病历冠心病.docx

1、病历冠心病住 院 病 历之迟辟智美创作科别：内科 住院号:201 姓名：XXXXX 籍贯：XXXXXX性别：男 出身：1963年12月13日 年龄：50岁民族：汉 现住址：杭后婚姻：已 工作单元：无职业：无 入院日期：2013年6月7日上午11时0分病史陈说者：自己 病历完成日期：2013年6月7日可靠水平：可靠 过敏史：无 主诉：反复心悸、胸闷2年，加重一周.现病史: 患者于2年前无明显诱因呈现心悸、胸闷症状，在巴市医院检查确诊为冠心病，确诊以来一直口服消心痛、丹参滴丸等药物治疗，症状好转.近一周生气后复发心悸、胸闷症状，今日为求系统方便治疗，故入我院求治.以“冠心病”收入院.患者此次发病精

2、神、睡眠欠佳，饮食差，二便正常.既往史：既往冠心病史2年，腰椎间盘突出3年.否认有肝炎、结核等沾染病史.无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史. 系统回顾呼吸系统：无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、冷汗史.循环系统：胸闷、气短，偶有心前区疼痛、呼吸困难，无咳嗽、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛.无风湿热等病史.消化系统：食欲差、无反酸，无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，无发热与皮肤巩膜黄染，无体力、体重的改变，无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响.泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史，尿量和夜尿量如常，尿的颜色淡黄色，无

3、尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血.血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋凑趣肿年夜、肝肿年夜、脾肿年夜、骨骼痛史.内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形、性功能改变、第二性征变动及性格改变.神经精神系统：无眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神紊乱史.肌肉骨骼系统：四肢关节无畸形、疼痛、运动障碍，无外伤、骨折、关节脱位

4、、先天畸形史，无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪.个人史:出身原籍，生活条件一般，无疫水疫区涉入史.无烟酒嗜好，否认吸毒史. 婚育史: 已婚，21岁结婚.生育1男2女均体健. 家族史: 否认家族沾染性、遗传倾向性疾病史.体 格 检 查一般情况：，脉搏：88次/分，呼吸：20次/分，血压：140/90mmHg.发育正常，营养欠佳，体型匀称型，神志清楚，自动体位，面色红润，步态平稳，对答切题，体检合作.皮肤：皮肤：无苍白、潮红、发绀、黄染、色素冷静，皮肤湿度如常、弹性可，无皮疹、出血点、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、溃疡、疤痕，毛发分布正常.淋凑趣：全身或局部浅表淋凑趣颌下、耳后、颈部、腋窝、腹股沟及锁

5、骨上未触及肿年夜，及压痛.头部头颅：年夜小、形状正常，无畸形、压痛、肿块、外伤及瘢痕，头发量、色泽、分布如常.眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生，双眼睑未见浮肿、下垂、闭合不全.眼球无突出、凹陷，运动自如，结膜无充血、水肿、苍白、出血点，巩膜瓷白色，角膜透明，两侧瞳孔等年夜等圆，左直径3mm，右直径3mm，对光反射灵敏，调节与辐辏反射灵敏.耳部：耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力双侧正常.鼻部：无鼻翼煽动，畸形、阻塞、分泌物、鼻衄，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，副鼻窦区无压痛.口腔：口唇红润，无疱疹、皲裂、溃疡，有龋齿、义齿、缺牙，无残根，齿龈无肿胀、出血及溢脓，舌质红，未见镜面舌、舆图舌、牛肉

6、舌、黑毛舌、草莓舌，伸舌居中，舌肌无震颤，口腔粘膜无溃疡、充血，咽后壁无淋巴滤泡增生，扁桃体无肿年夜及脓性分泌物，软腭运动对称，悬雍垂居中.颈部：对称，活动自如，颈无抵当，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿年夜、结节、触痛及血管杂音.胸部胸廓：胸廓如常，无肋间隙增宽或变窄.弹性可，无压痛，两侧运动对称，无静脉曲张及压痛，双侧乳头对称.肺脏视诊：呼吸运动两侧对称，节律规则.触诊：两侧呼吸动度相等，语颤对称，无胸膜摩擦感、皮下捻发感.叩诊：两肺呈清音，两侧肺下界在年夜致相同.听诊：正常呼吸音，两肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音.心脏视诊：心尖搏动位置、范围如常，心前区无异常搏动、隆起.

