广州市第十二人民医院检验科规章制度广州市第十二人民医院.docx

1、广州市第十二人民医院检验科规章制度广州市第十二人民医院广州市第十二人民医院检验科规章制度（初 稿）检验科的规章制度是指导检验人员做好各项工作的行动准则，使检验科的各项工作有章可循，有条不紊，以利于提高工作效率，保证检验质量。公元二零零四年三月一日35. 值班人员职责3236. 检验科消毒管理制度33检验科技术质量管理制度1. 必须把检验质量放在工作首位，普及提高质量管理和质量控制理论知识，使之成为每个检验人员的自学行动。同时，按照上级卫生行政部门的规定和临床检验中心的要求，依据国际标准化组织（）医学实验室质量管理（17025）的要求，全面加强技术质量管理。2. 建立和健全科、室（组）二级技术质

2、量管理组织，配有兼职人员负责工作。管理内容包括：目标、计划、指标、方法、措施、检查、总结、效果评价及反馈信息，定期向一级报告。3. 各专业实验室要制定质量控制制度，开展室内质量控制，做到日有操作记录，月有小结、分析，年有总结。发现失控要及时纠正，未纠正前停发检验报告，纠正后再重检、报告。4. 加强仪器、试剂的管理，建立大型仪器档案。新引进或维修后仪器经校正合格后，方可用于检测标本。5. 及时掌握业务动态，统一调度人员、设备，建立正常的工作秩序保证检验工作正常运转。6. 建立岗位责任制，明确各类人员职责，严格遵守规章制度，执行各项操作规程，严防差错事故发生。7. 做好新技术的开发和业务技术的保密

3、工作。8. 积极参加室间质量评价活动，努力提高质评水平。9. 制订技术发展计划与工作计划，并组织实施、检查。急诊检验制度与范围急诊检验制度1. 全科人员要十分重视急诊检验，经常检查急诊检验的仪器、试剂，认真做好每件急诊检验。2. 急诊检验单由医生填写。脑脊液及各种穿刺液、胃液由医生采集；血液及分泌物或排泄物由护士或检验人员采集。急诊检验单连同标本应及早送检验科。3. 检验人员接到急诊标本后，应迅速进行检验，准确、及时地报告检验结果。4. 认真做好急诊检验登记、查对工作，虚心听取临床医生、病人的意见，不断改进急诊检验工作，提高急诊检验质量。急诊检验范围1. 急诊病人。2. 门诊重病人。3. 急诊

4、室观察病人病情突然变化者。4. 住院重症病人或病情突变者。急诊检验的基本项目1. 血液常规检验：白细胞计数及分类计数、血红蛋白测定、血小板计数、DIC诊断项目、疟原虫等以及临床特需的检验项目。2. 尿液常规检验：尿蛋白、尿糖、尿隐血、尿胆原试验等以及临床特需的检验项目。3. 大便常规检验：涂片镜检、潜血试验等以及临床特需的检验项目。4. 脑脊液及各种穿刺液检验：理学检验、细胞计数及分类计数、蛋白定性、糖定性或半定量，涂片法作细菌检验等，以及临床特需的 检验项目。5. 生化检验：*钾、*钠、*氯、*钙、糖、肌酐、尿素氮、*淀粉酶、胆碱脂酶测定，脑脊液蛋白、糖、氯化物定量，心肌损害标志物测定，肝功

5、能试验，以及其他临床特需的检验项目。6. 急诊血型鉴定及交叉配血试验。7. 其它项目，根据临床需要，由临床科室与检验科商定。检验仪器管理制度1. 检验仪器实行专人负责，制订操作规程，仪器与仪器资料不分离，妥为保存，以便查询。2. 检验人员必须具有高度责任心，上机前应经操作培训，熟练掌握仪器性能严格遵守仪器的操作规程，正确地进行操作。3. 每天检测前应检查仪器是否完好、功能是否正常。操作中若发现异常或故障，应及时报告设备科检修，不能擅自乱动、乱修。使用后须检查仪器并关复原位。清理好试剂瓶、操作台，写好使用、维修记录。4. 按照仪器使用说明和操作规程做好日常维护工作，努力延长仪器的使用寿命。5.

