临床检验技师临床血液学检验讲义第七章贫血及其细胞学检验.docx

1、临床检验技师临床血液学检验讲义第七章贫血及其细胞学检验第七章 贫血及其细胞学检验第七章 贫血及其细胞学检验一、贫血概论二、铁代谢障碍性贫血三、 DNA合成障碍性贫血四、造血功能障碍性贫血五、溶血性贫血概述六、溶血性贫血检验的基本方法及应用一、贫血概述1. 贫血的定义和分类（ 1）贫血的定义贫血由多种原因引起外周血单位容积内血红蛋白（ Hb）浓度、红细胞计数（ RBC）及血细胞比容（ Hct ）低于本地区、相同年龄和性别的人群的参考值下限的一种症状。 贫血可原发于造血器官疾病，也可能是某些系统疾病的表现。（ 2）贫血的分类1）形态学分类：根据平均红细胞容积（ MCV）、平均红细胞血红蛋白（ MC

2、H）和平均红细胞血红蛋白浓度（ MCHC）分类，见表 1；根据 MCV和红细胞体积分布宽度（ RDW）分类，见表 2。表 1 贫血的 MCV、 MCH和 MCHC分类贫血类型MCV（ fl） MCH（ pg）MCHC（ g/L ）病因举例正常细胞性贫血80 10027 34320 360失血、急性溶血、再障、白血病小细胞低色素性贫血 8027320缺铁性贫血、慢性失血单纯小细胞性贫血8027320 360感染、中毒、尿毒症大细胞性贫血10034320 360维生素 B12、叶酸缺乏表 2 贫血的 MCV和 RDW分类（ Bessman分类）RDW（参考值红细胞 MCV（ fl ）11.5% 1

3、4.5%）100） 正常（ 80 100） 降低、小细胞（80）增加、大细胞（巨幼细胞贫血早期缺铁缺铁性贫血增加铁粒幼细胞贫血免疫性溶血红细胞碎片骨髓增生异常综合征骨髓病性贫血化疗后混合型贫血骨髓增生异常综合征急性失血骨髓增生低下正常再障酶缺陷地中海贫血肝脏病急性溶血2）病因学分类： 红细胞生成减少：如骨髓造血功能障碍再障；造血原料缺乏或失利用：如缺铁性贫血、巨幼细胞贫血、铁粒幼细胞贫血；红细胞破坏过多：如溶血性贫血；红细胞丢失过多：如急、慢性第 1 页 共 52 页失血。 见表 3。表 3 根据贫血的病因及发病机制对贫血的分类贫血病因及发病机制 常见疾病红细胞生成减少骨髓造血功能障碍干细胞增

4、殖分化障碍再生障碍性贫血 ，纯红再障，骨髓增生异常综合征等骨髓被异常组织侵害骨髓病性贫血（白血病、骨髓瘤、癌转移、骨髓纤维化）骨髓造血功能低下 继发性贫血（肾病、肝病、感染性疾病、内分泌疾病等）造血物质缺乏或利用障碍铁缺乏和铁利用障碍 缺铁性贫血，铁粒幼细胞性贫血等维生素 B12 或叶酸缺乏 巨幼细胞性贫血等红细胞破坏过多红细胞内在缺陷红细胞膜异常 遗传性球形、椭圆形、口形红细胞增多症，阵发性睡眠性血红蛋白尿症红细胞酶异常 葡萄糖 6磷酸脱氢酶缺乏症，丙酮酸激酶缺乏症等血红蛋白异常 珠蛋白生成障碍性贫血，异常血红蛋白病，不稳定血红蛋白病红细胞外在异常免疫溶血因素 自身免疫性，药物诱发，新生儿同

5、种免疫性，血型不合输血等理化感染等因素 微血管病性溶血性贫血，化学、物理、生物因素致溶血其他 脾功能亢进失血 急性失血性贫血，慢性失血性贫血2. 贫血的实验诊断方法与步骤（ 1）确定有无贫血：根据 RBC、 Hb和 Hct 确定，以 Hb和 Hct 为最常用的指标。1）成人诊断标准：见表 4。表 4 成人贫血的诊断标准第 2 页 共 52 页男女血红蛋白（ g/L ）120 110（孕妇 100）血细胞比容（ Hct ）0.40 0.35红细胞计（ 1012/L ）4.0 3.52）小儿诊断标准：根据世界卫生组织资料和 1986 年联合国儿童基金会的建议为：出生 10 天内新生儿Hb 小于 1

