颅脑损伤病人的治疗与护理.docx

1、颅脑损伤病人的治疗与护理颅脑损伤病人的治疗与护理颅脑损伤（craniocerebral trauma，head injury)是常见的外科急症，其发生率在全身各部位损伤中占第2位，仅次于四肢损伤，但病死率和致残率均居首位。平时常因交通和工矿作业事故、高处坠落、跌倒、锐器或钝器打击头部所致，战时多见于火器伤。 颅脑损伤可分为头皮损伤（scalp injury）、颅骨损伤（skull injury）和脑损伤（brain injury），三者可单独或合并存在。一、 头皮损伤头皮损伤可分为头皮血肿、头皮裂伤和头皮撕脱伤三类。【分类与发病机制】1、头皮血肿 头皮血肿（scalp hematoma）多由钝

2、器伤所致，按血肿出现于头皮的不同层次分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。皮下血肿常见于产伤或撞击伤；帽状腱膜下血肿是由于头部受到斜向暴力，头皮发生剧烈滑动，撕裂该层间的血管所致；骨膜下血肿常由于颅骨骨折或产伤所致。2、头皮裂伤 头皮裂伤（scalp laceration)是常见的开放性损伤，多为锐器或钝器打击所致。头皮血管丰富，出血较多，可引起失血性休克。头皮裂伤较浅时，因断裂血管受头皮纤维隔的牵拉，断端不能收缩，出血量较帽状腱膜全层裂伤者多。3、头皮撕脱伤 是最严重的头皮损伤，多因发辫被卷入转动的机器所致，使头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱。常因剧烈疼痛和大量出血而发生休克，较少合并

3、颅骨和脑损伤。【临床表现】1.皮下血肿 血肿体积小、张力高、压痛明显，周边较中心区硬，易误认为两骨凹陷性骨折。2.帽状腱膜下血肿 因该处组织疏松，出血较易扩散，严重者血肿可蔓延至全头部，有明显波动。小儿及体弱者，可致贫血甚至休克。3.骨膜下血肿 血肿多局限于某一颅骨范围内，以骨缝为界，张力较高，可有波动。【辅助检查】头颅X线摄片可了解有无合并颅骨骨折。【处理原则】1、头皮血肿 较小的头皮血肿一般在12周内可自行吸收，无需特殊处理；若血肿较大，则应在严格皮肤准备和消毒下，分次穿刺抽吸后加压包扎。已有感染的血肿，切开引流。2、头皮裂伤 现场急救可局部压迫止血，争取24小时内清创缝合。常规应用抗生素

4、和破伤风抗毒素（TAT）。注意观察有无合并颅骨和脑损伤。3、头皮撕脱伤 加压包扎止血、防治休克，及早清创和抗感染治疗，必要时行植皮术。急救过程中，用无菌敷料或干净布包裹撕脱头皮，避免污染，隔水放置于有冰块的容器内，随病人一起送至医院，争取清创后再植。【常见护理诊断/问题】1.急性疼痛与头皮血肿有关。2.潜在并发症：失血性休克。【护理措施】1.减轻疼痛 早期冷敷以减少出血和疼痛，2448小时后改用热敷，以促进血肿吸收。2.预防并发症 血肿加压包扎，嘱病人勿用力揉搓，以免增加出血。注意观察病人意识状况、生命体征和瞳孔等，警惕是否合并颅骨骨折及脑损伤。3.健康教育 注意休息，避免过度劳累。限制烟酒及

5、辛辣刺激性食物。遵医嘱继续服用抗生素、止血药、止痛药物。如原有症状加重、头痛剧烈、频繁呕吐，及时就诊。二、颅骨骨折颅骨骨折（kallmcdug）指颅骨受暴力作用致颅骨结构的改变。颅骨骨折提示受伤者受暴力较重，其严重性并不在于骨折本身，而在于可能合并脑、脑膜、血管和神经损伤。【分类】颅骨骨折按骨折部位分为颅盖骨折和颅底骨折；按骨折形态分为线性骨折和凹陷性骨折；按骨折是否与外界相通分为开放性骨折和闭合性骨折。【临床表现】1.颅盖骨折线性骨折发生率最高，局部压痛、肿胀，病人常伴有局部骨膜下血肿；凹陷性骨折好发于额、顶部，多为全层凹陷，局部可扪及下陷区，部分病人仅有内板凹陷，若骨折片损伤脑功能区，可出

