第四讲P波方向来源分析.docx

1、第四讲P波方向来源分析三、常用心电图图像诊断基础知识（一）P波P波是心房的除极形成的波，在心电图上大多数第一个出现的波就是P波。通常所谓的P波包括窦性心律P波与异位心律的P波两类，异位心律的P波，包括起源于不同部位房性P波，交界区或心室逆传激动形成的逆行P波。严格起来房颤的f波与房扑的F波也属于P波的一种。下面我们一起对各种P波的特征及其意义进行分析。1、P波方向与形态特征分析主要是从P波形态、方向、电压与时限去分析。明确什么是正常的，什么是异常的，异常的P波来自那里，以及异常P波图形的常见临床意义。本教案仅按照诊断要求编排分析。如窦性P波、逆行P波、二尖瓣P波、PtfV1值异常及肺型P波等。

2、注意，这部分是一个一个讲清楚组成心电图的各种波与波段的基本知识，与介绍到的波与波段无关的其它诊断，暂时不详细讲。不然到讲诊断时，讲一幅图，逆行P不懂要解释一番，上斜型ST段有要解释一番，就会很被动。大家记住这些基础知识，到讲诊断时就好理解！下面先介绍各种不同类型的P波特征。图 3-1各种P波形态图1.jpg (52.58 KB, 下载次数: 19)下载附件 2011-7-10 13:06 上传这些P波形态特征，在心电图P波描述时用得上！是必须懂的基本知识！特别是正向P波、倒置P波、正负双向P波、负正双向P波，高尖P波与低平P波等形态。注意一些比较特别的P波.如：电压低的M型P波，特别是浅又宽的

3、很难看，在aVR导联呈浅的浅W型。2.jpg (5.25 KB, 下载次数: 11)下载附件 2011-7-10 13:06 上传这样单独大家肯定能看得出来，但是放到实际就难分辨了。这样的图在自动诊断的心电图机，一般电脑是无法诊断出来的。在网上我已经为大家解释了几例低平的M型P波（aVR呈浅W型），本来属于窦性心律的，很多人诊断为房性心律。其次，这个表中举例的P波前半段或后半部分在水平线上或正向不明显。大家往往会觉得很奇怪。像介绍P-R测量时讲的图1-22I导联P波初始部分在等电位线上占时几十毫秒之多！3.jpg (23.14 KB, 下载次数: 14)下载附件 2011-7-10 13:07

4、 上传这些P波方向形态特征大家要熟悉！一看就懂，就不详细讲了！下面就详细解释各种P波！1）窦性P波正常窦性P波较低钝，可以有顶部小切迹，但峰间距小于0.04秒。 窦性P波的标准1） aVR导联P波倒置。2）I、II、aVF、V4-V6导联P波直立。3）正常窦性P波还需P波时限0.11s，P波电压肢导联0.25mV,胸导0.20mV。4）诊断窦性心律P电轴左偏或右偏时，aVR必需倒置，V5、V6必需直立。图3-2正常窦性P波4.jpg (118.33 KB, 下载次数: 20)下载附件 2011-7-10 13:07 上传本图aVR导联P波倒置，I、II、aVF、V4-V6导联P波呈正向M型，峰

5、间距0.04秒，V1导联P波呈正负双向，完全符合此标准，书本上介绍的窦性P波：1） aVR导联P波必须倒置。2）I、II、aVF、V4-V6导联P波直立。考试必须这样回答！如果问的是正常窦性P波，除了上述表达之外，还需答P波时限0.11s，P波电压肢导联0.25mV,胸导0.12秒。2.QRS波群时间、形态正常；3.心率一般在50次/分左右。冠状窦性心律诊断不同的学者看法有所不同。但都认为符合逆行P波标准，I、aVL导联P波直立。与交界性心律鉴别要点是P-R0.12秒。与左房心律鉴别要点是I、aVL导联P波直立。冠状静脉窦简称冠状窦，位于冠状沟后部，开口于右心房，在下腔静脉与右房室口之间，紧邻

6、交界区，房中隔，室中隔与心脏后壁在此相交，为右心房重要的解剖标志。冠状窦心律就起源于冠状窦口周围。图3-11、逆行P波7-左房心律心电图。13.jpg (40.71 KB, 下载次数: 14)下载附件 2011-7-10 13:07 上传左房心律的诊断标准：I、V6、II、III、aVF导联P波倒置，aVR导联P波直立，V1呈圆顶尖角形。P-R大于0.12秒。本图完全符合上述左房心律的诊断标准。 注意：这里所说的左房心律，仅是前下侧壁源的，只是左房心律的一种的特征。实际上左房不同部位的异位起搏点激动形成的P波形态是不一致的。图3-12逆行P波7-左房心律的12导联叠加图14.jpg (140.

