电子病历评级标准.docx

1、电子病历评级标准附件1电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（修订征求意见稿）以电子病历为核心的医院信息化建设是新医改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建 设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应 用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。一、 评价目的（一） 全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所 达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评 估和持续改进体系。（二） 使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实 现的功能。为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指 南，指导医疗机构科学、合理、有序的发展电子病历系统。（三） 引导电子病

2、历系统开发厂商的系统开发朝着功能 实用、信息共享、更趋智能化方向发展，使之成为医院提升 医疗质量与安全的有力工具。二、 评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。三、 评价分级电子病历系统应用水平划分为 9个等级。每一等级的标 准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电 子病历系统的要求。（一） 0级：未形成电子病历系统。1.局部要求：无。医疗过程中的信息由手工处理，未使 用计算机系统。2.整体要求：全院范围内使用计算机系统进行信息处理 的业务少于3个。（二） 1级：独立医疗信息系统建立。1.局部要求：使用计算机系统处理医疗业务数据，所使 用的软件系统可以是通用或

3、专用软件，可以是单机版独立运 行的系统。2.整体要求：住院医嘱、检查、住院药品的信息处理使 用计算机系统，并能够通过移动存储设备、复制文件等方式 将数据导出供后续应用处理。（三） 2级：医疗信息部门内部交换。1.局部要求：在医疗业务部门建立了内部共享的信息处 理系统，业务信息可以通过网络或介质交换在部门内部共享 并进行处理。2.整体要求：（1） 住院、检查、检验、住院药品等至少三个以上部 门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的 信息处理功能，但各部门之间可未形成数据交换系统，或者 部门间数据交换需要手工操作。（2） 部门内有统一的医疗数据字典。（四） 3级：部门间数据交换。1.局部

4、要求：医疗业务部门之间可通过网络传送数据， 并采用任何方式（如界面集成、调用信息系统数据等）获得 部门外数字化数据信息。本部门系统的数据可供其他部门共 享。信息系统具有依据基础字典内容进行核对检查功能。2.整体要求：（1 ）实现医嘱、检查、检验、住院药品、门诊药品、护理至少两类医疗信息跨部门的数据共享。（2）有跨部门统一的医疗数据字典。（五） 4级：全院信息共享，初级医疗决策支持。1.局部要求：通过数据接口方式实现所有系统 （如HIS、LIS等系统）的数据交换。住院系统具备提供至少 1项基于基础字典与系统数据关联的检查功能。2.整体要求：（1） 实现患者就医全流程信息（包括用药、检查、检 验、

5、护理、治疗、手术等处理）的信息在全院范围内安全共 享。（2） 实现药品配伍、相互作用自动审核，合理用药监 测等功能。（六） 5级：统一数据管理，中级医疗决策支持。1.局部要求：各部门能够利用全院统一的集成信息和知识库，提供临床诊疗规范、合理用药、临床路径等统一的知识库，为本部门提供集成展示、决策支持的功能2.整体要求：（1） 全院各系统数据能够按统一的临床数据管理机制 进行信息集成，并提供跨部门集成展示工具。（2） 具有完备的数据采集智能化工具，支持病历、报 告等的结构化、智能化书写。（3） 基于集成的患者信息，利用知识库实现决策支持 服务，并能够为临床科研工作提供数据挖掘功能。（七） 6级：

6、全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策 支持。1.局部要求：各个医疗业务项目均具备过程数据采集、 记录与共享功能。能够展现全流程状态。能够依据知识库对 本环节提供实时数据核查、提示与管控功能。2.整体要求：（1） 在药疗、检查、检验、治疗、手术、输血、护理 等实现全流程数据跟踪与闭环管理。并依据知识库实现全流 程实时数据核查与管控。（2） 形成全院级多维度医疗知识库体系（包括症状、 体征、检查、检验、诊断、治疗、药物合理使用等相关联的 医疗各阶段知识内容），能够提供高级别医疗决策支持。（八） 7级：医疗安全质量管控，区域医疗信息共享。1.局部要求：全面利用医疗信息进行本部门医疗安全与 质量管控。