6、现偏瘫、失语、癫痛等神经系统定位体征。2.颅底骨折多为颅盖骨折延伸到颅底，或由强烈的间接暴力作用于颅底所致，常为线性骨折。颅底部的硬脑膜与颅骨贴附紧密，故颅底骨折时易撕裂硬脑膜，产生脑脊液外漏而成为开放性骨折。依骨折的部位可分为颅前窝、颅中窝和颅后窝骨折，主要临床表现为皮下或黏膜下瘀斑、脑脊液外漏和脑神经损伤三个方面。【辅助检查】1.X线检查 颅盖骨折依靠头颅X线摄片确诊，凹陷性骨折者可显示骨折片陷入颅内的深度；颅底骨折X线摄片检查价值不大。2.CT检查 有助于了解骨折情况和有无合并脑损伤。【处理原则】1.颅盖骨折单纯线形骨折或凹陷性骨折下陷较轻，一般无需特殊处理；合并脑损伤或大面积骨折片陷入

7、颅腔导致颅内压升高有脑疝可能者、骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍者、开放性粉碎性凹陷骨折者，则需手术整复或摘除陷入的骨片。2.颅底骨折本身无需特殊处理，重点是预防颅内感染。出现脑脊液漏时即属开放性损伤，应使用TAT及抗生素预防感染。大部分脑脊液漏在伤后12周自愈，4周以上仍未停止，可行手术修补硬脑膜。若骨折片压迫视神经，应尽早手术减压。【常见护理诊断/问题】1.有感染的危险 与脑脊液外漏有关。2.潜在并发症：颅内出血、颅内压增高、颅内低压综合征。【护理措施】1.预防颅内感染（1）体位：病人取半坐卧位，头偏向患侧，借重力作用使脑组织移至颅底，促使脑最形成粘连而封闭漏口，待脑脊漏液停止3-5日

8、后可改平卧位。如果脑脊液外漏多，应取平卧位，头稍抬高，以防颅内压过低。（2）保持局部清洁：每日2次清洁、消毒外耳道、鼻腔或口腔，注意消毒棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。劝告病人勿挖鼻、抠耳。（3）预防颅内逆行感染：脑脊液漏者，禁忌堵塞、冲洗鼻腔、耳道和经鼻腔、耳道滴药，禁忌作腰椎穿刺。脑脊液鼻漏者，严禁从鼻腔吸痰或放置鼻胃管。注意有无颅内感染迹象：如头痛、发热等。遵医嘱应用抗生素和破伤风抗毒素。（4）避免颅内压骤升：嘱病人勿用力屏气排便、咳嗽、擦鼻涕或打喷嚏等，以免颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。2.并发症的观察与处理（1）脑脊液漏：病人鼻腔、耳道流出淡红色液体，可疑为脑脊液漏。但需要鉴别

9、血性脑脊液与血性渗液。可将血性液滴于白色滤纸上，若血迹外周有月晕样淡红色浸渍圈，则为脑脊液漏；或行红细胞计数并与周围血的红细胞比较，以明确诊断。另外，还应区别血性脑脊液与鼻腔分泌物。根据脑脊液中含糖而鼻腔分泌物中不含糖的原理，用尿糖试纸测定或葡萄糖定量检测以鉴别是否存在脑脊液漏。在鼻前庭或外耳道口松松地放置干棉球，随湿随换，记录24小时浸湿的棉球数，以估计脑脊液外漏量。有时颅底骨折虽伤及颞骨岩部，且骨膜及脑膜均已破裂但鼓膜尚完整时，脑脊液可经耳咽管流至咽部进而被病人咽下，故应观察并询问病人是否经常有腥味液体流至咽部。（2)颅内继发性损伤：颅骨骨折病人可合并脑挫伤、颅内出血，因继发性脑水肿导致颁