6、45g/L ；1 个月以上 Hb 小于 90g/L ；4 个月以上 Hb 小于 100g/L ；6 个月 6 岁者 Hb 小于 110g/L ；614 岁者 Hb 小于 120g/L 。（ 2）确定贫血的严重程度：根据 Hb 浓度，成人贫血程度划为 4 级。轻度： Hb 参考值下限至 91g/L ，症状轻微；中度： Hb90 60g/L ，体力劳动时心慌气短；重度： Hb60 31g/L ，休息时感心慌气短；极重度：Hb 30g/L ，常合并贫血性心脏病。小儿贫血程度的划分为 6 个月以上小儿同成人标准，新生儿和 6 个月以内小儿不照此标准。（ 3）确定贫血的类型：进行血液学的一般检查，根据检

7、查结果，分析确定贫血的类型。（ 4）查明贫血的病因或原发病：需要进行详细的患者病史调查和体格检查，以及贫血的病因检查。1）详细了解患者的病史：包括饮食习惯史，药物史及有无接触有毒有害物质，有无出血史（女患者要询问其月经史及有无月经过多），有无其他慢性疾病，家庭成员贫血史，输血史，地区流行性疾病等。2）详细的体格检查：注意有无肝、脾、淋巴结肿大，注意皮肤、黏膜是否苍白，有无紫癜、黄疸等。贫血的病因检查，包括有溶血性贫血的实验室检查、有关临床基础检验、生化检验、微生物及免疫学检验、寄生虫学检验、组织病理学检查、核素检验等实验室检查和其他相关检查，如内镜检查，B 超、 X 线检查， CT、核磁共振检

8、查等。二、铁代谢障碍性贫血1.铁的代谢2.铁代谢检测指标3.缺铁性贫血的病因、临床特征和分期4.缺铁性贫血的实验检查及鉴别诊断*5.铁粒幼细胞性贫血的实验检查及鉴别诊断1. 铁的代谢（ 1）铁的来源与吸收：每天的膳食，只有约 10%的铁（即 1mg）被吸收。铁主要是在消化道的十二指肠和空肠上段肠黏膜吸收。（ 2）铁的转运及利用：进入血浆中的 Fe2+，经铜蓝蛋白氧化作用变为 Fe3+，与运铁蛋白结合运行至身体各组织中。（ 3）铁的贮存及排泄： 铁以铁蛋白及含铁血黄素的形式贮存。 孕妇和儿童的排泄量高出成人数倍。第 3 页 共 52 页铁的代谢过程2. 铁代谢检测指标（ 1）血清铁测定1）原理：

9、血清铁以 Fe3+形式与转铁蛋白 （ Tf ）结合成复合物， 降低介质 pH 及加入还原剂 （如抗坏血酸、羟胺盐酸盐等） 能将 Fe3+还原为 Fe2+，则转铁蛋白对铁离子的亲和力降低而解离， 解离出的 Fe2+与显色剂（如菲咯嗪和 2， 2 - 联吡啶等）反应，生成有色络合物，同时作标准对照，计算出血清铁的含量。参考值：成年男性 11.6 31.3 mol/L ，女性 9.0 30.4 mol/L 。2）临床意义： 血清铁降低见于缺铁性贫血、 失血、营养缺乏、感染和慢性病。增高见于肝脏疾病、造血不良、无效性增生、慢性溶血、反复输血和铁负荷过重。（ 2）血清铁蛋白测定：1）原理：常采用固相放射

10、免疫法，将血清铁蛋白（待测抗原）和 125I 标记的铁蛋白（标记抗原）与一定量的抗铁蛋白抗体（兔抗人铁蛋白）混合温育，使待测抗原与标记抗原共同竞争结合抗体，为了除去过量未结合的同位素标记抗原，采用第二抗体（羊抗兔 IgG 抗体）和聚乙二醇（ PEG）分离沉淀抗原抗体复合物，并测定其放射性，对照所得竞争抑制曲线，即可查出待检血清铁蛋白的含量。参考值： 成人男性 15 200 g/L ，女性 12 150 g/L ，小儿低于成人；青春期至中年， 男性高于女性。2）临床意义： 降低见于缺铁性贫血早期、 失血、营养缺乏和慢性贫血等。增高见于肝脏疾病、血色病、急性感染和恶性肿瘤。（ 3）血清总铁结合力测

