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1、临床药师术后疼痛管理指引广东药学会临床药师术后疼痛管理指引（广东省药学会2019年1月31日发布）疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验，或是具有感觉、情绪、认知和社会层面的痛苦体验。根据组织损伤的愈合时间以及疼痛的持续时间，疼痛可划分为急性疼痛和慢性疼痛。手术后疼痛（postoperative pain）是手术后即刻发生的急性疼痛，包括躯体痛和内脏痛，通常持续不超过37天，常见于创伤大的胸科手术和需较长时间功能锻炼的关节置换等手术，有时镇痛需持续数周。手术后疼痛未得到充分控制，将会对机体带来一系列不利影响，如：增加耗氧量，影响缺血脏器；触发有害脊髓反射弧，降低肺功能；减少胃

2、肠蠕动，延迟胃肠功能恢复等。急性疼痛不仅会增加患者痛苦和并发症，甚至会演变成慢性疼痛，降低患者生存质量。围手术期急性疼痛，仍然是医患双方必须面对的问题和挑战。积极采取有效的镇痛措施缓解疼痛，是加速康复、提高患者的舒适度和生活质量，进而提高患者满意度的关键环节。目前，在急性疼痛管理上，国内外发展较为成熟的急性疼痛服务（APS）小组，由多学科团队成员包括麻醉医生、病区医生、护士、临床药师等组成。临床药师作为其中重要成员，如何参与到术后疼痛管理，其具体工作模式目前尚无统一标准。本指引列出了临床药师参与术后疼痛管理的工作模式、如何进行疼痛健康教育、疼痛评估、术后镇痛方案及药学监护、特殊人群术后镇痛等内

3、容，为临床药师参与术后疼痛管理工作提供参考。一、 工作模式1. 术后疼痛管理团队成员职责组建院内APS小组可有效开展术后疼痛管理工作。所有成员于上岗前需接受专业培训后方可开始工作，其工作接受医院医疗或质控部门监督和质量控制。麻醉科医生具体实施术中镇痛过程、制定术后镇痛泵用药方案及术后镇痛方案、具体处理术后镇痛中出现的问题等；外科医生提供可能会影响疼痛诊断和治疗的相关病史信息、执行疼痛干预措施、评估镇痛效果、及时接受多学科团队的反馈意见、调整镇痛医嘱等；疼痛管理责任护士实施和记录疼痛评估情况、监测患者的反应并及时报告等；临床药师向团队成员提供关于镇痛药物用药安全及疼痛评估等教育、提供阿片类药物转

4、换及循证医学证据等药学服务、对患者及家属提供疼痛健康教育及镇痛用药意见、对疼痛评估工作进行质控、参与疼痛会诊等。2.临床药师参与术后疼痛管理常见工作模式 临床药师参与术后疼痛管理尚无统一模式，综合国内外临床药师开展该项工作情况，大致有以下两种：一种模式是以术科病房为切入点，逐步探索适合本院现状的术后急性疼痛管理模式。临床药师在参与术后疼痛管理工作初期，较难覆盖到全部科室，可先选择12个专科或病区为试点，通过了解试点专科急性疼痛的特点，确定临床药师日常工作重点和工作模式，进而推广到全院各病区。在试点专科，临床药师与医生根据相关指南，制定该专科常见手术术后疼痛分级目录，以及相应的术后疼痛管理预选方

5、案。同时，可根据医护人员对镇痛药物知识的现状及需求，开展疼痛评估、镇痛药物的安全使用等相关专业培训，共同提高团队成员的理论知识水平。在工作开展中期，临床药师可通过药学查房，了解患者术后镇痛方案的疗效及常见不良反应，集中汇总后与医护人员讨论，如何优化镇痛方案及不良反应的处理；同时对患者及陪护进行疼痛健康教育，减少认识误区，指导患者使用疼痛评估工具，积极参与到自我疼痛管理工作中；并定期对护士疼痛评估工作进行质量控制，以保证疼痛评估的同质化、规范化。在工作开展后期，对镇痛不充分、术后疼痛疑难患者等可通过药学会诊来协助医生制定及调整镇痛药物方案。另一种工作模式则以使用镇痛泵的患者为工作切入点。临床药师

