ERAS协会更新的妇科肿瘤围手术期管理指南解读.docx

1、ERAS协会更新的妇科肿瘤围手术期管理指南解读2019年ERAS协会更新的“妇科肿瘤围手术期管理指南解读加速康复外科(enhanced recovery after surgery , ERAS )是指 基于多学科协作及循证医学证据，对一系列围手术期处理措施予以优化， 以实现减少手术应激反应、减轻术后疼痛、降低围手术期并发症发生风险、 促进患者术后加速康复、改善患者生命质量的目标；另一方面，实施ERAS 可缩短住院时间、降低医疗费用，给医患双方带来成本效益1 。自1997 年丹麦哥本哈根大学Kehlet教授首次提出ERAS理念2 、2010年欧 洲正式成立ERAS协会以来，已发布了针对不同学科

2、、不同手术的ERAS 管理指南。2019年3月，ERAS协会对妇科肿瘤围手术期管理指南进行 了更新3 ,基于2016年首版指南及循证医学证据，提出了最新的共识 意见。见表1 ,2。本文对2019版指南的主要内容进行解读，以期对妇科 肿瘤的围手术期临床管理进行优化、补充，为ERAS在我国妇科肿瘤手术 领域中得以规范、有序地开展提供参考和指导。泰I 2a9年EK心防公对Fl科肿窗限F术中能理弟nr更加的内容ERAS-2m9。2016术的礴史上臬,口我.沟程等瘦船网仇渡怅胞m史蔚（从徽级功小同中昔次创）术附管次M20间柒料由见所/内疗代府的通淮各悔在等次收MftC班啦4；堂仰忐学义乐1!场位询炭食及

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6、尽管术前沟通应采取口头及书面双重形式， 但在妇科肿瘤手术的随机对照研究中发现，书面形式的知情同意告知对医患双方更有利；沟通时应强调充分告知病情，并给予安慰、鼓励，以此妇科恶性肿瘤患者的术后焦虑情绪可有长达6个月的缓解4 。总结和推荐：术前宣教、征询及与患者充分沟通对加速患者术后康复 有显著益处。本指南推荐：术前对妇科肿瘤手术患者常规进行详细的病史 采集、病情宣教及意向征询（强烈推荐、中等级别证据）。2.术前预康复：肿瘤预康复是在诊断肿瘤后、开始治疗前采取的持续的医疗护理过 程，旨在对患者术后的身心应激性损伤进行基础预估、筛查危险因素，并 进行有效的预处理，以减少近期、远期疾病性损伤的发生5 。

7、尽管目 前关于“预康复”的涵义尚无共识，但多元模式的预康复训练方法逐渐获得 认可，主要包括：（1 ）有氧运动和阻力运动；（2）针对性的功能锻炼；（3 ）饮食干预；（4 ）心理干预。预康复对患者的预后有一定的积极作用， 来自结直肠手术的荟萃分析显示，术前营养干预的患者平均住院时间缩短 2d 6;而采取有氧运动或阻力运动的患者，其术后腹腔并发症风险显 著降低（OR = 0.59 ） 7o另有前瞻性研究证实，与单独实施ERAS相 比三元模式”（营养、运动、心理干预）的预康复训练有利于促进结直 肠手术患者术后运动能力的恢复8 。然而，ERAS管理模式中加入预康 复对改善妇科肿瘤手术患者的预后是否有效，

8、目前尚缺乏直接的证据。总结和推荐：结直肠手术的相关研究显示，预康复对某些患者的术后 恢复有益，但其推广到妇科肿瘤手术患者中的有效性仍需更多深入研究的 证实（推荐等级：弱，低级别证据）。3.术前机械性肠道准备：传统上认为，术前常规口服泻药、灌肠等机械性肠道准备可降低肠道 内粪便负荷，进而降低吻合口痿及术后感染的发生风险。然而,术前肠道 准备不当可能造成患者脱水、电解质紊乱，并增加患者焦虑、紧张情绪而 影响术后恢复。妇科微创手术中应用肠道准备的随机对照试验证实，肠道 准备的实施与改善手术视野、降低手术操作难度并无相关性；尽管目前尚 缺乏肠道准备在妇科开腹手术中应用的研究数据，但从4项结直肠手术的