10、内压增高。脑普液外漏可推迟颅内压增高症状的出现，一旦出现颅内压增高的症状，救治更为困难。因此，应严密观察病人的意识、生命体正、瞳孔及肢体活动等情况，以及时发现颅内压增高及脑疝的早期迹象。（3）颅内低压综合征；若脑脊液外漏多，可使颅内压过低而导致颅内血管扩张，出现剧烈头痛、眩晕、呕吐、厌食、反应迟钝、脉搏细弱、血压偏低。头痛在立位时加重，卧位时缓解。若病人出现颅压过低表现，可遵医嘱补充大量水分以缓。症状。3.健康教育 颅骨缺损者应避免局部碰撞，以免损伤脑组织，嘱附病人在伤后半年左右作颅骨成形术。三、脑损伤脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管及脑神经在受到外力作用后所发生的损伤。【病因与分类】1.根据脑

11、损伤发生的时间和机制分原发性脑损伤和继发性脑损伤。前者是指暴力作用于头部后立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤等。后者是指头部受伤一定时间后出现的脑损伤，主要有脑水肿和颅内出血。2.根据受伤后脑组织是否与外界相通分闭合性脑损伤和开放性脑损伤。凡硬脑膜完整的脑损伤均属闭合性脑损伤，多为头部接触钝性物体或间接暴力所致；有硬脑膜破裂、脑组织与外界相通者为开放性脑损伤，多由锐器或火器直接造成，常伴有头皮裂伤和颅骨骨折。（一）脑震荡脑震荡是指头部受到撞击后，立即发生一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，但在显微镜下可见神经组织结构紊乱。【临床表现】病人在伤后立即出现短暂的意识障碍，持续数秒或数

12、分钟，一般不超过30分钟。同时可伴有皮肤苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢、肌张力降低、各生理反射迟钝或消失等自主神经和脑干功能紊乱的表现。清醒后大多不能回忆受伤当时及伤前近期的情况，而对往事记忆清楚，称为逆行性遗忘。常有头痛、头昏、失眠、耳鸣、恶心、呕吐、情绪不稳、记忆力减退等症状，一般可持续数日或数周。神经系统检查无阳性体征。【辅助检查】脑脊液检查无红细胞，CT检查颅内亦无异常发现。【处理原则】一般卧床休息12周，可适当给予镇痛、镇静药物。多数病人2周内恢复正常。【常见护理诊断/问题】1.焦虑与缺乏脑震荡相关知识、担心疾病预后有关。2.急性疼痛与脑震荡有关。【护理措施】1.缓解病人焦

13、虑情绪讲解疾病相关知识，缓解其紧张情绪。对少数症状迁延者，加强心理护理，帮助其正确认识疾病。2.镇痛、镇静疼痛明显者遵医嘱适当给予镇静、镇痛药物。3.病情观察少数病人可能合并存在颅内血肿，故应密切观察其意识状态、生命体征及神经系统体征。4.健康教育嘱病人保证充足睡眠，适当进行体能锻炼（气功、太极拳等），避免过度用脑和劳累。解除思想上对所谓“后遗症”的紧张和忧虑，保持心情愉快。加强营养，多食健脑食品（如动物脑、栗子、核桃等）。（二）脑挫裂伤脑挫裂伤是常见的原发性脑损伤，既可发生于着力部位，也可在对冲部位。脑挫裂伤包括脑挫伤及脑裂伤，前者指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜完整；后者指软脑膜、血管和脑组织

14、同时有破裂，伴有外伤性妹网膜下腔出血。由于两者常同时存在，合称为脑挫裂伤。【病理生理】脑挫裂伤指主要发生于大脑皮层的损伤，可单发，也可多发，好发于额极、颞极及其基底。脑挫裂伤轻者软脑膜下有散在的点状或片状出血灶。重者有软脑膜撕裂，脑皮质和深部的白质广泛挫碎、破裂、坏死，局部出血，甚至形成血肿，在显微镜下，伤灶中央为血块，四周是碎烂或坏死的皮质组织及出血灶。脑挫裂伤的继发性改变脑水肿和血肿形成具有更为重要的临床意义。早期的脑水肿多属血管源性，一般伤后37日内发展到高峰，期间易发生颅内压增高甚至脑疝。伤情较轻者，脑水肿可逐渐消退，病灶区日后可形成瘢痕、囊肿或与硬脑膜粘连，成为外伤性癫痫的原因之一；