6、根据药物特点从配伍禁忌、患者情况、不同PCA给药方式等多个方面参与优化镇痛泵的给药方案；对使用镇痛泵的患者进行持续的术后疼痛随访工作，检查镇痛泵的运行情况，通过患者疼痛强度评分变化，评估镇痛药物是否充足或过量；监护患者有无出现药物不良反应，出现不良反应时予以判断和基础处理以及撤泵后镇痛方案的调整，在此过程中可根据患者情况进行用药教育。临床药师可结合本医院特点，确定术后疼痛管理切入点，制订本院工作流程。二、工作内容1. 开展疼痛健康教育首先从观念中解除大家对疼痛的误解。由于受传统观念的影响和知识的局限，在疼痛治疗领域还存在一些误区，如认为“术后疼痛不可避免，术后痛忍耐几天就行；认为疼痛治疗只是一

7、种对症处理，不能解决根本问题；镇痛药物副作用大，能不用则尽量不用”等。这些疼痛认识误区必然导致术后镇痛药物使用不足。所以临床药师需分别对不同群体进行有针对性的疼痛健康教育，使大家认识到，解除疼痛是人类的基本权益，疼痛治疗能促进患者康复。由于临床药师数量有限，为确保疼痛健康教育的同质化，临床药师可先对病区医护人员进行培训，以提高医护工作人员对术后充分镇痛的认识，再由医护人员将该内容传递给患者和/或陪护人员。对于患者和/或陪护人员，提供个体化的健康教育，需贯穿整个住院过程，包括术前、术后、出院时，具体健康教育内容包括：入院时：了解患者对术后疼痛的认知程度；介绍科学的镇痛观念，尤其是出现疼痛时应及时

8、通知医护人员；介绍简易的疼痛评估方法；讲解非药物和药物镇痛方法及镇痛药物常见不良反应； 术后：有针对性地强化疼痛管理相关知识；告知患者若出现不良反应需及时通知医护人员； 出院时：出院所带镇痛药物的正确服药方法；告知患者复诊时间及相关注意事项。2.参与疼痛评估疼痛评估包括对疼痛强度的评估，对疼痛原因及可能并发的生命体征改变的评估，对治疗效果和副作用的评估，患者满意度的评估等。疼痛评估是术后疼痛有效管理的重要环节，护士是疼痛评估主体。医、药、护共同制定术后镇痛疗效记录表（附表1），定期对参与人员开展相关知识培训和质量控制，以确保疼痛评估的同质化。2.1疼痛强度评分法2.1.1数字评价量表法（NRS

9、）：用010代表不同程度的疼痛：0为无痛，13为轻度疼痛（疼痛尚不影响睡眠），46为中度疼痛，79为重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒），10为剧烈疼痛。由医务人员询问患者疼痛的严重程度，做出标记，或者让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。数字评价量表示意图2.1.2视觉模拟评分（VAS）：一条长10cm的标尺，一端代表无痛，另外一端代表剧烈疼痛。让患者在测量尺上最能反映自己疼痛程度的位置上做出标记。评估者根据标记的位置评估患者的疼痛程度。2.1.3面部表情评分：由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部象形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童、老年人、意识不清或不能用言语准确表达的患者

10、，但易受情绪、环境等因素的影响。 面部表情评分示意图2.2评估原则2.2.1 评估静息和运动时的疼痛强度。2.2.2记录镇痛方案的调整及其治疗效果，包括不良反应。如患者镇痛控制不佳，疼痛评分仍在中度以上，此时需讨论镇痛效果不佳的原因，并调整镇痛方案；出现了不良反应，需对其与药物的因果关系进行判断，并采取对应的处理措施，追踪并记录不良反应的转归。2.2.3对突发的剧烈疼痛应立即评估，并及时处理和再次疼痛评估。2.2.4疼痛治疗结束时应由患者对疼痛处理的满意度及临床药师工作分别做出评估。可采用NRS评分或VAS评分，“0”为十分满意，“10”为不满意。2.3疼痛评估难点2.3.1 活动状态下疼痛强

11、度评分疼痛评估难点之一是活动状态下疼痛强度评分，只有保证患者活动性疼痛评分减轻才能促进患者术后机体功能的最大康复。活动性疼痛是指以肢体舒适开展（如有效咳嗽、深呼吸、轴线翻身、腰背肌、抬臀、膝关节屈伸、直腿抬高、股四头肌等长收缩及踝泵等）功能活动时的疼痛强度；活动性疼痛评分工具可参照澳大利亚维多利亚州质量控制委员会VQC和ANZCA推荐FAS。因各种手术影响的功能活动部位不同，临床药师需与各手术科室医护人员根据各种手术类型患者术后康复功能锻炼，来确定不同手术类型患者活动性疼痛评分的功能活动动作。例如，胸外科、普外科常为胸腹部手术，活动性疼痛评估常用“有效咳嗽”方法；骨科膝关节置换手术活动性疼痛评