11、定1）原理：血清总铁结合力（ TIBC）通常情况下， 仅有 1/3 的运铁蛋白与铁结合。 在血清中加入已知过量的铁标准液，使血清中全部的 Tf 与铁结合达到饱和状态，再用吸附剂（轻质碳酸镁）除去多余的铁。再按上法测定血清铁含量，其结果为总铁结合力，如再减去先测的血清铁，则为未饱和铁结合力（ UIBC）。参考值： TIBC：男性 50 77 mol/L ，女性 54 77mol/L ； UIBC： 25.1 51.9 mol/L 。2）临床意义： 增高见于缺铁性贫血、 红细胞增多症。降低或正常见于肝脏疾病、恶性肿瘤、感染性贫血、血色病和溶血性贫血，显著降低者见于肾病综合征。第 4 页 共 52

12、页（ 4）转铁蛋白饱和度测定转铁蛋白饱和度（ TS）（ %）血清铁 / 总铁结合力 100% 1）参考值： 20% 50%（均值男性 34%，女性 33%）。2）临床意义： 降低见于缺铁性贫血（ TS小于 15%）、 炎症等；增高见于铁利用障碍，如铁粒幼细胞贫血、再障；铁负荷过重，如血色病早期，贮存铁增加不显著，但血清铁已增加， TS 70%，这是诊断的可靠指标。（ 5）转铁蛋白测定1）原理：免疫散射比浊法：利用抗人转铁蛋白血清与待检测的转铁蛋白结合形成抗原抗体复合物，其光吸收和散射浊度增加，与标准曲线比较，可计算出转铁蛋白含量。目前还有放射免疫法和电泳免疫扩散法。参考值（免疫比浊法）： 28

13、.6 51.9 mol/L （ 220 400mg/dl ）。2）临床意义： 增高见于缺铁性贫血、 妊娠；降低见于肾病综合征、肝硬化、恶性肿瘤、炎症。3. 缺铁性贫血的病因、临床特征和分期（ 1）病因：见表 5表 5 缺铁的原因铁摄入不足膳食中铁不足 营养不良，偏食需要量增加 生长较快婴幼儿，青春期妇女，妇女妊娠期、哺乳期吸收障碍 胃炎及胃酸缺乏，胃大部切除，慢性腹泻，化学药物影响铁丢失过多月经过多，妊娠失血泌尿系失血 血尿，血红蛋白尿特发性肺含铁血黄素沉着症各种出血性疾病的出血（ 2）临床特征：贫血 缺铁的特殊表现 基础疾病的临床表现。缺铁的特殊表现： 各种含铁酶活性下降而引起的 上皮组织的

14、变化， 如口角炎、舌炎、舌乳头萎缩、吞咽困难；皮肤干燥，毛发无光泽易断；指甲无光泽脆薄而平坦， 甚至凹陷形成反甲。萎缩性胃炎和月经过多是缺铁性贫血的结果，亦是缺铁性贫血的原因。少数儿童患者可有精神行为方第 5 页 共 52 页面的异常，如 异食癖、 易激动、注意力不集中等。约 10%的缺铁性贫血患者有轻度脾肿大。（ 3）缺铁性贫血的分期 临床缺铁分为三个阶段：储铁缺乏期：贮存铁下降， 早期出现血清铁蛋白下降；缺铁性红细胞生成期：贮存铁更进一步减少，铁蛋白减少， 血清铁和转铁蛋白饱和度下降，总铁结合力增高和游离原卟啉升高， 出现一般症状；缺铁性贫血期：除上述特点外，尚有明显红细胞和血红蛋白减少，

15、并出现多个系统症状。4. 缺铁性贫血的实验检查及鉴别诊断（ 1）血象：血红蛋白、红细胞均减少， 以血红蛋白减少更为明显。 白细胞计数及分类一般正常。血小板计数一般正常。轻度贫血时红细胞形态无明显异常， 中度以上贫血时红细胞体积减小，中心淡染区扩大，严重时红细胞可呈环状， 并有嗜多色性红细胞及点彩红细胞增多。网织红细胞轻度增多或正常。缺铁性贫血血象：左为正常对照，右为缺铁性贫血。可见红细胞体积减小，中心淡染区扩大。（ 2）骨髓象：增生明显活跃。粒红比值降低。 红细胞系明显增生，以中、晚幼红细胞为主。幼红细胞体积小，边缘不规整，胞核小而致密，胞浆量少，因血红蛋白合成不足而着色偏碱。 成熟红细胞体积

