口类别农业户口非农业户口享受医疗保险情况享受城镇职工基本医疗享受农村合作医疗享受医疗救助享受其他医疗保险无医疗保险康复需求项目评估建议：公章医务人员签名：年月日个人或监护人申请申请人：年月日社区（村）委会意见审核人：公章：年月日乡镇（街道）政府意见审核人：公章：年月日县（市、区）残联审批意见审核人：公章：年月日备注：1、此表一式二份由残疾人或其监护人填写，经社区康复协调员逐级审核上报县（市、区）残联，由县审批并留存一份，另一份报定点康复机构留存。2、“康复需求项目”栏依据评估机构出具的“康复需求评估意见”填写。评估机构出具的“康复需求评估意见”须加盖评估机构公章。残疾人精准康复服务行

4、动（智力残疾）项目申请与康复救助审批表（年度）儿童姓名性别民族出生年月儿童身份证号监护人姓名工作单位家庭住址邮政编码联系电话儿童发育商25 26-39 40-54 55-75是否伴有其他残疾视力 听力 肢体 言语 精神家庭经济状况家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线农村领取社会救济金家庭经济困难户口类别农业户非农业户享受医疗保险情况享受城镇职工基本医疗 享受农村合作医疗享受医疗救助 享受其他保险无医疗保险监护人申请申请人：年 月 日县（区）残联意见审核人：公章年 月 日市残联意见审核人：公章年 月 日省残联意见审核人：公章年 月 日贫困聋儿（人工耳蜗）康复救助申请审批表儿童姓名性别民族出

5、生年月儿童身份证号监护人姓名工作单位与儿童关系监护人身份证号联系电话宅电家庭住址邮编手机通讯地址邮编听力损失及康复情况发现耳聋月龄：_是否有家族耳聋史： 无 有 与儿童关系 _ 平均听力损失：左耳_dB HL右耳 _dB HL助听器配戴：否 是（开始配戴时间：_岁个月）配戴耳：左 右 目前康复状态：机构康复 家庭康复 未接受康复接受救助后家庭中有无专人陪伴康复：无 有与儿童关系 _家庭经济状况家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线家庭经济困难享受医疗保险情况享受城镇居民基本医疗 享受农村合作医疗享受医疗救助 享受其他保险无医疗保险户口类别农业户非农业户监护人申请申请人：年 月 日定点手术医

6、院意见定点手术医院意见审核人：（公章）年 月 日市、县（区）残联意见县（区）残联意见审核人：（公章）年 月 日市残联意见审核人：（公章）年 月 日项目办意见项目办意见审核人：（公章）年 月 日备注：此表一式三份，一份市本级存档，一份上报省聋儿康复中心，一份上报省康复部。贫困孤独症儿童康复救助申请审批表填表人：审核人：填表日期：儿童姓名性 别男 女一寸免冠照片出生日期年 月 日民 族汉族 少数民族儿童身份证号诊断机构诊断结果家长姓名身份证号与儿童关系联系方式宅 电手 机家庭经济状况家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障家庭经济困难 享受医疗保险情况享受城镇职工基本医疗 享受农村合作医疗享受医疗

7、救助 享受其他医疗保险 无医疗保险通讯地址邮政编码申请的定点康复机构名称监护人申请申请人：年 月 日社区（居、村）委会意见审核人：公 章年 月 日项目地区残联审批意见审核人：公 章年 月 日救助操作流程1、受助儿童监护人提出申请（必须有书面申请）；2、县（区）残联核实（必须在“审批表”上签署意见并盖章）；3、市残联审核（必须在“审批表”上签署意见并盖章）；4、定点手术医院检查提出意见（必须要有符合救助条件的明确意见和医生签名，最后将所有资料返回省聋儿康复中心）；5、省聋儿康复中心筛查、评估（对每个申请者都要有筛查意见）；6、省残联项目办审批；7、省残联公示（公示后，由于人为原因不去手术的，监护人或所在市残联必须写出书面证明材料）；8、签署康复安置协议（必须在手术前完成此项工作）；9、定点医院手术（根据省残联公示的名单进行手术）；10、定点康复机构康复训练（根据省残联分配的人员进行康复训练）。需提交证明资料：第一条：听障儿童本人、听障儿童父母、听障儿童兄弟姐妹的户口簿复印件；第二条：父母双方的身份证复印件（二代证正反两面）；第三条：学习情况证明，7-18岁在校就读听障儿童需提交，由所在学校开具，并要附学习成绩单（盖章）。