7、38 KB, 下载次数: 10)下载附件 2011-7-10 13:07 上传这是前图的叠加图，该图显示V1导联P波呈圆顶尖角形。图3-13房性P波1-左房后上部的心律心电图15.jpg (133.16 KB, 下载次数: 12)下载附件 2011-7-10 13:07 上传这份图能不能说是左房后上部的心律？这里V1也是呈圆顶尖角形的，其它胸导联的P波都正向。肢导联I、aVL导联P波倒置呈W型，II、III、aVF、aVR导联P波呈矮的M型。（基线有点毛）图3-14房性P波2-右房下部心律心电图虑来自右房。1.jpg (175.07 KB, 下载次数: 12)下载附件 2011-7-10 19

8、:15 上传本图II、III、aVF导联P波倒置， aVR导联似平坦，又似轻度正负双向，不符合逆行P波标准，也不符合窦性P波标准，其 I、aVL正向，考虑心房下部，V1导联则呈正负双向，考虑来自右房。其P-R间期0.12s，故属于房性P波，并构成房性心律。这个图之所以不诊断符合逆行P波，就是因为aVR导联P波不是正向。V1导联P波正负双向说明心房除极方向基本是自右向左进行的，这是右房源的P波一个重要特征。当然不是所有右房源P波都如此。图3-15房性P波3-右房前下部心律2.jpg (114.87 KB, 下载次数: 7)下载附件 2011-7-10 19:15 上传本图aVR导联P波正负双向，

9、I、aVL导联正向，II、III、aVF、V1-V2倒置，V3-V6导联负正双向。既不符合窦性P波，也不符合逆行P波标准，且P-R间期又0.12s，故属于房性P波，并构成房性心律。aVR导联呈明显正负双向说明心房除极在右房中部，（窦结以下部），该处除极先向上，再向左下除极，所以P波呈正负双向。这也是右房P波的特征。其次I、aVL导联正向，也是考虑是右房的特征。一般来自右房的P波AVR倒置，AVL、I正向，来自左房的AVL、I倒置，AVR正向。这份图为何不考虑冠状窦心律，我是这样想的，主要是aVR导联呈明显正负双向。而冠状窦心律I、aVR导联都应该正向。图3-16房性P波4-房性心律短P-R征的

10、特殊P波3.jpg (124.9 KB, 下载次数: 8)下载附件 2011-7-10 19:16 上传本图是女，25岁患者心电图。aVR导联的P波呈正负双向，II、III、aVF、V1-V6均呈负正双向，P-R小于0.10(90ms)秒。该图既不是窦性P波，又不符合逆行P波标准，P-R又小于0.10秒。所以诊断：房性心律，短P-R征。有人说此图就是预激！这个问题到后面再讲。现在我要问的是这里的P波来源那里？现在这个P波不符合逆行P波标准，也不符合窦性P波标准（V1导联P波呈负正双向肯定不是窦P），所以考虑房性P波。会不会心脏位置异常，使逆行P波形态改变？这就不好说了。图3-17 一例特殊右旋

11、心心电图的P波4.jpg (150.15 KB, 下载次数: 7)下载附件 2011-7-10 19:16 上传这是一例特殊右旋心心电图。AVR导联的P波也有点正负双向，I、aVL则呈负正双向。如何解释这种现象？能否这样解释：心脏右旋后，窦房结位置偏右后了，心房除极是先稍向前再向左下！而且是先指向右前。所以P波似乎不符合窦性P条件，实际应该还是窦性P波！右旋心心电图常用意想不到的异常改变，要注意观察与分析。图3-18房性P波5-右房上部房性早搏的P波5.jpg (231.76 KB, 下载次数: 7)下载附件 2011-7-10 19:16 上传本图为房性早搏二联律，其房早P波形态与窦性P波稍

