过度通气综合征之欧阳化创编.docx

1、过度通气综合征之欧阳化创编*论著*时间：2021.02.12创作人：欧阳化高通气综合征的临床诊断与治疗韩江娜朱元珏李舜伟【摘要】目的回答中国是否有高通气综合征患者。方法采用病例分析和文献复习的方法。结果3例在北京协和医院诊治的高通气综合征患者。依靠典型的症状、过度通气激发试验部分或完全复制出主要症状、而又排除其它可能的器质性疾病而确诊。腹式呼吸训练治疗成功地缓解了患者症状，收到很好的疗效。结论高通气综合征在中国也有发病，经初步接触为数不少，亟待我们重视。【关键词】高通气综合征诊断呼吸治疗Occurrence of hyperventilation syndrome in Chinese pat

2、ientsHan Jiangna，Zhu Yuanjue，Li Shunwei. PUMC Hospital, CAMS and PUMC, Beijing 100730【Abstract】ObjectiveTo evidence the occurrence of hyperventilation syndrome in Chinese patients. MethodCase report and literature review. ResultThree cases with manifest hyperventilation syndrome were reported. The d

3、iagnosis was based on the presence of several suggestive complaints occurring in a context of stress, and the reproduction of the most important complaints by the hyperventilation provocation test. Organic diseases as a cause of the symptoms had been excluded. Breathing therapy reducing the tendency

4、 to hyperventilate by acquiring an abdominal breathing pattern, with slowing down of expiration, markedly reduced complaints in the three patients. ConclusionHyperventilation syndrome occurs also in Chinese patients.【Key words】Hyperventilation syndromeDiagnosisBreathing therapy高通气综合征是由于通气过度超过生理代谢所需而

5、引起的一组症候群。其特征是临床症状可以由过度通气激发试验复制出来1。传统的观念认为，焦虑和应激反应等因素诱发了超生理代谢需要的过度通气，而临床症状都可以用过度通气和呼吸性碱中毒来解释。高通气综合征的临床症状累及多器官系统（呼吸、循环、神经、精神和心理方面），表现为呼吸困难、气短、憋气、胸部不适或胸痛、呼吸深或快，心慌或心悸，头昏、视物模糊、手指针刺麻木感、手指上肢强直、口唇周围麻木发紧和晕厥，精神紧张或焦虑，恐惧等。这些所谓的心身症状不伴有相应的器质性病因。症状的发生与自主呼吸调节丧失稳定性有关。当患者的呼吸受到刺激时，呼吸调节功能发生一过性紊乱(脑干以上的高位神经结构如下丘脑对呼吸的调节功能

6、过强)，出现过度通气。症状的出现都可以用过度通气和接踵而来的呼吸性碱中毒来解释。临床上，可以根据症状学特征，经过度通气激发试验阳性，在排除其它器质性疾病的前提下，作出诊断2。临床资料例1女性患者，49岁，发作性晕厥20年。患者曾多次在发作时被送入医院，多次脑电图和脑血流图检查以及神经系统有关检查均不支持有癫痫发作或脑缺血的基础，仔细询问病史，症状的发作呈一过性，先有憋气、深大呼吸和心慌，患者述“心跳加快、要跳出来的感觉”，很快出现头晕、全身麻木、四肢强直、最后晕厥，数分钟至半小时后自然缓解。发作时，失控样，濒死感。缓解期也有呼吸困难和心慌的症状。Nijmegen 问卷累积分为25分。患者性格较

7、开朗，无明显焦虑的表现，但对近期的频繁发作甚为担忧。因有过在商场购物时发病，对大商场有明显的回避行为。过度通气激发试验过程中(3分钟自主过度通气)，患者再次体验到呼吸困难、四肢麻木、全身强直和晕厥。自述与在家发作时的症状类似。袋囊重呼吸数分钟，症状迅速得以控制。患者在过去的发病中从未意识到深大呼吸或过度通气与随后发生的晕厥有什么联系。经过呼吸治疗19次，通过减慢呼吸频率，减少或消除过度通气的倾向性，患者发作停止。例2女性患者，52岁，因阵发性呼吸不均匀伴左侧胸痛、头晕、四肢麻木2年从长沙转来。多次心电图检查发现ST-T改变，被考虑为“冠心病”。由于针对冠心病的治疗不能缓解症状，又发现心得安试验

8、阳性，后被诊为“心脏-受体高敏感综合征”，服用心得安无效。使患者更加焦虑不安，来我院前，近2个月每天都有症状发作，每次发作持续10分钟左右。起病前因工作单位倒闭，无奈下岗，生活负担沉重。Nijmegen问卷累积分为50分。诊查过程中可见患者呼吸节律不均匀，忽快忽慢，频繁深大呼吸。过度通气激发试验部分地复制出患者的主要症状。活动平板运动中及运动后未发现心电图（ECG）异常。血气分析显示轻度呼吸性碱中毒(碱失代偿)pH 7.469，动脉血氧分压(PaO2) 13.1 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)，动脉血二氧化碳分压(PaCO2) 4.3 kPa，BE 1.0 mmol/L）。腹式呼吸训练

