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1、第五单元循环系统疾病用药讲义 第五单元循环系统疾病用药第1节 抗心力衰竭药 主要药物： （1）强心苷类减轻症状和改善心功能。 (2）利尿剂。（3）醛固酮受体阻断剂螺内酯。（4）受体阻断剂（5）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），显著降低死亡率 （6）血管紧张素受体阻断剂（ARB），与ACEI相近用于因严重咳嗽而不能耐受ACEI者1、药理作用与临床评价（一）作用特点机制抑制衰竭心肌细胞膜上Na+,K+-ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+-Ca2+交换，提高细胞内Ca2+水平正性肌力。强心苷正性肌力作用的机制：抑制心肌细胞膜上的强心苷受体Na+-K+-ATP酶活性，导致钠泵失灵；Na+-

2、Ca2+双向交换机制。最终导致心肌细胞内Ca2+增加，心肌的收缩加强。不产生耐受性，是唯一能保持左室射血分数持续增加的药物。可缓解症状、改善临床状态；不足不能减少远期死亡率和改善预后。（1）地高辛（2）甲地高辛：效应较强、排泄速度较快、安全性高。（3）去乙酰毛花苷（西地兰D）：溶解性和稳定性好，为常用的注射液。速效。（4）毛花苷丙（西地兰C）：速效。（5）洋地黄毒苷：长效。经肝脏代谢，受肾功能影响小，可用于肾功能不全者。体内消除缓慢，有蓄积性。（6）毒毛花苷K：速效。以原形经肾脏排出，蓄积性低。临床使用最多地高辛和去乙酰毛花苷。1.地高辛口服唯一被FDA确认能有效治疗慢性心力衰竭的正性肌力药。

3、更适用于心力衰竭伴有快速心室率的心房颤动患者。急性心力衰竭并非地高辛的应用指征；应使用其他治疗措施，而地高辛仅作为长期治疗措施的开始阶段而发挥部分作用。2.注射液毛花苷丙增加急性心力衰竭者心排血量和降低左心室充盈压。适用于并发快速室率诱发的慢性心力衰竭急性失代偿尽快控制心室率。（2）典型不良反应洋地黄类药治疗指数窄，易发生中毒。治疗量约为中毒量的1/2，最小中毒量为最小致死量的1/2即使轻微的血药浓度变化，也会产生很严重的结果。不良反应（中毒症状，极其重要！）：1.胃肠道症状洋地黄中毒的信号，表现为：厌食、恶心、呕吐或腹痛。2.心血管系统（1）心律失常，最多见的是室性早搏、室上性心动过速；（2

4、）加重心力衰竭。3.神经系统意识丧失、眩晕、嗜睡、烦躁不安、神经异常、亢奋。4.感官系统色觉异常（红-绿、蓝-黄辨认异常）。 25【洋地黄类药物不良反应TANG】不良反应洋地黄，胃肠反应心失常。 红绿不分成色盲，神经亢奋睡得香。（3）禁忌证：1.预激综合征伴心房颤动或扑动者。2.伴窦房传导阻滞、度或度房室传导阻滞又无起搏器保护者。3.梗阻性肥厚性心肌病、重度二尖瓣狭窄。4.室速、室颤。5.急性心肌梗死后，特别是有进行性心肌缺血者。简记TANG除了心衰伴有房颤、房扑之外。 (四）药物相互作用跟各种药物合用，几乎都是增加洋地黄类药物的毒性。1.与胺碘酮合用血清地高辛浓度增加70%100%。处理剂量

5、应减半。2.与噻嗪类和袢利尿剂合用可引起低钾血症和低镁血症，增加洋地黄中毒的危险。3.同时口服红霉素、克拉霉素和四环素等，地高辛生物利用度和血药浓度增加。2、用药监护（一）药物的选择和患者用药的依从性（1）严格审核剂量。（2）2周内未用过洋地黄毒苷者，才能按照常规给予。以免重复用药，出现过量和中毒。（3）毒毛花苷K毒性剧烈，过量时可引起严重心律失常；近1周内用过洋地黄制剂者，不宜应用。（2）关注患者中毒的易感因素（1）肾功能损害；肝功能不全者应选用不经肝脏代谢的地高辛；老年患者。（2）电解质紊乱尤其是低钾血症、低镁血症、高钙血症可加大地高辛中毒的危险心律失常。（3）甲状腺功能减退者。（四）辨证