12、不一致，但P波方向基本一致（房性早搏P波在aVR导联倒置，I、II、aVF、V4-V6导联正向）。说明房性早搏起源部位在右房上部靠近窦房结附近。这份图不会看成窦房阻滞3：2传导吧？不是窦房阻滞理由：提前的P波形态与前一个有明显区别。凡构成二联律的P波，都要认真看清楚提前的P波形态与另一个是否一致。两个P波一致的要考虑3：2窦房阻滞，不一致的才考虑房早二联律。如果是仅给一个导联（现在在网上常有此情况，才给别人1、2个导联，要别人帮他分析），有时候很难分辩。如上述图I与V6导联的P，提前与不提前的差别不大。常见P波种类及P波起源的诊断，就讲这些。平时发报告作诊断时，不需要分左房或者是右房心律，统称

13、为房性心律就可以了！异位房性心律的意义我遇到过这样的一个女护士，几乎每次年体检检查心电图都是房性心律，频率60100次/分不等。她很是担心心脏有什么问题。后来做心脏超声正常，再做一次24小时动态心电图，结果出人意料的是：只要是卧位，时间在12小时内，都是房性心律，卧位时间在1个多小时后，就自动转回窦性心律，所有活动或站立的情况均无房性心律出现。用交感神经兴奋性过高来解释？可以吗？熟睡时迷走神经张力高，转为窦性，而白天迷走神经张力应该低，它也是窦性。好像解释不通。此外，我们在日常工作中也许常见到一幅心电图几乎都是窦性心律，当记录到最后，突然转为房性心律的情况（排除房早）。所以我以为：之所以出现这

14、些情况，还是神经调节不够平衡或所谓游走心律，游到某处相对固定的缘故。并不是什么器质性病变所致。有学者认为：冠状窦心律和左房心律目前统称为房室交接处心律。临床意义同房室交接处心律。对此国内外一直存在争议。多数文献认为它是确实存在的一种房性异位心律，以往一般文献、书籍常把左房心律列入被动性异位心律失常，认为是一种逸搏心律。心律失常一书中认为：“尚未见像房性心动过速那样快的左房心律”。但有结果证明左房心律也可以达200bpm以上，即既可以是被动性也可以是主动性异位心律失常，它可以由左心房性早搏引起，也可以过渡为心房颤动。有人认为左心房性心动过速是洋地黄药物中毒所致的一种罕见心律失常。所以不管房性还是

15、交界性心律失常，快频率与混乱的房律还是有意义的。不管是左房、右房的，左房上部的还是下部的，意义都是一样的。一般频率正常范围（50-100次/分）的交界律、房律，临床上应该没有什么意义。常规检查中房性心律相当常见，特别是青年女性或孕妇。并不需针对它做特殊治疗。如果是这些部位的早搏，就按照早搏的意义看！当然，做为一个心电工作者，房早房律与室早、室速的起源部位是应该熟悉。只是目前对房性P波的起源还缺少相关研究，还不是很清楚。很多房性P波的定位，我也不能准确区分。如前面讲的那个护士的情况是什么原因引起，我也无法解释！但可以肯定这种房性心律没有明显临床意义！前面有一份房性心律的P波，I、aVL导联P波正

16、向，aVR是先正后负，V1-V6与II、aVF导联的P波都呈负正双向，该如何解释？我也不能解释清楚，但是否可以这样思考？V1导联P波呈负正双向肯定不是窦P。交界P一般在V1导联是正向的，而且II、III、aVF是倒置的，所以也不考虑交界性P波。只有考虑房性P波了。考虑房性P波，其激动源自哪里？思考方向：I、aVL导联P波始终是正向的，说明心房除极主要是向左的。aVR是先正后负，说明激动先指向右上再按平常除极顺序继续除极。V1-V6与II、aVF导联的P波都呈明显的负正双向，说明激动除先向右上除极外，还是向后的，再转而向左、前、下除极。这样一来，是否可以考虑源自右房前侧壁中部的心房肌处激动？该处