7、能够共享患者外部医疗机构的医疗信息进行诊疗联动。2.整体要求：（1）医疗质量监控数据全部来自日常医疗信息系统， 重点包括：院感、不良事件、手术等方面质量指标，具有及 时的报警、通知、通报体系，能够提供智能化感知与分析工 具。（2 ）能够将患者病情、检查检验、治疗等信息与外部 医疗机构进行双向交换。患者识别、信息安全等问题在信息 交换中已解决。能够利用院内外医疗信息进行联动诊疗活 动。（3）患者可通过互联网查询自己的检查、检验结果， 获得用药说明信息。（九）8级：健康信息整合，医疗安全质量持续提升。1.局部要求：整合跨机构的医疗、 健康记录、体征检测、 随访信息用于本部门医疗活动。掌握区域内本部

8、门相关的医 疗质量信息，并用于进行本部门医疗安全与质量持续改进。2.整体要求：（1） 全面整合医疗、公共卫生、健康监测等信息，完 成整合型医疗服务。（2） 对比应用区域医疗质量指标，持续监测与管理本医疗机构的医疗安全与质量水平，不断进行改进四、评价方法采用定量评分、整体分级的方法，综合评价医疗机构电 子病历系统局部功能情况与整体应用水平。对电子病历系统应用水平分级主要评价以下四个方面：1.电子病历系统所具备的功能；2.系统有效应用的范围；3.电子病历应用的技术基础环境。4.电子病历系统的数据质量（一）局部应用情况评价。局部功能评价是针对医疗机构中各个环节的医疗业务 信息系统情况进行的评估。1.

9、评价项目：根据电子病历系统功能规范（试行） 沢电子病历应用管理规范（试行） 等规范性文件，确定了医疗工作流程中的10个角色，39个评价项目（附后）。2.局部应用情况评价方法： 就39个评价项目分别对电子病历系统功能、有效应用、数据质量三个方面进行评分，将三个得分相乘，得到此评价项目的综合评分。即： 单个项目综合评分=功能评分x有效应用评分x数据质量评分。 各项目实际评分相加，即为该医疗机构电子病历系统评价总 分。（1）电子病历系统功能评分。对 39个评价项目均按照电子病历应用水平 0-8等级对应的系统局部要求，确定每一 个评价项目对应等级的功能要求与评价内容（评为某一级别 必须达到前几级别相应

10、的要求）。根据各医疗机构电子病历 系统相应评价项目达到的功能状态，确定该评价项目的得 分。（2） 电子病历系统有效应用评分。按照每个评价项目 的具体评价内容，分别计算该项目在医疗机构内的实际应用 比例，所得比值即为得分，精确到小数点后两位。（3） 电子病历系统数据质量评分。按照每个评分项目 中列出的数据质量评价内容，分别评价该项目相关评价数据 的质量指数，所得指数为 0-1之间的数值，精确到小数点后 两位。数据质量评分主要考察数据质量的四个方面：（a） 数据标准化与一致性：考察对应评价项目中关键 数据项内容与字典数据内容的一致性。以数据字典项目为基准内容值，考察实际数据记录中与 基准一致内容所

11、占的比例。 一致性系数二数据记录对应的项目中与字典内容一致的记录数 /数据记录项的总记录数。（b） 数据完整性：考察对应项目中必填项数据的完整 情况，常用项数据的完整情况。必填项是记录电子病历数据 时必须有的内容。常用项是电子病历记录用于临床决策支 持、质量管理应用时所需要的内容。以评价项目列出的具体项目清单为基准，考察项目清单 所列实际数据记录中空项（或内容少于合理字符）项所占的 比例。完整性系数=（1 -项目空值（或内容少于合理字符） 记录数）/项目总记录数。 对于结构化数据，直接用数据项 目的内容进行判断；对于文件数据，可使用文件内容字符数、 特定的结构化标记要求内容进行判断。（c） 数

12、据整合性能：考察对应项目中的关键项数据与相关项目（或系统）对应项目可否对照或关联。按照列出的两个对应考察项目相关的数据记录中匹配 对照项的一致性或可对照性，需要从两个层次评估：是否有 对照项；对照项目数据的一致性。 数据整合性系数=对照项可匹配数/项目总记录数。 空值（或空格值）作为不可匹配 项处理。（d） 数据及时性：考察对应项目中时间相关项完整性、 逻辑合理性。根据列出时间项目清单内容进行判断，主要看时间项是 否有数值，按照内容是否符合时间顺序关系。 数据及时性系数=数据记录内容符合逻辑关系时间项数量 /考察记录时间项目总数量。针对每个项目，需要列出进行考察的时间项目 清单以及这些项目之间