6、对待治疗药物浓度监测（1）不能仅凭药物监测来调整剂量。血清地高辛的浓度为0.51.0ng/ml相对安全。（2）不能单凭药物浓度来判定是否中毒。3、主要药品1.地高辛 【适应证】 急、慢性心力衰竭；控制心房颤动，心房扑动引起的快速心室率，室上性心动过速。 【注意】（1）定期监测血浆浓度、血压、心率及心律，心电图，心功能，电解质尤其血钾、镁及肾功能。 2）不能与含钙注射液合用。 （3）如漏服，尽快服药弥补；如漏服时间超过12h，就不要补服，以免与下次服用时间靠得太近增加中毒危险。2.去乙酰毛花苷【适应证】急性心力衰竭，慢性心力衰竭急性加重，控制心房颤动、心房扑动引起的快心室率。 第二亚类非强心苷类

7、正性肌力药一、药理作用与临床评价（一）作用特点1.受体激动剂（1）多巴胺急性心衰，以及各种原因引起的休克； 26（2）多巴酚丁胺多巴胺无效者。二者半衰期都较短，需要持续静脉滴注，长期使用易发生耐药性。2.磷酸二酯酶（PDE）抑制剂：米力农、氨力农。仅限于短期使用，长期使用可增加死亡率。机制提高心肌细胞内环磷腺苷（cAMP）水平而增强心肌收缩力，并扩张外周血管。（二）典型不良反应1.受体激动剂常见胸痛、呼吸困难、心悸、心律失常、心搏快而有力。长期用于周围血管病患者手足疼痛或发冷，局部组织坏死或坏疽。2.磷酸二酯酶抑制剂米力农较氨力农少见，主要可致：心律失常血小板减少（三）禁忌证1.受体激动剂多巴

8、胺禁用于：（1）快速型心律失常者。（2）环丙烷麻醉者室性心律失常发生的可能性增加。（3）嗜铬细胞瘤患者。多巴酚丁胺禁用于：梗阻性肥厚型心肌病患者。2.磷酸二酯酶抑制剂，禁用于：（1）严重低血压。（2）严重失代偿性循环血容量减少。（3）室上性心动过速和室壁瘤。（4）严重肾功能不全。（5）急性心肌梗死急性期。（6）严重的阻塞性心瓣膜病。（7）梗阻性肥厚型心肌病。（4）药物相互作用磷酸二酯酶抑制剂可加强洋地黄的正性肌力作用，故应用期间不必停用洋地黄。二、用药监护（一）多巴胺（1）应用前须先纠正低血容量； （2）休克纠正后应减慢滴速；突然停药可发生严重低血压，故应逐渐递减。（3）有强烈的血管收缩作用，

9、输液过程中不慎渗出血管，可致组织坏死选用粗大的静脉（如中心静脉）给药；如已发生液体外溢：酚妥拉明。（2）磷酸二酯酶抑制剂（1）在应用氨力农前宜先应用洋地黄制剂控制心室率。（2）米力农在葡萄糖注射液中不稳定，宜使用0.9%氯化钠注射液。【模拟测试练习版】1.地高辛的作用机制系通过抑制下述哪种酶起作用A.磷酸二酯酶B.鸟苷酸环化C.腺苷酸环化 酶D.Na+，K+-ATP酶E.血管紧张素转化酶2.地高辛的不良反应是 A.高尿酸血症 B.房室传导阻滞C.窦性心动过速D.停药反应E.血管神经水肿 3.易产生心脏毒性的抗心力衰竭药A.米力农B.地高辛C.依那普利D.硝酸甘油E.氢氯噻嗪 27 46A.呋塞