17、激动先产生指向右后上，然后进入窦结附近，最后激动沿着正常传导系统继续完成心房除极，所以P波后半部与窦P完全一致。要确定异位P波来源，要熟悉心房解剖及心房除极顺序！附：房性心律定位基本原则：1）起源于右房上部：II、III、aVF、V5及V6导联P波直立，aVR导联P波倒置。2）起源于右房下部：II、III、aVF导联P波倒置，V5及V6导联P波直立。3）起源于左房前上部：II、III、aVF导联P波直立，V1及V6导联P波倒置。4）起源于左房前下部：II、III、aVF、V1及V6导联P波均倒置。5）起源于左房后上部：II、III、aVF导联P波直立，I、V6导联P波均倒置。V1导联的P波呈圆

18、顶尖角型。6）起源于左房后下部：II、III、aVF及V6导联P波均倒置，V1导联的P波呈圆顶尖角型。4）房性融合波房性融合波是P波分析中不可少的一种P波。房性融合波（atrial fusion wave） 是一种较少见的融合波。又称房性联合波动、房性相加搏动。发自心脏两个起搏点的激动同时或几乎同时激动心房（不同）的一部分，所形成的联合搏动，是房内绝对干扰的标志。房性融合波心电图特征同一导联出现三种形态的P波，融合P 波介于两种基本心律的P波之间；如果设窦性P为P，房性融合波为P2，正常房性P波为P1。那么P2-P1间期与同导联的P1-P1间期相等，P-P2与同导联的P-P间期基本相等。由于激

19、动的起源不同，房性融合波可分为窦性与异位及异位与异位两大类。需要与游走心律的P波逐渐演变相鉴别。 注意融合波完全重叠，必需符合正向P波与负向P波完全融合时互相抵消，正向与正向或负向与负向融合呈叠加作用。部分融合也要符合这个原则出现部分叠加。图3-19房律与窦律形成的房性融合波6.jpg (128.73 KB, 下载次数: 9)下载附件 2011-7-10 19:16 上传本图主导心律是窦性，P-R间期0.14秒，这个图第三个第六个P波符合窦性P标准。在II、III导联第1、2及最后一个P为倒置的逆行P波，P-R0，13秒。其中倒数第2个P波介于两种P波之间，呈浅倒置，与其前的P-P间距符合窦性

20、P-P间距，与其后倒置P的P-P间距与第1、2的P-P间距一致。符合房性融合波的诊断标准。图3-20交界律与窦律形成的房性融合波17.jpg (135.05 KB, 下载次数: 8)下载附件 2011-7-10 19:16 上传这个图逆行P的P-R小于0.12秒，aVR正向，II、III、aVF导联P波倒置符合交界律。第三个窦性P是提前出现的，考虑窦性夺获。连续两个（第3、4）。第五个倒置浅的是融合波，实际也是房性部分夺获心房！所以这里形成的房性融合波的原因是窦交界竞争心律！ 象这个图II导联，交界P波是倒置的，而窦性P是正向的，而融合波及既不是正向，也没有正常倒置的P波深！说明原来正向的P与

21、很深的倒置P融合，使深倒置P变浅了！8.jpg (111.03 KB, 下载次数: 8)下载附件 2011-7-10 19:16 上传图3-21交界律与窦律形成的房性融合波29.jpg (157.04 KB, 下载次数: 9)下载附件 2011-7-10 19:16 上传这个图与上面一个是一样的，属于窦交界竞争心律情况下出现的房性融合波！肢导联没有频率较慢的交界心律。 这个图V1导联第2个落在T波上的P波的起点算哪里？-中间切迹就是逆行P！有干扰性P-R延长！房性融合波有什么临床意义？1、在于你要认识它，不把它当成另一个源的心房激动就行。2、房性融合波一般见于窦房或窦交界竞争心律及主导心律为窦性情况下一般自律性短时增强的房性或交界性心律。也可以见于两个房性异位心律之间。山羊老师讲到了P波，我发些窦房结的资料，给大家加深一些印象。 1907年，英国解剖学和生理学家keith和Flack首次发现了窦房结，并报道了窦房结是哺乳动物正常心搏的起始部位。精确的心内标测显示，窦性激动的形成是一个动态的过程，并且可能是多源的。在人类，窦房结具有最高的自律性，正常窦性心律基本整齐，其频率范围