9、荟萃分析结果推导，机械性肠道准备与总死亡率、手术部位感染（surgical site infection , SSI）发生率、吻合口瘦发生率及再次手术干预率等均无 明显关联9-10 ;此外，对卵巢上皮性癌（卵巢癌）肿瘤细胞减灭术（伴 结直肠切除的患者实施无肠道准备的ERAS干预其SSI发生率仅为2.4% 11 o总结和推荐：妇科微创手术及开腹手术前不应常规行机械性肠道准 备；若评估有肠管损伤的可能或病变累及肠管，可酌情考虑肠道准备（强 烈推荐、中等级别证据）。4.术前禁食及碳水化合物补充治疗：手术应激会明显加重术后的代谢反应，可通过麻醉诱导前23 h避免 禁食并补充口服碳水化合物得到缓解。相关

10、的随机对照研究已证实,口服 碳水化合物可降低术后胰岛素抵抗，并对心功能产生保护效应。此外，腹 部手术的荟萃分析显示，术前补充能量制剂反而能促进肠道功能的恢复， 且不增加术后感染的发生风险12。在术前2 h给予清流质饮食的经腹 子宫肌瘤切除术患者中，术后24 h恶心、呕吐的发生率明显下降，且住 院时间缩短、就诊满意度较术前禁食者显著提高13 。但目前就肥胖、 糖尿病、胃肠功能紊乱患者能否从术前进食碳水化合物中获益，以及实施 的安全性问题，尚需更多的循证医学证据。总结和推荐：对于无胃排空延迟者，应避免术前彻夜禁食,鼓励术前 6 h摄轻食、术前2 h 口服碳水化合物饮料（强烈推荐、高级别证据）。 对

11、于合并胃肠功能障碍者，术前夜或术前8h应禁食。口服碳水化合物对 于非糖尿病患者可改善胰岛素抵抗、加速术后康复（强烈推荐、中等级别 证据）。5.评估静脉血栓栓塞风险及预防性抗凝治疗：妇科肿瘤患者是罹患静脉血栓栓塞（VTE ）的高危人群，其在子宫颈 癌、子宫内膜癌及卵巢癌中的发生率分别达3%4%、4%9%、17%38% ,新辅助化疗期间也有高达12%的发生风险14o除恶性肿 瘤外，年老、体质指数高、长期应用皮质类固醇激素、制动和血液高凝状 态等均证实为VTE发生的独立风险因素。因此，对实施妇科肿瘤手术的高 危患者要重视预防性抗凝治疗，预估手术时间超过30 min者应给予机械 性及药物双重预防。术前

12、预防性抗凝治疗的有效性已获循证医学的证实。大型回顾性队列 研究显示，术前应用低分子肝素者深静脉血栓形成及肺栓塞的风险显著降 低，且并未增加术中出血及血小板减少的发生15 。此外，气压装置或 弹力袜等机械性预防抗凝的措施，均可减少VTE的发生，联合肝素等药物 抗凝时效果更优。VTE风险贯穿围手术期始终，因此，符合高危美国胸科医师协会 （ACCP ）标准的妇科肿瘤患者，美国国家综合癌症网络（NCCN ）指南 建议药物抗凝治疗延长至术后28 do总结和推荐:术前应给予VTE高危人群机械性和药物双重预防性抗凝 治疗；术后应继续预防；对于符合高危ACCP标准的患者（包括晚期卵巢 癌患者），应延长低分子肝

13、素抗凝治疗至术后28 d （强烈推荐、高级别证 据）O6.预防SSI :SSI是指术后30 d内手术切口或器官周围发生的感染。在妇科肿瘤手 术中发生率达20%30% ,可造成围手术期患病率、死亡率上升，医疗支 出负担加重16。目前，预防SSI的系列措施主要包括：抗生素的预防 应用、皮肤准备、预防低体温、避免引流、控制高血糖。总结和推荐：(1 )抗生素的预防应用：第1代头抱菌素作为子宫切除术的抗生素 预防首选；对于盆腔恶性肿瘤或累及肠管的手术建议补充抗厌氧菌药物预 防感染；应根据患者自身的免疫状态、手术时间、出血量等合理调整用药 方案(强烈推荐、高级别证据)。(2)皮肤准备：I级证据表明，与聚维