13、的时间顺序、时间间隔等逻辑关系。（二）整体应用水平评价。整体应用水平评价是针对医疗机构电子病历整体应用 情况的评估。整体应用水平主要根据局部功能评价的 39个项目评价结果汇总产生医院的整体电子病历应用水平评价， 具体方法是按照 总分、基本项目完成情况、选择项目完成情 况获得对医疗机构整体的电子病历应用水平评价结果。电子 病历系统的整体应用水平按照 9个等级（0-8级）进行评价， 各个等级与“三、评价分级”中的要求相对应。当医疗机构 的局部评价结果同时满足“电子病历系统整体应用水平分级 评价基本要求”所列表中对应某个级别的总分、基本项目、 选择项目的要求时，才可以评价医疗机构电子病历应用水平 整

14、体达到这个等级，具体定义如下：（1） 电子病历系统评价总分。评价总分即局部评价时各个项目评分的总和，是反映医 疗机构电子病历整体应用情况的量化指标。评价总分不应低 于该级别要求的最低总分标准。例如，医疗机构电子病历系 统要评价为第3级水平，则医疗机构电子病历系统评价总分 不得小于85分。（2） 基本项目完成情况。基本项目是电子病历系统中的关键功能， “电子病历系统应用水平分级评分标准”中列出的各个级别的基本项是医 疗机构整体达到该级别所必须实现的功能，且每个基本项目 的有效应用范围必须达到 80%以上，数据质量指数在 0.5以上。例如，医疗机构电子病历系统达到第 3级，则电子病历系统中列为第3

15、等级的14个基本项目必须达到或超过第 3级的功能，且每个基本项目的评分均必须超过 3 X 0.8 X0.5=1.2 分。（3） 选择项目完成情况。考察选择项的目的是保证医疗机构中局部达标的项目数（基本项+选择项）整体上不低于全部项目的 2/3。选择项目的有效应用范围不应低于 50%数据质量指数在0.5以上。例如，医疗机构电子病历系统达到第 3级，则电子病历系统必须在第3等级25个选择项目中，至少有 12个选择项目达 到或超过3级，且这12个选择项目评分均必须超过 3 X 0.5X 0.5=0.75 分。五、评价标准具体内容附后。本标准所规定的电子病历系统应用水平的分级评价方 法和标准主要评估医

16、疗信息处理相关信息系统的应用水平。 医院信息系统其他方面（如运营信息管理、患者服务信息管 理、教学科研信息管理等）的应用水平评价方法不包含在本 标准中。电子病历系统应用水平分级评价项目项目 序号工作角色评价项目有效应用评价指标数据质量评价指标1一、病房医师病房医嘱处理按出院患者人次比例计 算按医嘱记录数据中符合一致性、 完整性、整合性、及时性要求数 据的比例系数计算2病房检验申请按住院检验项目人次比 例计算按病房检验申请数据中符合一致 性、完整性、整合性、及时性要 求数据的比例系数计算3病房检验报告按住院检验项目人次比 例计算按病房检验报告数据中符合一致 性、完整性、整合性、及时性要 求数据的

17、比例系数计算4病房检查申请按住院检查项目人次比 例计算按病房检查申请数据中符合一致 性、完整性、整合性、及时性的 比例系数计算5病房检查报告按住院检查项目人次比 例计算按病房检查报告数据中符合一致 性、完整性、整合性、及时性要 求数据的比例系数计算6病房病历记录按出院患者人次比例计 算按病房病历记录数据中符合一致 性、完整性、整合性、及时性要 求数据的比例系数计算7二、病房护士患者管理与评估按使用病房比例计算按护理评估记录、患者流转管理 数据一致性、完整性、整合性、 及时性的比例系数计算8医嘱执行按使用病房比例计算按医嘱执行记录数据中符合一致 性、完整性、整合性、及时性要 求数据的比例系数计算

18、9护理记录按出院患者人次比例计 算按危重患者护理记录、医嘱执行 记录数据中符合一致性、完整性、 整合性、及时性要求数据的比例 系数计算10三、门诊医师处方书写按门诊处方数计算按处方记录数据中符合一致性、 完整性、整合性、及时性要求数 据的比例系数计算11门诊检验申请按门诊检验项目人次比 例计算按门诊检验申请数据中符合一致 性、完整性、整合性、及时性要 求数据的比例系数计算12门诊检验报告按门诊检验项目人次比 例计算按门诊检验报告数据中符合一致 性、完整性、整合性、及时性要 求数据的比例系数计算项目 序号工作角色评价项目有效应用评价指标数据质量评价指标13门诊检查申请按门诊检查项目人次比 例计算