15、若蛛网膜与软脑膜粘连影响脑脊液循环，可形成外伤性脑积水；广泛的脑挫裂伤在数周后可形成外伤性脑萎缩。【临床表现】因损伤部位和程度不同，临床表现差异很大。轻者仅有轻微症状，重者昏迷，甚至迅速死亡。1.意识障碍 是脑挫裂伤最突出的症状之一。病人伤后立即出现昏迷，其程度和持续时间与损伤程度、范围直接相关。绝大多数超过半小时，持续数小时、数日不等，严重者长期持续昏迷。2.局灶症状和体征 依损伤的部位和程度不同而异。若伤及脑皮质功能区，伤后立即出现相应的神经功能障碍症状或体征，如语言中枢损伤出现失语，运动区损伤出现锥体束征、肢体抽搐、偏瘫等。但发生在额、颞叶前端“哑区”的损伤，可无神经系统受损的症状和体征

16、。3.头痛、呕吐与颅内压增高、自主神经功能紊乱或外伤性蛛网膜下腔出血等有关。后者还可出现脑膜刺激征，脑脊液检查有红细胞。4.颅内压增高和脑疝 因继发脑水肿和颅内出血所致。可使早期的意识障碍或侧策程度加重，或意识障碍好转后又加重。原发性脑干损伤是脑挫裂伤中最严重的特殊类型，常与弥散性脑损伤并存。病人常因脑干网状结构受损、上行激活系统功能障碍而持久昏迷。伤后早期出现严重的生命体征紊乱，表现为呼吸节律紊乱、心率及血压波动明显；双侧瞳孔时大时小，对光反应无常，眼球位置重斜或同向凝视；也可四肢肌张力增高，伴单侧或双侧锥体束征，严重者去大脑强直。【辅助检查】1.影像学检查 CT检查是首选项目，可了解脑挫裂

17、伤的部位、范围及周围脑水肿的程度，还可了解脑室受压及中线结构移位等。MRI检查有助于明确诊断。2.腰椎穿刺检查 腰椎穿刺脑脊中含大量红细胞，同时可测量预内压或引流血性脑得液，以减轻症状。但颅内压明显增高者禁忌腰穿。【处理原则】以非手术治疗为主，防治脑水肿，减轻脑损伤后的病理生理反应，预防并发症。经非手术治分无效或颅内压增高明显，甚至出现脑疝迹象时，应及时手术去除颅内压增高的病因，以解除脑受压。手术方法包括脑挫裂伤灶清除、额极或颞极切除、去骨瓣减压术或颞肌下减压术。【护理评估】1.健康史（1）受伤史及现场情况：详细了解受伤过程，如暴力大小、方向、性质、速度；病人受伤后有无意识障碍，其程度及持续时

18、间，有无逆行性遗忘；受伤当时有无口鼻、外耳道出血或脑脊液漏发生；是否出现头痛、恶心、呕吐、呼吸困难等情况；了解现场急救和转送过程。（2）既往史：了解病人既往健康状况。2.身体状况（1）局部：病人头部有无破损、出血，呼吸道是否通畅。（2）全身：检查病人生命体征、意识状态、瞳孔及神经系统体征的变化，了解病人有无颅内压增高和脑疝症状。了解病人营养状况，如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、血电解质等，以及时调整营养素的种类和量。（3）辅助检查：了解X线、CT及MRI的检查结果，以判断脑损伤的严重程度及类型。3.心理-社会状况 了解病人及家属的心理反应；了解家属对病人的支持能力和程度。【常见护理诊断/问题】

19、1.清理呼吸道无效与脑损伤后意识障碍有关。2.营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢、呕吐、高热等有关3.有失用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关4.潜在并发症：颅内压增高、脑疝、蛛网膜下腔出血、癫痛发作、消化道出血【护理目标】1.病人呼吸道保持通畅，呼吸平稳，未发生误吸。2.病人营养状态维持良好。3.病人未出现因活动受限引起的功能障碍。4.病人未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。【护理措施】（一）保持呼吸道通畅1.体位 意识清醒者取斜坡卧位，以利于颅内静脉回流。昏迷或吞咽功能障碍者取侧卧位或侧俯卧位，以免呕吐物、分泌物误吸。2、及时清除呼吸道分泌物 颅脑损伤病