16、小，中心淡染区扩大，严重时可呈环状红细胞。易见嗜多色性红细胞。粒细胞系相对减少，但各阶段比例及细胞形态大致正常。巨核细胞系正常。第 6 页 共 52 页缺铁性贫血骨髓象：左为正常对照；右为缺铁性贫血。 病变的幼红细胞体积小，胞浆量少、边缘不规整，胞核小而致密，呈“核老浆幼”现象。（ 3）铁染色与铁代谢的检查特点： 骨髓铁染色显示铁消失，铁粒幼细胞 15%。血清铁蛋白（ SF） 14g/L ，转铁蛋白饱和度 15%，血清铁 8.95 mol/L ，总铁结合力 64.44 mol/L ，红细胞游离原卟啉 0.9 mol/L （全血）。铁树开花节节高第 7 页 共 52 页缺铁性贫血骨髓铁染色。左为

17、正常对照；右为缺铁性贫血。未见蓝色铁颗粒沉积在缺铁性贫血骨髓小粒处，故细胞外铁为阴性。缺铁性贫血骨髓铁染色。左为正常对照，可见细胞内铁；右为缺铁性贫血，未见细胞内铁。1. 小细胞低色素贫血；（ MCV、MCH、 MCHC降低， RDW增高；红细胞体积减小，中心淡染区扩大； Ret 轻度增多或正常）2. 骨髓幼红细胞“核老浆幼”；3. 骨髓外铁阴性，细胞内铁减少；血清铁、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度降低，总铁结合力增高、红细胞游离原卟啉增高。5. 铁粒幼细胞贫血的实验检查及鉴别诊断（ 1）血象：贫血可轻可重，为正细胞低色素性贫血，血片上细胞大小正常或偏大，部分为低色素性，第 8 页 共 52 页部

18、分为正色素性， 即呈两种红细胞并存的“双形性”，这是本病的特征之一。亦可出现红细胞大小不均、异形、碎片、靶形红细胞或有核红细胞等。点彩红细胞可增多（特别是继发于铅中毒者）。网织红细胞正常或轻度增高。白细胞和血小板正常或减低。获得性原发性者可出现中性粒细胞颗粒减少、 Pelger 样核异常和少量幼稚粒细胞。（ 2）骨髓象：红细胞系明显增生，以中、晚幼红，特别是中幼红细胞为主，有的细胞呈巨幼样改变、双核或核固缩，胞浆常缺少血红蛋白或有空泡。粒细胞系相对减少，有的患者幼稚细胞偏高。巨核细胞系一般正常。（ 3）铁染色与铁代谢的检查特点 铁染色显示细胞外铁增多，铁粒幼细胞百分数增加、铁颗粒增多变粗；如幼

19、红细胞铁颗粒在 5 个以上（正常少于 4 个），围绕并靠近核排列半环 （绕核 1/3 以上，如衣领状） ，称此为环形铁粒幼细胞。 此种细胞常占幼红细胞 15%以上， 为本病特征和重要诊断依据。 在成熟红细胞中也常见铁粒（铁粒红细胞）。第 9 页 共 52 页环形铁粒幼红细胞：左为示意图，右为铁粒幼细胞贫血骨髓铁染色图。（ 4）鉴别诊断：小细胞低色素贫血缺铁性贫血？血红蛋白结构珠蛋白生成障碍性贫血铁粒幼细胞贫血第 10 页 共 52 页慢性系统性疾病贫血表 6 小细胞低色素贫血的鉴别诊断骨髓铁血清铁蛋总铁结合转铁蛋白饱和血液学检查外铁内铁铁白力度缺铁性贫血珠蛋白生成障碍N/ 靶形红细胞性贫血慢性