7、触诊：心尖搏动最强位于左锁中线第五肋间隙内0.5 cm处，无抬举性搏动、震颤或心包摩擦感.叩诊：心浊音界正常.锁骨中线距离前正中线8cm.听诊：心率88次/分，心律齐，未闻及杂音，无心音分裂、第三、四心音及杂音，无心包摩擦音.血管桡动脉：脉搏频率88次/分、节律、强度两侧对称，无奇脉、水冲脉、交替脉、脉搏短绌.周围血管征：无毛细血管搏动、枪击音、动脉异常搏动.腹部视诊：腹部平坦，两侧对称，无腹壁静脉显露、怒张、曲张、胃肠型、蠕动波、异常搏动及手术疤痕.触诊：腹柔软，无腹壁水肿、压痛、反跳痛、包快及异常搏动，肝、脾、胆囊未触及肿年夜和疼痛，肝颈静脉回流征阴性，墨菲氏征阴性，肾脏无触痛，各输尿管点

8、无压痛.叩诊：呈鼓音，肝浊音上界位于右锁骨中线第6肋间，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性.听诊：肠鸣音无增减，胃区无振水音，未闻及血管杂音.肛门及外生殖器：无痔疮、肛裂、脱肛、肛瘘，直肠指诊未查，尿道口无溃疡、糜烂 及分泌物.脊柱及四肢脊柱生理弯曲，无压痛、叩击痛，肋脊角无压痛，叩击痛，四肢无畸形，无杵状指（趾）、无水肿、无静脉曲张、未见肌肉萎缩 ，关节无红肿.无畸形及运动障碍.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，未见病变.辅助检查：心电图示：心肌缺血病例摘要：（专科情况）反复心悸、胸闷2年，加重一周诊断： 冠心病诊断依据：反复心悸、胸闷2年，加重一周既往冠心病史2年处置原则： 扩张冠脉，

9、改善心肌供血坚持情绪稳定，支持治疗 完善相关检查 医师： 2013-6-7首 次 病 程 记 录科别：内科 住院号： 入院时间：2013年5月15日11时0分姓名：XXX 性别：X 年龄：65岁主诉：反复心悸、胸闷2年，加重一周. 现病史:患者于2年前无明显诱因呈现心悸、胸闷症状，在巴市医院检查确诊为冠心病，确诊以来一直口服消心痛、丹参滴丸等药物治疗，症状好转.近一周生气后复发心悸、胸闷症状，今日为求系统方便治疗，故入我院求治.以“冠心病”收入院.患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食差，二便正常.既往史：既往冠心病史2年，腰椎间盘突出3年.否认有肝炎、结核等病.无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输

10、血史. P88次/分 R 20次/分 BP 140/90mmHg，发育正常，营养良好，神志清楚，自动体位，查体合作.皮肤湿润，弹性可，无水肿及黄疸，未见皮疹及出血点，毛发分布无异常.浅表淋凑趣未触及肿年夜及压痛.头颅无畸形及肿块.睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等年夜等圆，对光反射存在.耳无畸形，外耳道无分泌物.双侧乳突无压痛，双耳听力正常.鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛.口唇无发绀，齿龈无出血及溢脓.口腔粘膜无出血点及溃疡，咽不充血，扁桃体不年夜.颈软对称，无颈静脉怒张及异常搏动，甲状腺不年夜，气管居中.胸廓两侧对称，无局部突出及凹陷，未见胸壁静脉曲张.两侧呼吸动

11、度相等，肋间隙无增宽或变窄.两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感.两肺正常呼吸音，未闻及干湿性啰音.心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界不年夜，心率88次分，律齐.心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音.腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕、肠型、及局限性隆起.腹壁柔软，无压痛及反跳痛，无振水音.胆囊、肝脏、脾脏及双肾未触及.肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛.肠鸣音正常，未闻及血管杂音，外生殖器及肛门未查.脊柱弯曲度正常，无畸形活动自如.无压痛及叩击痛.四肢发育正常，无肢体活动障碍.诊断： 冠心病诊断依据：反复心悸、胸闷2年，加重一周既往冠心病史2年 3. 心电图示：心肌缺血鉴别诊