10、米 B.地高辛C.依那普利 D.米力农E.多巴酚丁胺4.激动心肌及受体的抗心力衰竭药是5.治疗心房颤动的抗心力衰竭药是6.抑制心肌及血管重构的抗心力衰竭药是X型题7.下述哪些药物在加强心肌收缩力的同时，减慢房室传导A.毛花苷C B.洋地黄毒苷C.地高辛D.肾上腺素E.异丙肾上腺素8.具有减慢心率和加强心肌收缩性的药物有A.洋地黄毒苷 B.奎尼丁C.毒毛花苷K D.维拉帕米 E.普鲁卡因胺【模拟测试解析版】1.地高辛的作用机制系通过抑制下述哪种酶起作用 A.磷酸二酯酶B.鸟苷酸环化酶C.腺苷酸环化酶 D.Na+，K+-ATP酶E.血管紧张素转化酶2.地高辛的不良反应是A.高尿酸血症 B.房室传导

11、阻滞C.窦性心动过速D.停药反应E.血管神经水肿3.易产生心脏毒性的抗心力衰竭药A.米力农B.地高辛C.依那普利D.硝酸甘油E.氢氯噻嗪46A.呋塞米 B.地高辛C.依那普利 D.米力农E.多巴酚丁胺4.激动心肌及受体的抗心力衰竭药是 5.治疗心房颤动的抗心力衰竭药是6. 抑制心肌及血管重构的抗心力衰竭药是X型题7.下述哪些药物在加强心肌收缩力的同时，减慢房室传导A.毛花苷C B.洋地黄毒苷C.地高辛D.肾上腺素E.异丙肾上腺素8.具有减慢心率和加强心肌收缩性的药物有A.洋地黄毒苷 B.奎尼丁C.毒毛花苷K D.维拉帕米E.普鲁卡因胺第03讲抗心律失常药（一）I. 缓慢型阿托品、异丙肾上腺素（

12、记忆TANG阿丙）。II.快速型（最常见）抗心律失常药通过影响心肌细胞Na+，K+，Ca2+的转运，纠正心肌电生理紊乱而发挥作用。分类及代表药重要考点TANG【总结TANG】 【口诀TANG】 分类 钠通道阻滞剂 A类 奎尼丁、普鲁卡因胺 普通卡车装水泥 B类 利多卡因、苯妥英钠、美西律 一本万利，多美啊！ C类 普罗帕酮、氟卡尼 普通罗汉都怕佛 类 普萘洛尔、艾司洛尔（受体阻断剂） 类 胺碘酮、溴苄胺、索他洛尔（延长动作电位时程药） 类 维拉帕米、地尔硫（艹卓）（钙通道阻滞剂） 类 腺苷、天冬酸钾镁和地高辛 1、药理作用与临床评价（一）作用特点1.钠通道阻滞剂（1）a类：奎尼丁、普鲁卡因胺广

13、谱。主要用于心房颤动与心房扑动的复律、复律后窦律的维持和危及生命的室性心律失常。不良反应奎尼丁晕厥、诱发扭转型室速，因此治疗宜在医院内进行。【补充】奎尼丁金鸡纳树皮中提取。（2）b类：利多卡因仅用于室性心律失常。美西律仅用于慢性室性心律失常（急性利多卡因）。宜与食物同服，可减少消化道反应。（3）c类普罗帕酮适用于室上性和室性心律失常。2.受体阻断剂唯一能降低心脏性猝死而降低总死亡率。（1）主要用于室上性和室性心律失常。 窦性心动过速：尤其伴焦虑者，心肌梗死后、心功能不全、甲亢和受体功能亢进状态者。 交感神经兴奋相关的室性心律失常包括运动诱发、心肌梗死、围术期和心力衰竭相关的心律失常。 室上性快

14、速性心律失常。 心房扑动和心房颤动：房扑不能转复心房扑动，但能有效减慢心室率。房颤转复为窦性心律。 起搏器或植入型心律转复除颤器置入后。分为：非选择性受体阻断剂普萘洛尔：阻断1和2受体。 选择性1受体阻断剂比索洛尔、美托洛尔和阿替洛尔适于肺部疾病或外周循环受损的患者（阿替、比索参加选美TANG）。 有周围血管舒张功能的受体阻断剂，兼有阻断1受体，产生周围血管舒张作用卡维地洛（慢性心衰一线药）、拉贝洛尔； 激动3受体周围血管舒张奈必洛尔。（2）改善心脏功能和增加左心室射血分数（LVEF）；适用于所有慢性收缩性心力衰竭。（3）抗高血压。3.延长动作电位时程药（III类） 通过阻断钾通道而延长心脏动