20、系统性疾病N/ N/ N/ 贫血铁粒幼细胞贫血N/ 环形铁粒幼红细胞经典例题血清铁增高见于A. 失血B. 营养缺乏C. 慢性病D. 缺铁性贫血E. 反复输血正确答案 E答案解析血清铁增高见于肝脏疾病、造血不良、无效性增生、慢性溶血、反复输血和铁负荷过重。环形铁粒幼细胞指铁颗粒几个以上A.2 个B.5 个C.7 个D.8 个E.10 个第 11 页 共 52 页正确答案 B答案解析幼红细胞铁颗粒在 5 个以上（正常少于 4 个），围绕并靠近核排列成环状或半环（绕核 1/3 以上，如衣领状），称此为环形铁粒幼细胞。缺铁性贫血发展过程中较早出现的是A. 仅有贮存铁减少B. 血红蛋白减少C. 血清铁减

21、少D. 红细胞减少E. 血清总铁结合力增高正确答案 A答案解析缺铁性贫血发展过程中较早出现的是储铁缺乏期，贮存铁下降，早期出现血清铁蛋白下降。下列选项中不符合缺铁性贫血的是A. 血清转铁蛋白饱和度 15%B. 铁蛋白 14g/LC. 血清铁减低D. 血清总铁结合力减低E. 红细胞苍白区扩大正确答案 D答案解析缺铁性贫血的总铁结合力增高。缺铁性贫血患者的实验室检查是A. 血清铁降低，总铁结合力降低B. 血清铁降低，总铁结合力正常C. 血清铁正常，总铁结合力降低D. 血清铁降低，总铁结合力增高E. 血清铁和总铁结合力增高正确答案 D答案解析缺铁性贫血患者血清铁降低，血清总铁结合力增高。三、 DNA

22、合成障碍性贫血1. 维生素 B12 和叶酸的代谢第 12 页 共 52 页人类维生素 B12 的主要来源是食物，肝、肾、肉类、蛋类、牛奶及海洋生物中含量丰富。成人每天约需要 2 5 g，而体内贮量约为 4 5mg，可供 3 5 年使用，故一般情况下是不会缺乏的。正常人每天需要叶酸 200 g，孕妇和哺乳者为 300 400 g。人体内叶酸贮存量约 5 20mg，可供人体50 100d 之用，故当停止摄入叶酸几个月后就可发生叶酸缺乏症。2. 巨幼细胞性贫血的病因、临床特征（ 1）病因：见表 7。表 7 巨幼细胞贫血的病因叶酸缺乏摄入不足营养不良（绿叶蔬菜缺乏或过分烹煮），酗酒，婴儿未添加辅食需要

23、量增加妊娠及哺乳，婴幼儿生长及青少年发育期，甲亢，溶血性疾病，恶性肿瘤，脱落性皮肤病（皮肤癌、银屑病）空肠手术，慢性肠炎，热带口炎性腹泻，麦胶肠病及乳糜泻，药物干扰（叶酸拮吸收利用障碍抗剂、抗惊厥药物、抗疟药、抗结核药），先天性酶缺陷（缺乏5， 10- 甲酰基四氢叶酸还原酶等）丢失过多血液透析维生素 B12 缺乏摄入不足 营养不良（素食者、肉类食品缺乏）胃酸缺乏（萎缩性胃炎和胃切除后），内因子缺乏（全胃切除、 存在内因子抗体的恶性贫血 、胃黏膜损伤和萎缩） ，慢性胰腺疾病， 寄生虫竞争 （如绦虫病） ，吸收利用障碍小肠细菌过度生长，回肠疾患（炎症、手术切除、肿瘤、结核，热带口炎性腹泻、麦胶肠病

24、及乳糜泻）先天性钴胺素传递蛋白缺乏药物抑制 DNA合成第 13 页 共 52 页嘌呤合成抑制药 甲氨蝶呤、巯嘌呤、硫鸟嘌呤等嘧啶合成抑制药 甲氨蝶呤、 6- 氮杂尿苷等胸腺嘧啶合成抑甲氨蝶呤、氟尿嘧啶等制药DNA合成抑制药 羟基脲、阿糖胞苷等（ 2）临床特征： 在我国北方地区以缺乏叶酸所致的巨幼贫多见， 而维生素 B12 缺乏所致的巨幼贫在我国少见，由于内因子缺乏的恶性贫血在我国极为罕见（北欧多见）。除贫血的一般临床表现外，还可有：口腔炎、舌炎、 舌乳头萎缩，舌面光滑如镜面（俗称牛肉舌）；食欲减退，恶心、腹胀、腹泻、便秘等消化系统的症状。维生素 B12 缺乏时，使血中丙酰辅酶 A 堆积而生成非