12、断：诊断明确无需鉴别.处置原则： 扩张冠脉，改善心肌供血坚持情绪稳定，支持治疗完善相关检查 医师： 2013-5-15病程记录 2013年05月16日8时患者晨起精神可，诉偶感心悸、胸闷症状，肢体力弱，查体无特殊，化验回报示血糖，肝功，正常，血脂偏高，嘱其继续降脂口服治疗，并注意饮食控制，治疗不变，同前，观察病情. 刘春梅2013年05月19日8时 晨起患者生命体征平稳，心悸、胸闷症状改善较好，查体未见明显异常，继续目前扩冠、活血化瘀改善心肌供血治疗，观察病情. 2013年05月22日 刘春梅 起患者生命体征平稳，心悸、胸闷症状改善较好，查体未见明显异常，继续目前扩冠、活血化瘀改善心肌供血治疗

13、，观察病情. 刘春梅2013年05月24日 起患者生命体征平稳，未曾呈现心悸、胸闷症状，查体未见明显异常，现患者病情已明显好转，其家属要求出院，请示上级医师同意出院，于今日给予患者规画出院. 刘春梅 出院小结患者 XXX，女，65岁.主因：“反复心悸、胸闷2年，加重一周” 入院 现病史:患者于2年前无明显诱因呈现心悸、胸闷症状，在巴市医院检查确诊为冠心病，确诊以来一直口服消心痛、丹参滴丸等药物治疗，症状好转.近一周生气后复发心悸、胸闷症状，今日为求系统方便治疗，故入我院求治.以“冠心病”收入院.经扩张冠脉，改善心肌供血，完善相关检查，对症治疗 9天后，患者症状改善较好，主动要求出院，予以批准.

14、住院日期2013-05-15- -2013-05-24出院诊断：冠心病出院医嘱：继续口服药物治疗，随诊. 医师： 2013-5-24入 院 病 人 病 情 交 待 住院号： 科别内科姓名XXX性别女年龄XX岁入院时间1359 11AM床号简要病情介绍（包括症状、体征、医技检查）： 主因“反复心悸、胸闷2年，加重一周”入院，查体：血压：140/90mmHg.既往冠心病史2年，心电图示：心肌缺血. 入院诊断：冠心病诊疗计划： 扩张冠脉，改善心肌供血坚持情绪稳定，支持治疗完善相关检查病程中可能发生的问题及处置法子：1、病情加重如脑梗、脑出血、心绞痛、心梗、心衰等.2、药物过敏、输液反应致休克.3、如

15、有上述情况发生我院会积极抢救，请上级医师会诊，或转上级医院就治.患者或家属签字 对以上事项，XXX医生已交待清楚，对可能呈现的意外情况或并发症，我们暗示理解并同意配合诊疗，与患者关系为. 家属签字：责任医生：XXX 2013 年 5月15日 第 1次出院总结姓名：XXX 性别 女 年龄 65岁 科别 内科 病室 入院日期：2013年 5月15日 出院日期2013 年 5月 24日 共住院 9日 入院病情摘要及入院诊断：主因“反复心悸、胸闷2年，加重一周”入院.现病史:患者2年前无明显诱因呈现心悸、胸闷症状，那时在巴市医院检查确诊为冠心病，口服消心痛、丹参滴丸等药物治疗，好转.近一周生气后呈现，

16、心悸、胸闷症状加重，今日为求系统方便治疗，故入我院求治.以“冠心病”收入院.查体：血压：140/90mmHg.既往冠心病史2年.病程与诊疗结果：（包括症状体征及各种主要检查静态变动第） 经积极扩张冠脉，改善心肌供血等药物治疗 9天，患者症状改善较好，无明显症状和阳性体征，主动要求出院，予以批准.出院诊断：冠心病 并发症、后遗症：无手术名称、手术日期效果：药物过敏：无 注明药物： 出院时情况： 全愈 、好转、基本缓解如故、恶化、死亡、未治、转院、自动出院出院医嘱：（包括劳动鉴定）继续口服药物治疗，按期复查.门诊随访要求：不适随诊特殊检查编号： X线号 病理号 心电图号超声波号 内窥镜号 其他功能科号附注如系死亡病例，在病程与诊疗结果栏内注明抢救情况，死亡日期及死因. 主治医师 XXX 住院医师 XXX