护理疑难病例讨论.docx

1、护理疑难病例讨论.护理疑难病例讨论时间： 主持人：地点：参加人员：一例糖尿病足、高血压患者的疑难病例讨论护士长：疑难患者的护理是我们护理工作的重点，为进一步提高疑难病人的护理水平，今天我们组织一次疑难病例讨论。希望大家能够积极参与，相互学习，相互交流，从而提高我们对疑难患者的护理水平。下面请责任护士汇报简要病史。周春蓉：患者叶孔会 , 女,82 岁, 因“反复左下肢皮肤破溃 9 月”于 2015 年 03 月 26 日入院。其病史特点如下：1. 老年女性，起病缓，病程长；既往有糖尿病病史 10+年；2. 入院前 9 月，患者行走时被轮椅碰伤左足踝，皮肤破溃，予以碘伏消毒后，未行包扎治疗。患者因

2、左小腿疼痛，皮肤瘙痒不适，搔抓后局部表皮破溃，伤口.逐渐变大。到川北医学院就诊，行局部负压安置及创面积极换药处理，创面无明显好转，小腿前侧创面有逐渐扩大的趋势。入院前 3 月，患者到我院行创面治疗后，创面情况无明显好转，转入上级华西医院继续治疗，经对症治疗后，创口情况无明显好转，患者拒绝截肢术。现为继续行创口治疗回我院，门诊以“左足皮肤溃疡”收入我科。3. 查体：体温： 36.5 ， 脉搏： 70 次/ 分，呼吸： 20次 / 分，血压： 144/70mmHg， 生命体征平稳，心肺腹未见明显异常。左小腿胫前、足背见多处皮肤破溃、坏死，无明显渗液，足趾被黑色痂壳覆盖。4. 辅查： 2015 年

3、2 月 3 日下肢血管彩超示： 1. 双侧股总动脉、股浅动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、右侧足背动脉斑块； 2. 左侧胫前动脉中下段、 腘动脉、胫后动脉血流充盈差； 3. 右侧胫前动脉、胫后动脉、腘动脉血流充盈尚可。诊断及依据 ：1、糖尿病足 2 、左小腿胫前、足踝、足背慢性溃疡； 3 、糖尿病 4 、高血压病依据： 1）老年女性，起病缓，病程长；既往有糖尿病病史 10+年；.2 ）因“反复左下肢皮肤破溃 9 月”入院。3 ）左小腿胫前、足背见多处皮肤破溃、坏死，无明显渗液，足趾被黑色痂壳覆盖。4 ）2015 年 2 月 3 日下肢血管彩超示： 1. 双侧股总动脉、股浅动脉、腘动脉、胫前动脉

4、、胫后动脉、右侧足背动脉斑块； 2. 左侧胫前动脉中下段、 腘动脉、胫后动脉血流充盈差； 3. 右侧胫前动脉、胫后动脉、腘动脉血流充盈尚可。辅查：电解质：钾， 2.85mmol/L ；随机血糖，9.06mmol/L ；凝血试验：纤维蛋白原， 6.03g/L ；血常规：白细胞， 6.21*109/L ，红细胞， 3.90*1012/L ，血红蛋白， 106g/L ，血小板， 265*109/L ，嗜中性粒细胞百分数， 79.9%；肝功、肾功未见明显异常。目前诊断： 1、糖尿病足 2 、左小腿胫前、足踝、足背慢性溃疡； 3 、糖尿病 4 、高血压病。诊疗计划： 1.II 级护理； 2. 糖尿病饮食

5、，控制血糖； 3. 加强补液及营养支持治疗； 4. 加强创口换药治疗。辅查：白细胞，6.21*109/L ，红细胞，3.90*1012/L ，血红蛋白， 106g/L ，血小板， 265*109/L ，嗜中性粒细胞百分数， 79.9%；尿常规：镜下白细胞， 40/HP，.白细胞， 7581.4/ul ，尿蛋白， 2+g/L ，尿隐血， 1+cell/uL ，镜下脓细胞， 10-15/HP；肝功、肾功、输血前免疫全套未见明显异常。 目前诊断： 1、糖尿病足2、左小腿胫前、足踝、足背慢性溃疡； 3 、糖尿病 4 、高血压病 5. 尿路感染？目前治疗： II 级护理；糖尿病饮食，控制血糖；加强补液及