19、按门诊检查申请数据中符合一致 性、完整性、整合性、及时性要 求数据的比例系数计算14门诊检查报告按门诊检查项目人次比 例计算按数门诊检查报告数据中符合一 致性、完整性、整合性、及时性 要求数据的比例系数计算15门诊病历记录按门诊人次数计算按门诊病历记录数据中符合一致 性、完整性、整合性、及时性要 求数据的比例系数计算16四、检查科室申请与预约按总检查项目人次比例 计算按检查申请数据中符合一致性、 完整性、整合性、及时性要求数 据的比例系数计算17检查记录按总检查项目人次比例 计算按检查记录数据中符合一致性、 完整性、整合性、及时性要求数 据的比例系数计算18检查报告按总检查项目人次比例 计算按

20、检查报告数据中符合一致性、 完整性、整合性、及时性要求数 据的比例系数计算19检查图像按有图像结果检查项目比 例计算按检查图像数据中符合一致性、 完整性、整合性、及时性要求数 据的比例系数计算20五、检验处理标本处理按总检验项目人次比例 计算按标本记录数据中符合一致性、 完整性、整合性、及时性要求数 据的比例系数计算21检验结果记录按总检验项目人次比例 计算按检验结果记录数据中符合一致 性、完整性、整合性、及时性要 求数据的比例系数计算22报告生成按总检验项目人次比例 计算按检验报告数据中符合一致性、 完整性、整合性、及时性要求数 据的比例系数计算23六、治疗信息处理一般治疗记录按治疗项目人次

21、比例计算按一般治疗记录数据中符合一致 性、完整性、整合性、及时性要 求数据的比例系数计算24手术预约与登记按手术台次比例计算按手术记录数据中符合一致性、 完整性、整合性、及时性要求数 据的比例系数计算25麻醉信息按手术台次比例计算按麻醉记录数据中符合一致性、 完整性、整合性、及时性要求数 据的比例系数计算26监护数据按监护人次比例计算按监护记录数据中符合一致性、 完整性、整合性、及时性要求数 据的比例系数计算项目 序号工作角色评价项目有效应用评价指标数据质量评价指标27七、医疗保障血液准备按输血人次比例计算按血液记录数据中符合一致性、 完整性、整合性、及时性要求数 据的比例系数计算28配血与用

22、血按输血人次比例计算按配血与用血记录数据中符合一 致性、完整性、整合性、及时性 要求数据的比例系数计算29门诊药品调剂按处方数人次比例计算按门诊药品调剂记录数据中符合 一致性、完整性、整合性、及时 性要求数据的比例系数计算30病房药品配置按出院患者人次比例计 算按病房药品配置记录数据中符合 一致性、完整性、整合性、及时 性要求数据的比例系数计算31八、病历管理病历质量控制按出院患者人次比例计 算按病历质控记录数据中符合一致 性、完整性、整合性、及时性要 求数据的比例系数计算32电子病历文档应用实现要求的功能无33九、电子病历基础病历数据存储实现要求的功能无34电子认证与签名实现要求的功能无35

23、基础设施与安全管 控实现要求的功能无36系统灾难恢复体系实现要求的功能无37十、信息利用临床数据整合实现要求的功能按整合的临床医疗数据中符合一 致性、完整性、整合性、及时性 要求数据的比例系数计算38医疗质量控制按电子病历系统中产生 卫统报表、三级医院等 级评审质量指标、专科 质控指标等指定项目的 比例情况计算无39知识获取及管理实现要求的功能无五级：红色字体和紫色字体 *六级：绿色字体和蓝色字体 *电子病历系统整体应用水平分级评价基本要求等级内容基本项目数 （项）选择项目数 （项）最低总评分 （分）0级未形成电子病历系统-1级独立医疗信息系统建立520/32282级医疗信息部门内部交换101

24、5/27553级部门间数据交换1412/25854级全院信息共享，初级医疗决策支持179/221105级统数据管理，中级医疗决策支持206/191406级全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持215/181707级医疗安全质量管控，区域医疗信息共享224/171908级健康信息整合，医疗安全质量持续提升224/17220注：选择项目中“ 20/32 ”表示32个选择项目中需要至少20个项目达标电子病历系统应用水平分级评分标准病房医师1范围：针对病房临床医师所进行的主要医疗活动所使用的信息系统。2、有效应用按照近 3个月出院患者情况计算。项目 序号项目代码工作角色业务项目评价 类别主要评价内容