14、酮碘相比，使用氢己定-乙醇 制剂者SSI发生率降低40% 17 。推荐术前使用氯己定成分的抗菌肥皂 淋浴，术日备皮并于手术室进行氯己定-乙醇皮肤消毒(强烈推荐、高级别 证据)。(3 )预防低体温：术中低温与SSI及心血管意外的风险增加相关。 美国疾病控制及预防中心认可围手术期维持正常体温作为工A类推荐 18。建议术前即给予保温毯、暖风机等预保暖处理，术中及术后也应密切监测体温变化，采取主动保温措施。推荐低体温的预防纳入所有的ERAS指南中(强烈推荐、高级别证据)。(4 )避免引流：目前的证据显示，放置腹腔或皮下引流管可增加SSI 风险，并可能使腹腔内出血延误诊断19 ;放置鼻胃管并未显著降低术

15、 后腹部切口裂开、肠痿等的风险，且增加患者的异物感。因此，本指南推 荐应避免妇科肿瘤开腹手术常规放置腹腔、皮下引流管及鼻胃管(强烈推 荐、高级别证据)。(5)控制高血糖：围手术期接受严格血糖控制管理的妇科肿瘤手术 患者，其术后SSI发生率降低35%55% 20 。推荐所有患者术前均行 血糖水平检测，糖尿病及非糖尿病患者的围手术期血糖水平均应维持在 11.1 mmol/L (即200mg/dl )以下(强烈推荐、高级别证据)。二、术中麻醇及手术方式1.麻醉方案：麻醉的主要目的包括：术中诱导催眠、镇痛、优化循环功能、维持正 常的血氧水平，术后实现神经认知功能快速恢复、恶心呕吐等麻醉副反应 控制在最

16、低水平等。可采用吸入麻醉、全身静脉麻醉或联合局部阻滞麻醉。 异丙酚作为诱导全身麻醉的标准药物，具有起效快、恢复快、止吐效果好 的优势；全静脉给药右美托咪定被证实可促进术后肺泡复张；氯胺酮及利 多卡因则可显著缓解术后疼痛，并可改善术后肠道功能的恢复21 。应避免应用高剂量及长效阿片类镇痛药物，可考虑应用瑞芬太尼等短 效阿片类药物以术后较快苏醒。使用周围神经刺激器监测神经肌肉阻滞效 果，确保手术结束时及时解除阻滞效应，以降低肌无力的发生风险。使用 双频指数对麻醉深度进行标记、监测，一方面避免麻醉过浅、术中知晓， 另一方面实现快速复苏、减少麻醉后遗效应的发生。此外，采用保护曲市 通气策略可有效降低开

17、腹手术者肺部并发症的发生率22 。总结和推荐：建议使用短效麻醉剂；客观监测神经肌肉阻滞水平并确 保术后完全逆转；采用保护性肺通气策略，潮气量68 ml/kg，呼气末正 压为68 cmH2O ( 1 cmH20=0.098 kPa ) o (强烈推荐、高级别证据)2.手术方式：ERAS管理的关键是减少手术带来的应激性损伤及异常的免疫炎症反 应。应基于人性化、规范化、标准化、个体化的治疗原则，全面评估患者 情况后选择恰当的术式。与传统开腹术式相比,经阴道、腹腔镜、机器人 辅助的腹腔镜等微创手术路径联合ERAS ,可通过减少术中出血、缓解术 后疼痛、促进肠道功能恢复、缩短住院时间等增加患者围手术期的

18、获益。总结和推荐：微创手术作为ERAS的重要原则，在符合指征的妇科肿瘤手 术患者中建议适当优先应用（强烈推荐、高级别证据）。三、术后管理与预防1.围手术期液体管理及目标导向性液体治疗：维持正常的循环血容量对预防围手术期并发症及加速术后恢复至关 重要。目前尚无针对不同妇科手术的专业补液指南。目标导向性液体治疗 （goal-directed fluid therapy , GDFT ）是结合患者自身的血液动力学 因素采取静脉输注为主的方式给予适当量的液体补充，以改善组织灌注和 氧合效应23 。多中心研究证实，与传统限制性补液相比，术后采取 GDFT模式的自由补液可显著降低急性肾损伤及SSI的发生风