6、营养支持治疗；加强创口换药治疗。2015-03-29 患者仍有左下肢皮肤破溃， 伴瘙痒，无畏寒、发热，无胸闷、心悸，查体 : 血压： 140/100mmHg，心肺腹未见明显异常。左小腿胫前、足背见多处皮肤破溃、坏死，无明显渗液，足趾被黑色痂壳覆盖。患者电解质：钾， 2.85mmol/L ，今日加用氯化钾补充电解质，余继续原方案治疗，密切观察患者病情变化。2015-03-31 患者左下肢皮肤破溃稍好转， 伴瘙痒，患者诉大便未解，无畏寒、发热，无胸闷、心悸，查体 : 血压： 138/80mmHg，心肺腹未见明显异常。左小腿胫前、足背见多处皮肤破溃、坏死，无明显渗液，足趾被黑色痂壳覆盖。今日加用麻仁

7、润肠丸对症治疗，余继续原方案治疗，密切观察患者病情变化。2015-04-02 患者诉左下肢皮肤破溃好转不明显， 仍伴瘙痒，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，查体 : 血压：.112/76mmHg，心肺腹未见明显异常。左小腿胫前、足背见多处皮肤破溃、坏死，无明显渗液，足趾被黑色痂壳覆盖。昨日复查电解质：钾， 2.75mmol/L ，钠， 131.3mmol/L ；今日继续补钾等对症治疗， 密切观察患者病情变化2015-04-06 患者诉左下肢皮肤局部破溃， 伴瘙痒，诉尿频、尿急，夜间加重，查体：生命体征平稳，肺腹未见明显异常。左小腿胫前、足背见多处皮肤破溃、坏死，无明显渗液，足趾被黑色痂壳覆盖。患者入

8、院时辅查：尿常规：镜下白细胞， 40/HP，白细胞，7581.4/ul ，尿蛋白， 2+g/L ，尿隐血， 1+cell/uL ，镜下脓细胞， 10-15/HP；现患者诉尿频，尿急，考虑尿路感染，故今日加用左氧氟沙星抗感染治疗，拟明日复查尿常规，余继续原方案治疗，密切观察患者病情变化。2015-04-18 08:31 患者一般情况可，仍有左下肢麻木，未诉畏寒、发热、恶心、呕吐等不适，查体 : 生命体征平稳，心肺腹未见明显异常。左小腿胫前、足背见多处皮肤破溃、坏死，无明显渗液，足趾被黑色痂壳覆盖。任章霞主治医师查房指示：反复与患者及其家属交代，保守治疗不能治愈，需手术截肢治疗，患.者及其家属表示

9、理解，待商量后决定，今日加强补液治疗，余继续原方案治疗。目前，患者神志清楚， 偶有意识模糊， 一般情况尚可，仍有左下肢麻木，未诉畏寒、发热、恶心、呕吐等不适，查体 : 生命体征平稳， 心肺腹未见明显异常。 左小腿胫前、足背见多处皮肤破溃、坏死，无明显渗液，足趾被黑色痂壳覆盖。患者拒绝手术截肢，经劝解无效。护士长：针对该病人，有哪些护理诊断？1、皮肤受损；与足背溃疡有关。2、营养失调；低于机体需要量3、疼痛；与足背溃疡经久不愈有关4、缺乏社会支持系统5、睡眠形态紊乱6、有跌倒坠床的危险7、有压疮的危险8、有下肢深静脉血栓形成的危险9、有肺部感染的危险10、有大小便失禁的危险11、有尿路感染的危险

10、.护士长：针对该病人，长期卧床，我们应如何预防压疮的发生？： 1、应用气垫床预防。2、勤翻身，至少每 2 小时一次。3、大小便后及时清理，保持局部清洁干燥。4、保持床单元及被服清洁、 平整、干燥和柔软。5、加强营养，给予高蛋白、高维生素，易消化饮食，必要时给予胃肠外营养。护士长：为保证病人营养的摄入，我们应该采取哪些措施？：1、告知病人及家属， 糖尿病饮食的重要性，三餐定时定量进食。2、鼓励和指导病人进食易消化的饮食。3、定时复查电解质， 了解病人机体代谢情况， 及时处理。4、如口服不能满足机体需要，可考虑胃肠外营养。护士长：病人长期受病痛折磨，我们应该采取哪些护理措施？：1、及时巡视，及时观

