医院管理制度和员工岗位职责培训.docx

1、医院管理制度和员工岗位职责培训外科医院管理制度和员工岗位职责培训日期时间：2011年3月4日 地点：外科医生办公室主持人：鸣参加人员：主任/副主任医师：鸣 龚建鸣主治医师：戚金辉 建良 祥东 肖怀文 住院医师：袁绍峰 耿金宏 于伟 郭军胜 曾林文 良明实/见习医师：其他：学习容：科室管理 1、科室业务学习记录本，至少1次/月，有记录 2、交班记录本（双签名，特殊病人按规定交班） 3、危重病例及时讨论并记录 4、疑难病例及时讨论并记录 5、死亡病例及时讨论并记录 6、差错登记本 7、科有质量控制小组，定期开展质量改进活动，有登记本 8、科有院感控制小组，并有活动记录本 9、员工具有质量改进活动的

2、基本知识（PDCA） 10、员工知道科正在开展的质量改进活动 * 科室有以下文件，员工可及时获得： 1）本科收治标准、诊疗常规 2）本科医生手术权限表 3）制度和工作流程手册 4）部门安全计划 5）突发紧急事件处理预案 6）化学危险品安全使用手册 7）感染控制程序 * 有员工档案并包括： 1）工作职责 2）继续教育和岗前培训完成情况 3）试用期、年度和临时工作评价 4）部门培训记录 5）岗位所需的特定资格证书 6）设备使用前培训、考核设备操作人员并记录 7）医务人员接受临终关怀培训 8）新员工医院层面岗前培训 9）新员工在进入科室1月完成科室岗前培训 10）岗前培训后，对新员工工作能力进行评价

3、，经评价合格后才能安排独立上班11）所有员工接受年度安全培训 12）员工接受工作相关的安全培训 记录者：外科医院管理制度和员工岗位职责培训日期时间：2011年9月11日 地点：外科医生办公室主持人：鸣参加人员：主任/副主任医师：鸣 龚建鸣主治医师：戚金辉 建良 祥东 肖怀文 住院医师：袁绍峰 耿金宏 于伟 郭军胜 曾林文 良明实/见习医师：其他：学习容：医疗管理 1、病区值班医生姓名公示 2、病区值班医生当日不安排择期手术 3、院急诊部会诊到位时间10分钟，急诊呼叫三分钟响应 4、急诊病人优先入院、留观时间72小时 5、平均住院日医院对本科室核定天数 6、择期手术患者术前住院日3天（达标率90

4、） 7、入出院诊断符合率95 8、手术前后诊断符合率95 9、急危重症抢救成功率85 10、临床主要诊断、病理诊断符合率60 11、医疗不安全事件主动报告率100 12、肿瘤、传染病上报率100 13、医院感染漏报率10 14、手术前多重确认 1）手术前一天或当天在病区进行术前核查 2）按规定对有关手术进行手术部位标记 3)病人切皮前，手术人员按规定进行术前确认程序（Time out）15、非计划再次手术主动上报 16、各类告知书签署及时、准确、完整，达100（入院告知书/委托书、手术、麻醉、有创诊疗操作、自费药/器械/检查、病危、放弃抢救、输血风险、放疗、化疗、热疗、外出请假、自动出院、死亡

5、尸检）17、甲级病案率99，无丙级病案 18、药物（尤其是抗生素）使用是否合理（符合用药指征，选药、剂量合适。重的药物不良反应有记录、有报告、有处理） 19、门诊、住院抗菌药物使用医院对本科室核定指标 20、抗菌药使用DDD值医院对本科室核定指标 21、类切口抗菌药物使用率30 记录者：外科医院管理制度和员工岗位职责培训日期时间：2012年2月14日 地点：外科医生办公室主持人：鸣参加人员：主任/副主任医师：鸣 龚建鸣主治医师：戚金辉 建良 祥东 肖怀文 住院医师：袁绍峰 耿金宏 于伟 郭军胜 曾林文 良明实/见习医师：其他：学习容：病历管理 1、病历专位放置，上锁保管，不得随意放在医生办公室

6、和病人处2、现住院病人要求复印病例时，患携带患者本人和代办人的有效身份证件，病区医务人员应携病历并陪同其到病案室复印，不得将病历资料原件交由患人员 3、出院病历 1）医务人员因执行工作职责需要时才能查阅病历 2)再度住院病人的病案借阅，由本科室执业医师负责借阅并及时归还 3)实习生或进修生在上级医生或本院医务人员指导下才能查阅病历，不能从病案室 4)科研人员需经科主任同意才能查阅病历 5)科研分析病史只能在病案室进行分析，不得外借 记录者：外科医院管理制度和员工岗位职责培训日期时间：2011年10月15日 地点：外科医生办公室主持人：鸣参加人员：主任/副主任医师：鸣 龚建鸣主治医师：戚金辉 建