20、人常有不同程度的意识障碍，丧失正常的咳嗽反射和吞咽功能，不能有效排除呼吸道分泌物、血液、脑脊液及呕吐物。因此，应及时清除口腔和咽部血块或呕吐物，定时吸痰。呕吐时将头转向一侧以免误吸。3.开放气道 深昏迷者，抬起下颌或放置口咽通气道，以免舌根后坠阻碍呼吸。短期不能清醒者，必要时行气管插管或气管切开。呼吸减弱并潮气量不足不能维持正常血氧者，及早使用呼吸机辅助呼吸。4.加强气管插管、气管切开病人的护理保持室内适宜的温度和湿度，湿化气道，避免呼吸道分泌物黏稠，利于排痰。5.预防感染使用抗生素防治呼吸道感染。（二）加强营养创伤后的应激反应可产生严重分解代谢，使血糖增高、乳酸堆积，后者可加重脑水肿。因此，

21、必须及时、有效补充能量和蛋白质以减轻机体损耗。早期可采用肠外营养，待肠蠕动恢复后，无消化道出血者尽早行肠内营养支持，以利于胃肠功能恢复和营养吸收。昏迷病人通过鼻胃管或鼻肠管给予每日所需营养，成人每日补充总热量约8400kJ和10g氮。当病人肌张力增高或癫痛发作时，应预肠内营养液反流导致误吸。（三）病情观察1.意识 意识障碍是脑损伤病人最常见的变化之一。观察病人意识状态，不仅应了解有无意识障碍，还应注意意识障碍程度及变化。意识障碍的程度可辨别脑损伤的轻重。意识障碍出现的迟早和有无继续加重可作为区别原发性和继发性脑损伤的重要依据。2.生命体征 为避免病人躁动影响结果的准确性，应先测呼吸，再测脉搏，

22、最后测血压。体温：伤后早期，由于组织创伤反应，可出现中等程度发热；若损伤累及间脑或脑干，可导致体温调节紊乱，出现体温不升或中枢性高热；伤后即发生高热，多系视丘下部或脑干损伤；伤后数日体温升高，常提示有感染性并发症。脉搏、呼吸、血压：注意呼吸节律和深度、脉搏快慢和强弱以及血压和脉压变化。若伤后血压上升、脉搏缓慢有力、呼吸深慢，提示颅内压升高，警惕颅内血肿或脑疝发生；枕骨大孔疝病人可突然发生呼吸心跳停止；闭合性脑损伤呈现休克征象时，应检查有无内脏出血，如迟发性牌破裂、应激性溃疡出血等。3.瞳孔变化 可因动眼神经、视神经及脑干部位的损伤引起。观察两侧睑裂大小是否相等，有无上晚下垂，注意对比两侧瞳孔的

23、形状、大小及对光反应。伤后一侧瞳孔进行性散大、对侧肢体瘫疾、意识障碍，提示脑受压或脑疝；双侧瞳孔散大、对光反应消失、眼球固定伴深昏迷或去皮质强直，多为原发性脑干损伤或临终表现；双侧瞳孔大小形状多变、对光反应消失，伴眼球分离或异位，常是中脑损伤的表现；眼球不能外展且有复视者，多为展神经受损；眼球震颤常见于小脑或脑干损伤。有无间接对光反应可以鉴别视神经损伤与动眼神经损伤。观察瞳孔时应注意某些药物、剧痛、惊骇等也会影响瞳孔变化，如吗啡、氯丙嗪可使瞳孔缩小，阿托品、麻黄碱可使瞳孔散大。4.神经系统体征 原发性脑损伤引起的偏瘫等局灶症状，在受伤当时已出现，且不再继续加重；伤后一段时间才出现一侧肢体运动障