6、进修、实习人员要在带教老师的指导下使用仪器，不得任意操作。指导老师必须严格带教、监督，避免意外情况发生。6. 做好仪器的安全、清洁工作，严禁在仪器室内吸烟、进食或接待客人。外来参观人员须经科领导同意后才可接待。7. 选购仪器应由医院领导、科主任及专业人员多方考察后，按正常渠道进货，组织验收，培训人员，建立仪器档案，登记入帐。8. 带有微机配置的仪器，不得运行与本机工作无关的软件，不得在电脑上玩游戏。9. 科主任要以常了解、检查仪器情况，发现问题，及时解决。检验试剂管理制度1. 各专业实验室负责人要根据实际需要，从节约的原则出发，有计划地申购试剂。请购所需试剂应经科主任及有关部门审批。2. 确定

7、专人负责试剂管理，协助科主任做好试剂的请购、登记入库、领发、保管、清点盘存、报废等工作，做到帐册、实物相符。即将用完的试剂要有记录，及时申请补购。3. 试剂进货应做到来源渠道正规，货物优质、有效，有批准文号、生产日期及供货单位的营业执照复印件。试剂进货时有验收人签字。发票须经科主任签字后方可报销。4. 各专业实验室负责人要做好试剂的请购、使用、保存、检查工作，防止变质、过期和浪费，如有发现，应及时处理。5. 所有试剂要有瓶签，按不同要求分类保管：需要冷冻、冷藏保管的试剂应保存在低温冰箱或普通冰箱内，并经常检查冰箱温度；剧毒药品由两人负责保存于保险箱内，并有使用记录及双签名；易燃、易爆品要远离水

8、源、火源，存放于安全的沙堆内；强酸、强碱试剂要单独妥善保存。6. 确需自配的试剂要经校正，记录校正结果、时间、配制量及配制人。检验标本管理制度1. 全科人员要十分重视检验标本，正确采集、验收、保存、检测，避免错采、错收、污染、丢失，否则，应追究当事人责任。2. 检验标本的采集必须严格按照检验项目的要求，包括容器、采取时间、标本类型、抗凝剂选择、采集量、送检及保存方式等。3. 接收标本严格实行核对制度，包括姓名、性别、年龄、门诊号/住院号、病床号、标本类型、容器、标识、检验目的等，所送标本必须与检验项目相符。不合要求者退回重送。在核对检验标本的同时，应查对临床医生填写的检验申请单是否正确，完整，

9、规范，如有不符要求者，应予退回，要求在纠正以后，再予接收。4. 向外单位送检或接收外单位送检的标本应专人负责并有专门记录。5. 急诊检验标本要及时采集、核对、检验、报告。6. 检测后的各种标本，应保存一定时间。尤其是脑脊液、心包积液、胸腹水液、胃液等标本，检验后应保存一周，以备查对。差错事故登记报告制度（1） 全体检验人员要以对病人高度负责的精神和严肃的法制观念，严格防止差错事故的发生。各实验室要建立差错事故登记报告制度，一旦发生应及时登记报告，并加强教育，及时处理。（2） 由于责任性不强、不认真执行规章制度，不遵守操作规程或技术因素而引发检验错误，对病人未造成严重后果的，称为差错。差错按程度

10、不同，分为一般差错和严重差错。一般差错（3） 违反操作规程，导致血液等标本管在离心时破损，或工作中不慎打破，损坏标本，影响检验者。（4） 漏做、错做一般标本的检验目的，编错试管号码，标错标本联号、采错病人标本，写错检验结果并已发出报告者。（5） 计算错误，写错报告难以挽回者。（6） 使用未经校正或过期、变质的试剂或不按时绘制工作曲线而影响结果的准确性者。（7） 其他不属于严重差错和事故的差错者。2. 严重差错：（1） 因责任性不强，丢失或损坏重要标本：如脑脊液、心包液、骨髓，以致不能检验者。（2） 重要标本漏查或做错项目，且标本已处理，需再次采取标本检验者。（3） 血型定错，已发出报告，或发错