15、作电位时程，从而增加心肌组织的不应期，用于治疗室上性和室性心律失常。胺碘酮具有所有四类的活性广谱。索他洛尔类。4.钙通道阻滞剂维拉帕米和地尔硫（艹卓）。抑制钙离子内流，延长窦房结和房室结有效不应期，减慢窦房结自律性和房室结传导。静注终止阵发性室上性心动过速和左心室特发性室性心动过速；口服减慢房颤、房扑和持续性房性心动过速的心室率。维拉帕米【适应证】阵发性室上性心动过速，原发性高血压，心绞痛。 【注意事项】（1）可能影响驾车和操作机械的能力。（2）不能与葡萄柚汁同服。最该掌握的内容【TANG】A.窦性首选普萘洛尔（类）B.室上性首选维拉帕米（类）C.急性室性首选利多卡因（b类）D.慢性室性首选美

16、西律（b类）E.广谱胺碘酮（类） 29再次回顾重要考点TANG【总结TANG】【口诀TANG】分类钠通道阻滞剂A类奎尼丁、普鲁卡因胺普通卡车装水泥B类利多卡因、苯妥英钠、美西律一本万利，多美啊！C类普罗帕酮、氟卡胺普通罗汉都怕佛类普萘洛尔、艾司洛尔（受体阻断剂）类胺碘酮、溴苄胺、索他洛尔（延长动作电位时程药）类维拉帕米、地尔硫（艹卓）（钙通道阻滞剂）类腺苷、天冬酸钾镁和地高辛【小结抗心律失常药：共有的特点】（1）一个药物可以治疗不同的心律失常：普鲁卡因胺属a类，但它的活性代谢产物具类作用；奎尼丁兼具、类作用；索他洛尔既有受体阻断（类）作用，又有延长Q-T间期（类）作用；胺碘酮同时表现、类的作用

17、，还能阻断、受体。（2）a、b、c对不同的心肌细胞有不同的作用：a类作用于心房、心室肌、浦氏纤维、窦房结、房室结、房室旁路广谱；b类心室肌和浦氏纤维室性心律失常。（3）有负性肌力作用（IV类）维拉帕米和地尔硫（艹卓）有器质性心脏病，合并心功能不全或心肌缺血的患者不宜选用。（4）均可引起心律失常不良反应。（二）典型不良反应1.共性不良反应心律失常： （1）缓慢性心律失常：洋地黄类药最为常见。（2）折返性心律失常加重：C类风险最高。（3）尖端扭转型室性心动过速：A类；类索他洛尔最为常见。（4）血流动力学障碍。2.常用药品的不良反应+禁忌症。（1）美西律Ib：眩晕、震颤、运动失调、语音不清、视物模糊

18、等，与食物同服可以减轻。【禁忌症】或度房室传导阻滞者、严重心动过缓及病窦综合征者。（2）普罗帕酮Ic眩晕、头痛、运动失调、口腔金属异味。可致狼疮样面部皮疹和发疹性脓疱病。【禁忌症】窦房结功能障碍、严重房室传导阻滞、双束支传导阻滞；严重心力衰竭、心源性休克、严重低血压。冠心病心肌缺血、心肌梗死。（3）受体阻断剂II：支气管痉挛，可致气道阻力增加（TANG:2被阻断）危及生命。严重心动过缓和房室传导阻滞。下肢间歇性跛行、雷诺综合征。掩盖低血糖反应。【禁忌症】支气管痉挛性哮喘症状性低血压心动过缓（60次/分）或度以上房室传导阻滞下肢间歇性跛行绝对禁忌证。心力衰竭合并显著水钠潴留需要大剂量利尿剂、血流