25、功能 评分数据质量评价内容数据 评分101.01.0病房医师病房医嘱处理（有效应用按 近3个月的出院 患者人次比例 计算）根据“评 分标准表”中各 个级别的要求， 统计出近3个月 达到各个级别 要求病人的人 次数。计算各级 别人次数与全 部出院病人数医师手工下达医嘱0101.01.1基本（1） 在计算机上下达医嘱并记录在本地（2） 通过磁盘、文件等方式与其他计算机交换数据1101.01.2基本医嘱在程序间通过网络传送给病房护士2101.01.3基本（1） 医嘱通过网络同时供护士、药剂等业务使用（2） 能够获得药剂科的药品可供情况（3） 具有全院统一的医嘱项目字典（4） 医嘱下达时能获得药品剂型

26、、剂量，或检查检验项 目中至少1类依据字典规则进行的核查与提示3重点考察医嘱记录关键数据项与字典 的一致性，如项目代码、项目名称与 医嘱项目字典一致的比例等101.01.4基本（1） 医嘱中的药品、检验、检查等信息可传送到对应的 执行科室（2） 医嘱下达时能关联项目获得药物知识，如提供药物 说明查询功能等4重点考察医嘱记录中必填项的完整 性，如患者ID、患者姓名、性别、医 嘱标识号、医嘱分类（如药疗、治疗、 检验、检查、护理等）、项目代码、 项目名称等项目 序号项目代码工作角色业务项目评价 类别主要评价内容功能 评分数据质量评价内容数据 评分101.01.5比例。基本(1)医嘱记录在医院中能统

27、一管理，并统一展现 管理是怎么管理的？索引？集中？统一管理机制是什 么？医生-护士 -药房每一个说明要有一个实证材 料，最好是一套数据来说明判断是否是一个来源？(2)有医生药疗医嘱下达权限控制，支持抗菌药物三级 使用管理(3)可依据诊断判断传染病情况，并通过系统上报医政 管理部门5重点考察医嘱记录中必填项、常用项 的完整性，如医嘱记录(医师代码、 医师名称)、诊断、年龄(或岀生日 期)等具备完善的数据源对照，如医嘱记录 与护理执行记录中的医嘱项目、用法 对照等101.01.6基本(1)对药物治疗医嘱药物的不良反应有上报处理功能(2)开医嘱医师能够接收到自己处方的点评结果(3)下达医嘱时能够参考

28、药品、检查、检验、药物过敏、 诊断、性别等相关内容知识库至少 4项内容进行自动检查 并给岀提示检验与标本是否一致？(限定项目最好) 医生开立医嘱-检验项目-性别匹配-前列腺(男性)-是否性别核 查？药品禁忌两类：诊断病人情况来看提示(要求诊 断年龄，60岁以上慎用、剂量？超过提示？)，还是有没 有都提示，频次多少？ 4个，不具备的提岀哪张需要补充 说明(4)更够实时掌握医嘱执行各环节的状态6重点考察医嘱记录数据整合性、数据 及时性，如、医嘱状态、开立时间、 开始时间、药房发药、护理执行时间、 执行人员等考察开立时间晚于发药时间，护理执 行时间晚于发药时间等项目 序号项目代码工作角色业务项目评价

29、 类别主要评价内容功能 评分数据质量评价内容数据 评分101.01.7基本(1)下达医嘱时，能够根据临床路径(指南)要求，自 动对比执行与变异情况，并有记录和提示功能(2)根据检验结果、用药等情况，对传染病自动预警并 给岀提示，支持对确认的传染病上报医政管理部门(3)下达医嘱时可查询到患者本机构内外的全部医疗记 录(4)自动根据以往医疗机构内外的诊治情况和医嘱，自 动进行医嘱核查并给岀提示(5)依据医嘱、执行情况和知识库，自动判断不良事件 情况并给岀提示(6)支持医师在院外浏览医嘱记录7重点考察临床路径记录(临床路径入 组状态，变异记录)的完整性，如本 医院医嘱项目与外部医嘱项目的对照 完整比例(有对照外部医嘱项目/全部 外部医嘱项目)等101.01.8基本能共享患者医疗及健康信息并能够进行集中展示， 包括机构内外的医疗信息、健康记录、体征检测、随访信息、患 者自采健康记录(如健康记录、可穿戴设备数据)等；8201.02.0病房检验申请医师手工下达检验申请0201.02.1(有效应用按 住院检验项目 人次比例计算) 统计出近3个月 达到各个级别 要求检验项目 的人次数。计算 各级别人次数 与全部检验人 次数比例。