25、生理性单链脂肪酸，影响神经髓鞘磷脂的形成，造成神经的脱髓鞘改变，脊后侧索和周围神经受损，出现神经、精神症状。3. 巨幼细胞性贫血的实验检查及鉴别诊断（ 1）血象与骨髓象特点1）血象 呈大细胞正色素性贫血，红细胞呈卵圆形。白细胞计数正常或偏低，粒细胞出现巨形杆状核和核分叶过多， 5 叶者 5%或 6 叶者 1%。第 14 页 共 52 页巨幼细胞贫血血象：红细胞大小不均，以大细胞为主，椭圆形和异形红细胞增多，可见幼红细胞及 H-J小体。中性粒细胞核分叶过多。2）骨髓象 主要表现 三系细胞巨幼样变 ，尤其是红细胞系列出现早、中、晚巨幼红细胞常 10%，粒细胞和巨核细胞系统亦有巨幼样变。巨幼细胞贫血

26、骨髓象：左为正常对照，右为巨幼细胞贫血。 病变的幼红细胞胞体大，核染色质细致疏松。呈“核幼浆老”现象。第 15 页 共 52 页巨幼细胞贫血骨髓象：左图视野中央为巨中幼红细胞；右图为分叶过多的颗粒型巨核细胞。（ 2）维生素 B12 和叶酸含量变化1）维生素 B12 缺乏症：血清维生素 B12 检测（放免法） 74 103pmol/L ；红细胞叶酸检测（放免法） 227nmol/L 。2）叶酸缺乏症：血清叶酸检测（放免法） 6.91nmol/L （ 3ng/ml ）；红细胞叶酸检测（放免法）227nmol/L （小于 50 100ng/ml ）。（ 3）鉴别诊断：需与下列疾病进行鉴别1）全血细胞

27、减少性疾病：因部分巨幼细胞贫血患者外周血三系减少，所以需与其他全血细胞减少性疾病进行鉴别，骨髓象检查可有明显区别。2）急性红白血病（红血病期）：骨髓中红系极度增生，常大于 50%，并有明显的 病态造血（如类巨幼样变等） ，同时还会有白细胞的异常增生。 细胞化学过碘酸 - 雪夫反应，幼红细胞阳性或强阳性。 叶酸和维生素 B12 治疗无效，随着疾病的进展，转为红白血病期至白血病期。3）骨髓增生异常综合征（ MDS）：部分 MDS病例可有红系细胞的显著增生，多为中晚幼阶段， 有明显的病态造血 （如类巨幼样变等）。粒系细胞和巨核细胞也有病态造血。骨髓铁染色异常（环形铁粒幼细胞常 15%）。过碘酸 -

28、雪夫反应幼红细胞可阳性。叶酸和维生素 B12 治疗不能治愈。另外还可通过染色体检查及骨髓活检鉴别。4）无巨幼细胞改变的大细胞性贫血：如部分甲状腺功能减退、肝脏疾病、酒精中毒、骨髓增殖性疾病及部分 MDS患者等。这些疾病除有自身特点外，大红细胞一般没有巨幼细胞贫血明显，中性粒细胞无分叶过多现象。患儿， 10 个月，母乳喂养，贫血外貌，腹泻 3 个月，红细胞 3.2 1012/L ，血红蛋白 105g/L ，血片中见巨杆状粒细胞和粒细胞分叶过多，属何种贫血A. 巨幼细胞性贫血B. 单纯小细胞性贫血C. 正常细胞性贫血D. 小细胞低色素性贫血E. 恶性贫血正确答案 A答案解析巨幼红细胞性贫血的中性粒细胞胞体较大，分叶过多的中性粒细胞与大红细胞同时存在可作为巨幼细胞贫血的筛选试验。四、造血功能障碍性贫血1. 再生障碍性贫血的概念、病因、发病机制和临床特征第 16 页 共 52 页（ 1）概念：是由多种原因致造血干细胞减少和（或）功能异常，从而引起全血细胞减少的一种获得性疾病。（ 2）病因继发性再