19、动力学不稳定需要静脉使用心脏正性肌力药物。【那么，问题来了TANG】支气管痉挛、跛行和雷诺综合征、低血糖恶化者怎么办？选择性1受体阻断剂。比索洛尔、美托洛尔、阿替洛尔妊娠期间心房颤动心室率时：首先考虑地高辛和维拉帕米，无效受体阻断剂。（4）胺碘酮III。心律失常加重房颤；快速室性心律失常。肺毒性。甲状腺功能减退/亢进；光过敏显著。【速记TANG】胺碘酮，含碘甲状腺受伤。肺中毒，房子里面不见光。【禁忌症】（1）甲状腺功能异常者。含碘40%，怀孕期间使用可以导致新生儿甲状腺肿大妊娠期需权衡利弊。（2）度或度房室传导阻滞，双束支传导阻滞和Q-T间期延长者。病态窦房结综合征。（5）维拉帕米和地尔硫（艹

20、卓）IV。心律失常缓慢性心律失常、暂时窦性停搏血压下降负性肌力促发充血性心力衰竭肝脏氨基转移酶升高【禁忌症】（1）病窦综合征患者和或度房室阻滞患者。心房扑动、心房颤动伴显性预激综合征者。（2）严重左心室功能不全和低血压患者。第04讲抗心律失常药（二）二、用药监护（一）依据药品的排除途径选药避免药物在肝肾疾病患者中的蓄积。（二）停用受体阻断剂反跳现象。即原有症状加重或出现新的表现亦称撤药综合征处理：逐步缓慢停药。（三）特别关照“胺碘酮”同志TANG1.剂量的个体差异多偏向小剂量：A.年龄（老年用量小）B.性别（女性用量小）C.体重（体重轻用量小）D.疾病（重症心衰耐量小）E.心律失常类型（室上速

21、、心房颤动用量小）2.高度重视“胺碘酮”同志的不良反应问题TANG（1）肺毒性停药、糖皮质激素治疗。（2）严重消化系统不良反应肝炎和肝硬化。（3）静脉推注可以诱发静脉炎，因此静脉注射最好不要超过34日，特别注意选用大静脉，最好是中心静脉。继以口服治疗。（4）低血压和心动过缓。（5）甲状腺功能异常。 31【特别补充TANG奎尼丁】毒性大。1.消化道反应：恶心、呕吐及腹泻。2.心血管反应（1）低血压。（2）血管栓塞：治疗房颤血栓脱落引起。（3）心律失常：抑制心脏心动过缓甚至停搏。3.金鸡纳反应耳鸣、听力减退、视力模糊、神志不清。（前后联系TANG抗疟疾药：奎宁）4.奎尼丁晕厥意识丧失、呼吸停止、室

22、颤而死亡。5.变态反应（过敏）皮疹、药热、血小板减少。【小结TANG】奎尼丁的不良反应奎尼丁，真要命，胃肠反应不算轻。会晕厥，会过敏，还有金鸡纳反应。血压下降血管堵，心脏抑制心搏停！【模拟测试解析版】1.可引起致死性肺毒性的抗心律失常药物是A.普萘洛尔B.胺碘酮C.利多卡因D.奎尼丁E.维拉帕米2.通过阻滞钙通道发挥抗心律失常作用的药物是A.普鲁卡因胺B.利多卡因C.普罗帕酮D.维拉帕米E.奎尼丁3.不能用于治疗室上性心律失常的药物是A.美托洛尔B.普罗帕酮C.维拉帕米D.利多卡因E.普萘洛尔B型题A.奎尼丁B.胺碘酮C.利多卡因D.苯妥英钠E.美西律4.急性室性心动过速首选药物是5.慢性室性

23、心动过速首选药物是6.具有延长动作电位时程广谱抗心律失常的药物是C型题7-9患者，男，62岁，半年前出现胸闷、气短症状，1月前心脏彩超检查提示风心病，二尖瓣狭窄。心电图示心房纤颤，心室率快。1周前行二尖瓣人工心脏瓣膜置换术。术后恢复良好。医嘱：地高辛0.25mg 口服，1次/日；呋塞米20mg 口服，1次/日；螺内酯20mg 口服，1次/日；卡托普利12.5mg 口服，3次/日；华法林3mg 口服，1次/日7.患者所使用药物中需要监测血浆药物浓度的是A.地高辛B.呋塞米C.螺内酯D.卡托普利E.阿司匹林8.患者所服药物中可引起干咳的是A.华法林B.呋塞米C.螺内酯D.卡托普利9.长期使用可导致