19、险24 ; 然而，补液量过度也会有潜在风险、延缓患者恢复，造成妇科开腹手术患 者住院时间延长12% 14%。总结和推荐：GDFT能降低妇科肿瘤开腹手术患者术后并发症的发生 风险、加速术后恢复、缩短住院时间。建议在高危手术风险人群中应用 GDFT （强烈推荐、高级别证据）。2,术后营养补充及免疫营养:术后维持机体正常的营养状态益处颇多，包括改善胃肠道功能、促进 创面愈合、减少腹水生成、防止感染等并发症的发生，进而利于患者加速 康复。基于妇科肿瘤术后营养补充的研究显示，增加补充精氨酸的高蛋白饮 食可改善血管舒张和组织氧合，利于机体免疫功能的恢复、抵御感染；与 单纯高热量饮食相比，早期饮食中增加蛋白

20、质补充者住院时间明显缩短。 术后蛋白质补充的标准量目前尚未统一，急症营养补充指南中推荐术后日 均蛋白质摄入量达每公斤体重2g 25 o总结和推荐：推荐妇科恶性肿瘤患者术后24 h内开始饮食过渡（强 烈推荐、高级别证据）；建议予高蛋白饮食（强烈推荐、中等级别证据）。3.预防术后肠梗阻：肠麻痹及肠梗阻是影响患者术后恢复的关键因素。妇科恶悔中瘤患者 术后并发肠梗阻者达30%，而在伴有肠切除的卵巢癌肿瘤细胞减灭术中甚 至高达40% 26。阿片类镇痛药物、疾病的复杂程度、手术范围、术 中输血等均是影响术后肠道功能恢复的重要因素。术后早进食、合理补液、 早期下床活动、减少阿片类药物的应用等ERAS干预措施

21、，已被证实可降 低术后肠梗阻的发生风险2.5倍。也有报道术后饮用咖啡可使妇科恶性肿 瘤患者术后肠梗阻的发生率由30%降至10% ;尚无证据证实咀嚼口香糖 对促进肠道功能恢复有显著作用；卵巢癌等腹部手术的随机对照研究表 明，阿维莫泮（阿片类药物的拮抗剂）可明显改善胃肠动力、促进肠蠕动, 预防术后肠麻痹及肠梗阻的发生27-28 。总结和推荐：减少使用阿片类镇痛药物、术后早进食、早活动、维持 体液平衡、饮用咖啡等措施经济、可行，预防肠梗阻安全、有效，建议在 妇科肿瘤手术患者术后推广应用（强烈推荐、高级别证据）。4.术后多模式镇痛：术后疼痛可使患者活动受限，增加静脉血栓、肠梗阻等并发症的发生 率、延长

22、住院时间，甚至发展为长期慢性疼痛，影响患者的生命质量。常 用的阿片类镇痛药物易引发术后恶心、疲乏、眩晕及增加成瘾风险，因此, ERAS强调减少单一阿片类药物的使用，代之以非苗体类抗炎药、加巴喷 丁、塞来昔布等非阿片类药物联合应用，发挥多模式镇痛效应,同时最大 限度降低药物的副反应29 。口服用药为主，不推荐静脉滴注作为常规。 丁丙诺啡作为阿片类受体拮抗剂，可明显削弱镇痛效果，且该药的半衰期 较长，因此术前37 d应注意停药。总结和推荐：避免应用单一阿片类药物，推荐联合对乙酰氨基酚等非 笛体类抗炎药行多模式镇痛（强烈推荐、高级别证据）；术前有丁丙诺啡药物应用史的患者应向专业的麻醉医师咨询镇痛方案

23、（强烈建议、中等级 别证据）。四、结语ERAS的实质是降低医疗应激反应，促进机体生理功能快速恢复I 30 L 其临床实现需要基于循证医学证据的判定标准及实施规范。在妇科领域， 国际ERAS协会及国内学术组织相继发布了相关的指南，旨在促进ERAS 临床路径于妇科手术中的规范化、流程化、标准化、个体化实施。本文通 过对国际更新指南进行解读，以期对我国妇科肿瘤围手术期的优化管理提 供新的思路和参考；另一方面，针对我国妇科手术中尚处于起步阶段的 ERAS发展现状，亟需打破学科壁垒，加强多学科通力合作，改变传统单 一的诊疗模式，在实施ERAS的过程中进行科学的临床验证，并依托大数 据环境下的医学评估不断做出调整、优化，达到加速患者康复、甚至改善 患者肿瘤学结局的最终目标。