7、良 祥东 肖怀文 住院医师：袁绍峰 耿金宏 于伟 郭军胜 曾林文 良明实/见习医师：其他：学习容：病人隐私 1、病房交接班无家属、病员和其他无关人员在场 2、病人信息电脑录入后，及时退出信息界面 3、治疗操作检查时拉上窗帘 4、医务人员不得私下交流病人隐私信息（电梯、食堂） 5、门诊保持一室一医一患，不同时诊视多位病人 6、非授权成员无权获取病人信息 第五部分 消防安全 1、所在部门有紧急事件疏散预案 2、禁烟制度落实 3、氧气使用符合规定 4、员工能说出或描述 1）禁止和允吸烟的区域 2）火灾发生时医用气体阀门的紧急关闭 3）如参与消防安全培训和疏散预案练习 4）紧急事件发生时承担的角色和责

8、任 5）火灾发生包括处于火灾现场或远离火灾现场时承担的角色和责任 6）限制火势或烟雾蔓延 7）灾难发生时的紧急通报和信息交流 8）紧急状况发生时补给和设备的获取 9）灾难发生时疏散设备的放置位置和使用 记录者：外科医院管理制度和员工岗位职责培训日期时间：2013年1月15日 地点：外科医生办公室主持人：鸣参加人员：主任/副主任医师：鸣 龚建鸣主治医师：戚金辉 建良 祥东 肖怀文 住院医师：袁绍峰 耿金宏 于伟 郭军胜 曾林文 良明实/见习医师：其他：学习容：医疗设备 1、按规定进行检查、维护、测试并有记录 2、操作设备的员工接受培训并有培训记录 3、存放药品、试剂等的冰箱按规定进行温度监测 4

9、、员工能说出或描述 1）应急开关阀门的位置和正确关闭（根据部门拥有的设施而定 2）应急电力和供水系统的使用围 3）医疗设备清单和维修记录保持的地点 4）提供常规检查、测试和维修服务的部门 5）医疗设备使用和安全面的培训 5、员工能说出安全意外事件发生时的报告程序： 1）炸弹威胁 2）医院员工受到攻击并致伤 3）工作时受伤或因病不能工作 4）病人或来访者意外事件 5）化学危险品外溢、员工暴露于有害物质或放射辐射 6）医疗设备故障 7）公用设施系统故障 8）由于设备故障而造成病人伤害的意外事件 记录者：外科医院管理制度和员工岗位职责培训日期时间：2013年10月14日 地点：外科医生办公室主持人：

10、鸣参加人员：主任/副主任医师：鸣 龚建鸣主治医师：戚金辉 建良 祥东 肖怀文 住院医师：袁绍峰 耿金宏 于伟 郭军胜 曾林文 良明实/见习医师：其他：学习容：医德医风1、各级医护人员应格按照职责权限开展工作。按程序处理科室事务，不违反医院管理程序；2、在工作中注意尊重事实，不弄虚作假、隐情不报；3、在任场合不发表有害医院、科室声誉的言论，不做有害医院发展的事；4、不向病人收取红包或变相索要财；5、不得私自收受药品、器械和办公用品供应商的回扣；6、讲文明、讲礼貌，对同事和谐相处，对患者、患者家属或其他顾客态度和蔼、热情接待；7、格遵守首诊负责制，不出现推诿病人现象；8、每月住院病人满意率在90以

11、上；9、未经审批，不得擅自减免病人费用；10、科室和人员之间加强团结协作，正确处理同行同事间关系，不出现因个人矛盾而影响工作的现象。 记录者：外科医院管理制度和员工岗位职责培训日期时间：2014年5月3日 地点：外科医生办公室主持人：鸣参加人员：主任/副主任医师：鸣 龚建鸣主治医师：戚金辉 建良 祥东 肖怀文 住院医师：袁绍峰 耿金宏 于伟 郭军胜 曾林文 良明实/见习医师：其他：学习容：行政管理 1、不在诊室、病房及公共场所吸烟；2、不酗酒滋事；3、准时参加院科组织的各种会议和活动；4、不得在储藏医疗用品的容器放置私人物品。5、不在上班时间长时间从事与工作无关的事情；6、工作间、值班室不得擅自留宿外人。7、保持环境整洁，值班室无异物。8、保质保量完成院下达的工作任务。临床医疗1、医疗文书（1）甲级病历应95，不出现丙级病历；（2）处合格率应达到100；（3）申请单合格率应达到100；（4）手术通知单合格率应达到100；（5）出科病历有上级医生签字；（6）科室每月返修病案室病历，审修后由科主任签字；（7）做好病历和其它医疗资料的保管，防丢失；（8）认真填报传染病、肿瘤、性病、院感染等的登记卡； 记录者：