11、血而未造成病人严重后果者。（2） 无论发生一般差错、严重差错或检验事故均应由实验室及时登记，查明情况，保留标本，主动向科主任报告，不得隐瞒。要迅速采取措施，把损害控制到最小程度。（3） 要经常进行安全医疗教育，避免差错事故的发生。要定期向医院医务科报告差错事故的登记情况。属于严重差错或医疗事故的更应及时报告并按医院有关规定严肃处理。信息反馈制度1. 检验科要定期向临床各科室发送检验信息反馈单，同时，备有反馈登记本。2. 科主任指定专人负责定期收回已由临床医生填写好的信息反馈单，逐项审阅，登记处理。对重要问题的处理要及时与临床科室联系、商议。3. 要耐心听取病人的意见，并做好病人意见的登记、处理

12、。4. 全科人员要重视信息反馈工作，虚心听取临床医生、病人的意见与要求，重要意见及时登记，认真改进。5. 对临床科室因疾病诊治需要的特殊检验要求，应结合实际，尽力配合。6. 建立并不断完善电脑信息网络。教育培训制度1. 全科人员必须认真学习政治时事、业务技术，不断提高思想政治水平和业务技术水平。2. 坚持以结合专业在职学习和自学为主。定期组织业务学习和学术交流。3. 根据工作表现、专业需要和科室条件，选派专业人员参加省内外学习班或学术交流会。必要时，选派专业人员外出进修、学习。回科后有责任向全科传达、交流。4. 对进修、实习生要有进修、实习计划，安排专人带教，定期检查、考核。带教老师要身教重于

13、言教，以身作则，严格要求。进修实习人员要虚心学习，认真工作，不断提高自己的水平。5. 科主任每年制定教学培训计划，定期检查、考核、总结，促进计划落实。检验科档案管理制度1. 档案管理范围：包括科室人员业务技术情况、业务资料（含有检验操作规程、质控资料、检验结果登记等）、仪器及试剂资料、财产情况、教育及科研资料、医疗纠纷资料、管理制度等。2. 档案资料应注意完整、规范、保密、不得用圆珠笔写、不得用热敏打印纸、不得任意抽样或遗失，不得向无关人员泄露。3. 所有档案资料应登记、分类、编号，并由专人保管。4. 归档资料中的质控资料、检验结果登记及操作规程至少应保存五年。销毁前必须经科室领导审批。5.

14、档案资料多时，为便于查阅可建立索引。6. 外来人员须查阅档案资料均应经科主任同意。7. 上述档案亦可存入计算机，并按上述管理办法进行管理。未经允许，不得任意打开。或用加密措施保护档案的安全。预防院内感染制度1. 工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。2. 使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。3. 严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对病人操作前洗手或手消毒。4. 无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。

15、5. 各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水池、消毒或灭菌）。6. 报告单应消毒后发放。7. 检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。8. 保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并将污染情况向上级报告。9. 菌种、毒种按传染病防治法进行管理。10. 实验动物应严格管理，防止逃逸或造成人与实验动物的交叉感染；实验后的动物必须焚化或进行无害化处理。安全制度1. 科主任要定期检查安全制度的执行情况并经常进行安全教育。2. 专人保管和剧毒药品，建立易燃、易爆、剧毒药品的使用登记制度。3. 易燃、易爆药品的贮存，应有专用的危险品库，并符合危险品的管理要求。剧毒药品应有两人保管，存放于保险箱内。4. 普通化学试剂库设在检验科内，有专人负责，并建立试剂使用登记制度。5. 各种电器设备，如电炉、干燥箱、保温箱等仪器，以实验室为单位，由专人保管，并建立仪器卡片。6. 做好电脑网络安全工作，防止病