9、治疗20次，Nijmegen问卷累积分降低到13分，心电图ST-T改变恢复正常，症状缓解满意。例3女性患者，42岁，因发作性惊恐、濒死感伴胸闷、呼吸困难、头晕、心慌13年，加重2周来我院就诊。13年前的一个晚上，患者在家观看恐怖电视片过程中，突然出现强烈的恐惧感，好象“即将发疯或死去”，伴胸闷、憋气、呼吸困难、头晕、心慌、手脚冰凉、全身发抖，数分钟后自然缓解。此后，常有类似发作，而且什么时间发作、在什么地点多数预料不到。由于症状的发作具有无法预料的特点，患者出现明显的回避行为。例如，在乘坐飞机、火车、汽车时有过发作，则不敢乘坐飞机、火车、汽车。不得已时，几天前就焦虑不安，提前服用镇静药物，乘坐

10、过程中忍受难以克制的焦虑。有一次是在吃饭过程中发作，正吃咸鸭蛋，以后再不敢吃咸鸭蛋。患者曾多处就诊，并被送进急诊科，因客观检查无特殊发现，被诊断为“神经官能症”。检查时发现患者面容惊恐，无论作任何一项检查（包括填写问卷）都需要亲人陪伴。Nijmegen问卷累积分为37分。自主过度通气51秒钟，患者精神极度紧张，出现强烈的恐惧感，过度通气激发试验复制出患者的主要症状。该患者同时满足精神病惊恐障碍和空旷恐怖的诊断标准（DSM-VI）。经过腹式呼吸训练治疗14次，患者症状部分缓解。Nijmegen问卷累积分降低为25分。返回当地后，自己在家继续做腹式呼吸训练，5个月后再次来随诊，Nijmegen问卷

11、累积分为12分，症状缓解满意。讨论与分析高通气综合征的概念包含有三个含意：第一有躯体症状；第二有可以导致过度通气的呼吸调节异常；第三躯体症状与过度通气之间存在因果联系，也就是说，躯体症状是由呼吸调节异常导致的过度通气引起的。过度通气状态(hyperventilation)与高通气综合征是不同义的。很多器质性疾病，例如低氧血症、肺炎、肺间质纤维化、肺栓塞、充血性心力衰竭、代谢性酸中毒、发热等，都可伴随PaCO2的降低，后者不属于高通气综合征的范畴。以往我们把器质性疾病伴随的过度通气状态也归类于高通气综合征，无论从病因学、发病机制，还是从临床表现和治疗的角度考虑，都不够确切。因此，在高通气综合征的

12、诊断过程中，应注意与上述器质性疾病引起的过度通气状态鉴别。欧洲不同国家的统计数据表明，高通气综合征患者大约占门诊就诊总人数的4%113，然而，在国内这类患者常常被误诊，治疗不甚得力。我们通过对典型病例的分析和文献复习，阐明高通气综合征的概念、临床诊断要点和治疗方法。3例女性患者，有许多心身症状，而没有相应的心肺、神经系统或其它器质性疾病，肺功能检查正常（肺容量、通气功能、弥散功能和气道阻力），血气分析正常或呼吸性碱中毒改变，胸部X线检查正常。因怀疑有高通气综合征，被送来进一步诊治。高通气综合征的诊断:主要根据可疑的症状、过度通气激发试验部分或完全复制出主要症状、在排除其它器质性疾病的前提下，做

13、出临床诊断。Nijmegen问卷是目前常用的症状学诊断手段，问卷列举了高通气综合征的十六项常见症状，包括胸痛、精神紧张、视物模糊、头昏、精神混乱或对周围的情况完全不加注意、呼吸深而快、气短、胸部发紧或不适、腹胀、手指麻木或针刺感、呼吸困难、手指或上肢强直、口唇周围发紧、手脚冰冷、心悸或心慌、焦虑不安。根据症状出现的频繁程度计分：0从来没有，1偶而，2有时，3经常，4频繁。16项症状总积分达到或超过23分作为症状学诊断标准4。过度通气激发试验是一个诊断工具。该试验的基本原理是通过自主过度通气，诱发出患者呼吸调节功能的不稳定性，造成一过性紊乱，使之过度通气，以此来复制出症状。过度通气激发试验是在临

14、床肺功能实验室进行，嘱患者以每分60次的频率用力呼吸，3分钟后，嘱患者可以正常呼吸，立即询问患者在深快呼吸过程中的感觉和症状，如果患者的主要症状在过度通气激发试验中部分或全部得以诱发出来，则激发试验阳性，否则阴性。腹式呼吸训练治疗:诊断明确后，对患者进行了治疗。治疗分三个步骤：(1)向患者解释症状与过度通气之间的联系，症状是由过度通气所引起的，以此来说服患者高通气综合征的诊断和该疾病的性质，解除患者精神负担，消除恐惧心理；(2)让患者学习正确的呼吸方法，即腹式呼吸、缓慢呼吸，通过减慢呼吸频率，减少或消除过度通气的倾向性；(3)患者接受20次腹式呼吸训练，每次1小时，23个月为1疗程。例1患者是