11、察。2、了解疼痛的性质，持续时间以及病人的主观感受。.3、转移病人注意力， 放松心情，缓解疼痛，譬如听音乐，或者和患者谈一些患者感兴趣的事情。4、遵医嘱合理应用止痛药物，观察疗效及副作用，并认真做好记录。5、做好心理护理，满足病人身心需要，多与患者沟通，让其配合我们的治疗和护理。护士长：该病人年龄大，长期生病，多次住院，多次转院，其子女照顾和护理也不是十分满意，患者渴望子女照顾和陪伴，但是子女很少能够在这里陪伴他，那么我们又该做好怎样的措施呢？： 1、多巡视病房，多关心病人，多与病人沟通，了解病人心理特点及变化。2、多与患者家属沟通，让其子女多陪伴和照顾，让病人找到归属感。3、指导和协助患者家

12、属做好基础护理。4、鼓励其亲人朋友多来院探视，让病人感受到亲情和温暖。护士长：病人长期夜不能寐，睡眠不足，也是导致疾病经久不愈的一个非常重要的原因。我们又该如何做好护理呢？1、营造安静和谐的睡眠环境，帮助病人入睡。.2、疼痛不能入睡时，遵医嘱合理应用止痛药物。观察疗效及副作用，并记录。3、可以放松疗法。听音乐、讲故事等转移注意力，让患者尽快入睡。4、必要时，可以遵医嘱应用催眠药物，但必须观察疗效和副作用。护士长：针对病人有跌倒坠床的危险，我们应如何做好防护措施呢？1、正确、及时评估跌倒坠床。2、告知病人及陪伴，防止跌倒坠床的重要性。3、必须留陪伴一人， 不能有中间空缺期，陪伴交接时必须当面交接

13、。4、加用床档，防止跌倒坠床，并告知患者及陪伴，床档的使用方法。护士长：针对下肢深静脉血栓的危险，我们又该做好怎样的措施？1、指导和督促患者适当床上活动，必要时被动运动。2、鼓励患者下床活动，但必须要在家属的陪伴下进行，循序渐进。3、每日温水泡脚，避免烫伤。.4、可行下肢肌肉按摩和被动运动。护士长：患者长时间卧床，有肺部感染的危险，我们应该采取哪些措施来预防呢？1、鼓励病人多下床活动，指导其正确咳嗽排痰的方法。2、多饮水，可稀释痰液，易于咳出。3、指导家属为其翻身扣背，促进排痰。4、必要时，可遵医嘱行雾化吸入。护士长：病人经常自解小便在尿不湿里面而不自知，有失禁和尿路的危险。我们应采取怎样的措

14、施？1、指导病人小便按时排出， 必要时行保留导尿训练膀胱功能。2、告知病人及家属正常大小便的重要性。3、患者大小便之后， 应立即清洁会阴部和肛周，保持皮肤清洁干燥。4、保持床单元的清洁、 被服的整洁， 随脏随换。5、皮肤皱褶处可涂抹爽身粉， 保持清洁干燥。：大家都提出了很多问题，也针对这些问题，谈了很多解决方法，那么下面我来总结一下：1、做好基础护理， 多与患者沟通， 保证患者身心舒适。.2、及时巡视病房，了解病人身心变化。3、与患者及家属进行有效沟通， 鼓励患者及家属，积极参与我们的治疗护理活动。4、遵医嘱合理用药，并观察效果。5、及时评估跌倒坠床及压疮， 采取有效的防护措施。6、指导病人糖尿病饮食及低脂低盐饮食， 并告知其重要性。7、指导和鼓励病人适当活动， 有利于疾病恢复。本次的疑难病例讨论，内容很丰富，责任护士汇报病史很流畅，各位也提出了很好的护理建议，让我们写的了很多的护理知识，受益匪浅。希望大家能够将今天所学到的知识充分运用到临床护理工作中，理论联系实际，进一步提高疑难危重患者的护理水平和质量。谢谢大家的参与！记录人：周春蓉.