24、碍且进行性加重，同时伴有意识障碍和瞳孔变化，多为小脑幕切迹疝压迫中脑的大脑脚，损害其中的锥体束纤维所致。5.其他 观察有无脑脊液漏，有无剧烈头痛、呕吐、烦躁不安等颅内压增高表现或脑疝先兆。注意CT和MRI扫描结果及颅内压监测情况。（四)并发症的观察与护理1.昏迷病人易发生的并发症昏迷病人生理反应减弱或消失，全身抵抗力下降，易发生多种并发症。（1）压疮：保持皮肤清洁干燥，定时翻身，尤应注意骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突部位，不可忽视敷料覆盖部位。消瘦者伤后初期及高热者常需每小时翻身1次，长期昏迷、一般情况较好者可每34小时翻身1次。（2）呼吸道感染：加强呼吸道护理，定期翻身叩背，保持呼吸道通畅，防止

25、呕吐物误吸引起窒息和呼吸道感染。（3）失用综合征：脑损伤病人因意识或肢体功能障碍，可发生关节挛缩和肌萎缩。保持病人肢体于功能位，防止足下垂。每日四肢关节被动活动及肌按摩23次，防止肢体挛缩和畸形。（4）泌尿系感染：昏迷病人常有排尿功能紊乱，短暂尿潴留后继以尿失禁。长期留置导尿管是引起泌尿系感染的主要原因。必须导尿时，严格执行无菌操作；留置尿管过程中，加强会阴部护理，夹闭导尿管并定时放尿以训练膀胱贮尿功能；尿管留置时间不宜超过35日；需长期导尿者，宜行耻骨上膀胱造痿术，以减少泌尿系感染。（5）暴露性角膜炎：眼睑闭合不全者，角膜涂眼药膏保护；无需随时观察瞳孔时，可用纱布遮盖上眼睑，甚至行眼睑缝合术

26、。2.蛛网膜下腔出血因脑裂伤所致，病人可有头痛、发热、颈项强直表现。可遵医嘱给予解热镇痛药物对症处理。病情稳定，排除颅内血肿及颅内压增高、脑疝后，为解除头痛可以协助医师行腰椎穿刺，放出血性脑脊液。3.消化道出血多因下丘脑或脑干损伤引起的应激性溃疡所致，大量使用皮质激素也可诱发。除遵医嘱补充血容量、停用激素外，还应使用止血药和抑制胃酸分泌的药物，如奥美拉唑、雷尼替丁等。及时清理呕吐物，避免消化道出血发生误吸。4.外伤性癫润任何部位的脑损伤均可能导致戴病，尤其是大脑皮层运动区受损。早期癫润发作的原因是颅内血肿、脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血等；晚期癫病发作主要是脑的瘢痕、脑萎缩、感染、异物等引起。可采用

27、苯妥类钠预防发作。癫痫发作时使用地西泮1030mg静脉缓慢注射，直至控制抽搐为止。5.颅内压增高和脑疝（五）健康教育1.心理指导对恢复过程中出现头痛、耳鸣、记忆力减退的病人，给予适当解释和宽慰，使其树立信心，帮助病人尽早自理生活。2.控制外伤性癫润坚持服用抗癫润药物至症状完全控制后1-2年，逐步减量后才能停药，不可突然中断服药。癫润病人不能单独外出、登高、游冰等，以防意外。3.康复训练脑损伤后遗留语言、运动或智力障碍，在伤后12年内有部分恢复的可能。提高病人自信心，协助病人制订康复计划，进行语言、运动、记忆力等方面的训练，以提高生活自理能力及社会适应能力。【护理评价】通过治疗与护理，病人是否：

28、呼吸道保持通畅，呼吸平稳，未发生误吸；营养状态维持良好；未出现因活动受限引起的并发症；未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。（三）颅内血肿颅内血肿（intracranial hematoma)是颅脑损伤中最多见、最严重、可逆性的继发性病变。由于血肿直接压迫脑组织，引起局部脑功能障碍及颅内压增高，若未及时处理，可导致脑疝危及生命。早期发现并及时处理可在很大程度上改善预后。【病因与病理】不同部位的颅内血肿其病因有所不同。1.硬脑膜外血肿与颅骨损伤有密切关系，可因骨折或颅骨的短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜中动脉或静脉窦而引起出血，或骨折的板障出血。血液积聚使硬脑膜与颅骨分离过程中也可撕破一些小血