15、以头晕为突出表现的高通气综合征。患者先有数年的头晕，病情逐渐进展，出现晕厥。Drachman和Hart5总结了125例头晕患者，其中104例资料完整明确了诊断。头晕症状的四大常见病因是：与前庭有关的旋晕占38，高通气综合征占23，多发性感觉障碍为13，精神异常为9。尽管脑血管病或心血管疾病是我们常常考虑到的病因，只有不到4%的患者被确诊是心血管疾病和不到5%的患者是脑血管意外。头晕本身对过度通气并没有特异性，尽管这例患者的病史中还有其它提示过度通气的线索，这些诊断的线索常因患者意识不到其重要性而没有主动报告给医生，被忽视了。这例患者和其它类似患者一样，长期被误诊。过度通气激发试验过程中的症状发

16、作和随后的袋囊重呼吸似乎“奇迹般”地缓解了症状，使患者自己意识到了症状发生与过度通气之间的关系。一旦症状发作，并不可怕，通过简单的袋囊重呼吸可以缓解，恐惧和焦虑的情绪得到了改善。过度通气激发试验，一旦能成功地复制出患者的症状，也为下一步的呼吸治疗奠定了好基础。例2涉及到胸痛的鉴别诊断，尤其是高通气综合征与心绞痛的鉴别诊断问题。胸痛是高通气综合征的常见症状，可有两种表现形式，一种表现形式是持续性的胸部不适、甚至胸痛，持续数小时或数日，性质为钝痛，与呼吸运动无关。这种形式的胸痛与肋间肌负荷过重，收缩过度有关。另一种常见的形式是心前区疼痛或阵发性胸痛，酷似心绞痛，再加上心电图的ST段压低、T波低平或

17、倒置，冠心病心绞痛是要考虑到并加以鉴别的。值得注意的是，常见的心绞痛诱发因素，例如：增加心肌需氧量的劳力性因素不能肯定地诱发出胸痛，而且患者对冠脉扩张剂的治疗反应差。Beitman6和Tavel7报道，在冠状动脉造影正常的胸痛患者中，40%甚至高达50%的患者是高通气综合征。过度通气呼出大量的CO2，PaCO2降低，低碳酸血症和呼吸性碱中毒几乎是立即发生的。碱血症可引起冠状动脉痉挛，导致冠状动脉血流下降，心肌缺氧，心电图ST-T改变。碱血症使血红蛋白氧解离曲线左移，血红蛋白氧的亲合力大大增加，氧合血红蛋白在组织中难于解离释放而造成组织缺氧，则加重心肌缺氧。由于高通气综合征患者心电图ST-T改变

18、的发生机制与冠心病心绞痛不同，前者与心肌负荷增加（如运动）无关，运动过程中不出现心电图ST-T改变或已有心电图ST-T异常在运动过程中消失7。运动心电图的监测（例如这例患者的活动平板运动试验）有助于二者的鉴别诊断。焦虑障碍一术语来源于美国精神病学学会的精神疾病分类，属精神病的范畴。它是一类以焦虑为突出表现的精神障碍统称，包括惊恐障碍、精神创伤后应激障碍、广泛焦虑障碍、空旷恐怖、社交恐怖和未特别指明的焦虑障碍等。在我国，焦虑障碍虽亦属精神病的范畴，但归类于神经症。有证据表明，高通气综合征与焦虑障碍(特别是其中的惊恐障碍)有着共同的生物学基础。首先，高通气综合征和惊恐障碍都有家族性，患者常常从儿童

19、时期起病，很可能都有遗传因素的影响。其次，从症状学的角度来看，二者的表现极为相似，都是根据可疑的心身症状、在排除其它器质性疾病的前提下，做出临床诊断。由于症状学的相似性，许多学者发现两种疾病的诊断常常重复出现在同一个患者身上，即同一患者既有高通气综合征，又有焦虑障碍8。再次，从呼吸生理的角度出发，尽管呼吸内科医生和精神病学专家提出的学说不同，高通气综合征和焦虑障碍都有呼吸中枢的调节异常，即自主呼吸调节丧失了稳定性8，9。进一步的研究表明惊恐障碍很可能是高通气综合征的急性形式，而其它类型的焦虑障碍则是高通气综合征的慢性形式，高通气综合征的命名可以包含所有类型的焦虑障碍。有趣的是，对例3患者我们只

20、进行了呼吸治疗，针对性地解决过度通气的问题，随着患者症状的减轻，焦虑状态随之改善。患者对治疗的反应为这两种疾病之间的联系提供了又一线索。腹式呼吸训练治疗的概念（或呼吸治疗、呼吸再教育）早在1938年由Soley和Shock10提出，是目前普遍接受有效治疗的措施。该治疗措施在缓解患者症状、减少发作频率和强度方面无疑是有很好疗效的。腹式呼吸训练治疗成功缓解症状的机理在于降低呼吸频率。而仅给予一般性的神经官能症的治疗药物例如谷维素、溴剂、镇静剂常常不能缓解病情。作者单位：100730中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院呼吸科（韩江娜、朱元珏），神经科（李舜伟）参考文献1、Lewis RA, H

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