12、分是让患者做膝关节屈伸时的疼痛强度；桡骨/尺骨骨折手术活动性疼痛评分则是让患者做握拳动作时的疼痛强度。2.3.2 疼痛性质疼痛性质直接关系到镇痛药物的选择和镇痛方案的制定，因此疼痛评估中需对疼痛性质进行确切描述，这也是疼痛评估中的另一大难点，需要评估人员耐心解释各种疼痛性质的特点（如针刺痛像针扎样感觉，且疼痛产生迅速、消失快，定位明确），并需综合考虑疼痛性质与引起疼痛的原因，如各种类型骨折，在入院时评估多为持续固定痛、触痛明显；骨科术后疼痛多为胀痛、跳痛、持续痛等；神经病理性疼痛多为放电样、针刺样、烧灼样、刀割样，伴痛觉过敏、痛觉异常等。2.3.3 术后疼痛评估的时间点术后疼痛评估的时间点目前

13、尚无统一，有指南推荐术后6h内每2h评估患者疼痛情况，术后624h内每4h评估患者疼痛情况；24h后建议每12h评估患者疼痛情况。考虑到临床的可操作性及术后疼痛特点，临床可结合自身实际情况来确定术后疼痛评估时间点。疼痛评估过程中，如患者发生突发的剧烈疼痛（爆发痛）需立即进行评估，在给予药物治疗后（原则上静脉给药后515min，口服给药后1h）评估治疗效果，需注重评估-治疗-再评估的动态过程。爆发痛评估及处理应进行记录（附表2），对于自控镇痛患者应该了解无效按压次数，是否寻求其他镇痛药物治疗。在多学科团队中，临床药师需与病区护士有效合作，及时发现患者出现的镇痛不充分、药物不良反应等问题，若患者2

14、4h内爆发痛次数大于3次，临床药师需与医生讨论疼痛控制不佳的原因，必要时需调整镇痛方案。3. 术后镇痛方案及药学监护参与制订镇痛方案，对患者使用镇痛药物的疗效及不良反应进行药学监护，是临床药师参与术后疼痛管理的核心。掌握各种镇痛药物的特点，将预防性镇痛、按时给药、多模式镇痛等理念运用贯穿到整个术后疼痛管理工作中。3.1常见镇痛药物及药学监护3.1.1 阿片类镇痛药：通过与外周及中枢神经系统（脊髓及脑）的阿片受体结合发挥镇痛作用。临床上常用的阿片类药物按其镇痛强度可分为弱阿片药和强阿片药。弱阿片药主要为曲马多，可用于轻、中度急性疼痛。强阿片药包括吗啡、芬太尼、羟考酮、氢吗啡酮等，主要用于术后中至

15、重度疼痛治疗（附表3），缓释制剂不宜用于爆发痛的处理。强阿片药物镇痛作用强，且无“封顶”效应，其镇痛作用和不良反应呈剂量依赖性，使用时应遵循在不产生难以忍受不良反应的前提下充分镇痛的原则，并注意加强阿片类镇痛药物不良反应的监护。阿片类药物常见的不良反应有恶心呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒、尿潴留、镇静和认知功能障碍等，其中呼吸抑制是最严重的ADR，而恶心呕吐是发生率较高的ADR。呼吸抑制：阿片类镇痛药最严重的不良反应。临床药师需评估易发生呼吸抑制的高危人群：较大剂量给药疼痛明显减轻又未及时调整剂量、老年、慢性阻塞性肺疾病和合并使用镇静剂的患者，易发生呼吸抑制。当患者呼吸频率8次/min或SpO290

16、%或出现浅呼吸，应视为呼吸抑制，立即给予治疗。治疗方法包括：立即停用阿片类药物、吸氧及强疼痛刺激；必要时建立人工气道或机械通气；静脉注射纳洛酮。恶心呕吐：术后发生率高达2030%，主要发生在手术后2448h内。临床药师需评估术后恶心呕吐的危险因素：使用阿片类镇痛药、成人女性、非吸烟、既往有术后恶心呕吐史或晕动史。糖皮质激素、氟哌利多和5-HT3受体拮抗药是防治术后恶心呕吐最有效的三种一线药物。甲氧氯普胺为苯甲酰胺类药物，其常规剂量10mg并未被证明有预防术后恶心呕吐作用。3.1.2对乙酰氨基酚：通过抑制中枢神经系统合成前列腺素产生解热镇痛作用。单独应用对轻至中度疼痛有效，与阿片类或曲马多或NSAIDs药物联合应用，可发挥镇痛相加或协同效应。常用剂量为每6h口服610mg/kg，日剂量不超过3000mg，联合给药或复方制剂（如氨酚双氢可待因片、氨酚羟