24、低钾血症的是 A.地高辛B.呋塞米C.螺内酯D.卡托普利E.阿司匹林第05讲抗心绞痛药心绞痛：冠状动脉粥样硬化斑块血管管腔狭窄、痉挛或一过性阻塞心肌急剧、短暂缺血。心绞痛分类稳定型：与冠状动脉内斑块形成有关。不稳定型：由冠状动脉内斑块破溃、血小板聚集、血栓形成引起。变异型：由冠状动脉痉挛引起。硝酸酯类；受体阻断剂钙通道阻滞剂。第一亚类硝酸酯类药 32适用于各种类型心绞痛。一、药理作用与临床评价（一）作用特点硝酸酯类进入平滑肌细胞分解为一氧化氮（NO），活化血管平滑肌细胞内的鸟苷酸环化酶，产生环鸟核苷单磷酸，它使钙离子从细胞释放而松弛平滑肌。主要作用：（1）降低心肌氧耗量。（2）扩张冠状动脉和侧

25、支循环血管，增加缺血区域尤其是心内膜下的血液供应。（3）降低肺血管床压力和肺毛细血管楔压，增加左心衰竭患者的每搏输出量和心输出量，改善心功能。（4）轻微的抗血小板聚集作用。常用：硝酸甘油、硝酸异山梨酯以及5-单硝酸异山梨酯。1.硝酸甘油起效最快，23min起效，5min达最大效应。作用持续时间最短约2030min，半衰期仅为数分钟。舌下含服吸收迅速完全。2.硝酸异山梨酯中效。口服起效时间1540min，持续时间26h。3.5-单硝酸异山梨酯3060min起效，作用持续36；缓释片6090min起效，作用持续约12h。在胃肠道吸收完全，无肝脏首关效应，生物利用度近100%。4.亚硝酸异戊酯起效快

26、，大约12min，维持时间短用于急性发作。【如何选择？】1.硝酸甘油舌下含服心绞痛急性发作的首选，疼痛约在12min消失；硝酸异山梨酯舌下含服亦可。而舌下喷雾起效更快，几乎与静脉注射相近，但不能给予较大剂量（不良反应）。发作频繁者静脉给药。持续时间不应超过48h，以免出现耐药。2.硝酸异山梨酯、5-单硝酸异山梨酯预防缺血发生。缓解期缓释或长效制剂，如单硝酸异山梨酯、硝酸甘油皮肤贴片。长期抗缺血治疗联合应用受体阻断剂或钙通道阻滞剂。（二）典型不良反应舒张血管1.搏动性头痛；2.面部潮红或有烧灼感；3.血压下降、晕厥-反射性心率加快；4.血硝酸盐水平升高。（三）禁忌证（1）急性下壁伴右室心肌梗死注

27、TANG：一般心肌梗死是适应症！（2）严重低血压（收缩压90mmHg）。（3）肥厚性梗阻型心肌病、限制性心肌病。重度主动脉瓣和二尖瓣狭窄。心脏压塞或缩窄性心包炎。（4）已使用5型磷酸二酯酶抑制剂药（西地那非等）。（5）颅内压增高（四）药物相互作用 331.与抗高血压药或扩张血管药合用体位性降压作用增强。禁止联合应用西地那非等5型磷酸二酯酶抑制剂严重低血压。2.与拟交感神经药（去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、肾上腺素或麻黄碱）合用降低本类药的抗心绞痛效应。3.增强三环类抗抑郁药的低血压和抗胆碱效应。二、用药监护（一）合理使用各种剂型硝酸甘油常用片剂供舌下含服；气雾剂舌下喷雾。静脉滴注起效快。长时间预防硝酸甘油软膏剂定量涂擦皮肤；透皮贴剂贴敷于皮肤。（1）含服时尽量采取坐位，用药后由卧位或坐位突然站立时必须谨慎防止发