29、管，使血肿增大。由于颅盖部的硬脑膜与颅骨附着较松，易于分离，而颅底部硬脑膜附着紧密，故硬膜外血肿多见于颅盖骨折，以颞部多见。2.硬脑膜下血肿出血积聚于硬脑膜下腔，是颅内血肿中最为常见的类型。急性和亚急性硬脑膜下血肿多见于额颞部，常继发于对冲性脑挫裂伤，出血多来自挫裂的脑实质血管。慢性硬脑膜下血肿好发于老年人，有轻微或无明显外伤史，其出血来源及发病机制尚不完全清楚，可能是老年性脑萎缩的颅腔空间相对较大，遇到轻微惯性力作用时，脑与颅骨产生相对运动，使进人上矢状窦的桥静脉撕裂出血所致。慢性硬脑膜下血肿形成完整包膜，缓慢增大，出现脑受压和颅内压增高症状。3.脑内血肿浅部血肿多因脑挫裂伤致脑实质内血管破

30、裂引起，常与硬脑膜下血肿同时存在，多伴有颅骨凹陷性骨折；深部血肿多见于老年人，由脑受力变形或剪力作用使深部血管撕裂导致，血肿位于白质深处，脑表面可无明显挫伤。【临床表现】1.硬脑膜外血肿（1）意识障碍：进行性意识障碍是颅内血肿的主要症状，可因原发性脑损伤直接导致，也可由颅内血肿形成导致颅内压增高和脑疝引起，后者常发生于伤后数小时至12日。意识障碍有3种类型：典型的意识障碍是伤后昏迷有“中间清醒期”，即原发性脑损伤的意识障碍清醒后，经过一段时间因颅内血肿形成，颅内压增高使病人再度出现昏迷，并进行性加重；原发性脑损伤较严重或血肿形成较迅速，可不出现中间清醒期，伤后持续昏迷并进行性加重；原发性脑损伤

31、轻，伤后无原发性昏迷，至血肿形成后始出现昏迷。（2）颅内压增高及脑疝表现：一般成人幕上血肿大于20ml、幕下血肿大于10ml，即可引起颅内压增高症状，常有头痛、恶心、剧烈呕吐等，伴有血压升高、呼吸和心率减慢、体温升高。当发生小脑幕切迹疝时，患侧瞳孔先短暂缩小，随后进行性散大、对光反应消失，对侧肢体偏瘫进行性加重。幕上血肿者大多先经历小脑幕切迹疝，然后合并枕骨大孔疝，故严重的呼吸循环障碍常发生在意识障碍和瞳孔改变之后。幕下血肿者可直接发生枕骨大孔疝，较早发生呼吸骤停。2.硬脑膜下血肿（1）急性和亚急性硬脑膜下血肿：症状类似硬脑膜外血肿，脑实质损伤较重，原发性昏迷时间长，少有“中间清醒期”，颅内压

32、增高和脑疝症状多在13日内进行性加重。（2）慢性硬脑膜下血肿：由于致伤外力小，出血缓慢，病程较长，病人表现为：慢性颅内压增高症状：头痛、呕吐和视乳头水肿等；血肿压迫所致局灶症状和体征：偏瘫、失语和局限性癫痛等；脑供血不足、脑萎缩症状：智力下降、记忆力减退和精神失常等。3.脑内血肿以进行性加重的意识障碍为主，若血肿累及重要脑功能后，可能出现偏瘫、失语、癫痛等症状。【辅助检查】CT检查可助诊断。【处理原则】1.手术治疗颅内血肿一经确诊原则上手术治疗，行开颅血肿清除术并彻底止血。慢性硬脑膜下血肿若已经形成完整包膜且有明显症状者，可采用颅骨钻孔引流术，术后在包膜内放置引流管继续引流，利于脑组织膨出和消灭无效腔，必要时冲洗。2.非手术治疗若颅内血肿较小，病人无意识障碍和颅内压增高症状，或症状已明显好转者，可在严密观察