慢性阻塞性肺疾病COPD分级和规范化治疗docx.docx

1、慢性阻塞性肺疾病COPD分级和规范化治疗docx慢性阻塞性肺疾病诊疗标准一COPD严重程度分级。根据FEV/FVC、FEVi%预计值和临床表现，可对COPD的 严重程度作出临床严重度分级表1。表1 COPD的临床严重程度分级分级临床特征I级轻度FEVi/FVC70%FEVi80%预计值伴或不伴有慢性病症咳嗽，咳痰II级中度FEVi/FVC70%50%WFEUV80% 预计值常伴有慢性病症咳嗽，咳痰，活动后呼吸困难III级重度FEVi/FVC70%30%FEVi50% 预计值多伴有慢性病症咳嗽，咳痰，呼吸困难，反复出现急性加重IV级极重度FEVi/FVC70%FEVi30%预计值或FEVi25次

2、/min。禁忌证符合下述条件之一为呼吸抑制或停顿；心血 管系统功能不稳定顽固性低血压、严重心律失常、心肌梗 死；嗜睡、意识障碍或不合作者；易误吸者吞咽反射异 常，严重上消化道出血；痰液黏稠或有大量气道分泌物； 近期曾行面部或胃食管手术；头面部外伤；固有的鼻咽部异 常；极度肥胖；严重的胃肠胀气。2有创机械通气：在积极药物和NIPPV治疗条件下，患 者呼吸衰竭仍进展性恶化，出现危及生命的酸碱失衡和/或 神志改变时宣采用有创机械通气治疗。有创机械通气的具体应用指征：严重呼吸困难，辅助呼 吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动；呼吸频率35次/min; 危及生命的低氧血症Pa0240mmHg 或 Pa02/F

3、i 02200mmHg J; 严重的呼吸性酸中毒pH7. 25及高碳酸血症；呼吸抑制 或停顿；嗜睡，意识障碍；严重心血管系统并发症低血压、 休克、心力衰竭；其他并发症代谢紊乱、脓毒血症、肺 炎、肺血栓栓塞症、气压伤、大量胸腔积液；NIPPV治疗失 败或存在使用NIPPV的禁忌证。对于合并严重呼吸衰竭承受有创机械通气治疗的COPD 急性加重病例，通常宜采用有创-无创序贯穿气疗法。对于 因肺部感染诱发急性加重和呼吸衰竭病例，可以采用肺部感 染控制窗作为由有创向无创机械通气转化的时间切换点实 施有创-无创序贯穿气治疗。12其他住院治疗措施。注意维持液体和电解质平衡，在出入量和血电解质监测 下补充液体

4、和电解质；注意补充营养，对不能进食者需经胃 肠补充要素饮食或予静脉营养；注意痰液引流，积极给予排 痰治疗如刺激咳嗽，叩击胸部，体位引流等方法；注意 识别并处理伴随疾病冠心病，糖尿病，高血压等及合并 症休克，弥漫性血管内凝血，上消化道出血，胃功能不全 等。脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。慢性阻塞性肺疾病标准化治疗一稳定期治疗。1.教育与管理。教育与督导吸烟的COPD患者戒烟，并防止暴露于二手 烟。戒烟已被明确证明可有效延缓肺功能的进展性下降。嘱患者尽量防止或防止粉尘、烟雾及有害气体吸 入；帮助患者掌握COPD的根底知识，学会自我控制疾病的要 点和方法；使患者知晓何时应往医院就诊。2.

5、药物治疗。1支气管舒张剂。支气管舒张剂是控制COPD病症的重要治疗药物，主要包 括6 2受体冲动剂和抗胆碱能药。首选吸入治疗。短效制剂适 用于各级COPD患者，按需使用，以缓解病症；长效制剂适用 于中度以上患者，可预防和减轻病症，增加运动耐力。甲基 黄喋吟类药物亦有支气管舒张作用。不同作用机制与作用时 间的药物合理联合应用可增强支气管舒张作用、减少不良反 响。1B 2受体冲动剂：短效B 2受体冲动剂SABA主要有 沙丁胺醇Salbutamol、特布他林 Terbutaline等定 量雾化吸入剂，数分钟内起效，疗效持续4-5小时，每次 100-200 Rg 1-2喷，24小时内不超过8-12喷；

6、长效B 2受体 冲动剂LABA主要有沙美特罗Salmeterol、福莫特罗 ArformoteroI J等，作用持续12小时以上，每日吸入2次。2抗胆碱药：短效抗胆碱药SAMA主要有异丙托漠 锭Ipratropium bromide定量雾化吸入剂，起效较沙丁 胺醇慢，疗效持续6-8小时，每次40-80 g,每日3-4次；长 效抗胆碱药LAMA主要有嚓托澳锭Tiotropi um bromide, 作用时间长达24小时以上，每次吸入剂量18g,每日1次。3甲基黄喋吟类药物：包括短效和长效剂型。短效剂 型如氨茶碱Aminophy I I ine,常用剂量为每次100200mg, 每日3次；长效剂型

7、如缓释茶碱Theophyl I ine SR，常用 剂量为每次200-300mg,每12小时1次。高剂量茶碱因其潜在 的毒副作用，不建议常规应用。吸烟、饮酒、服用抗惊厥药、 利福平等可引起肝脏酶受损并缩短茶碱半衰期，降低疗效； 高龄、持续发热、心力衰竭和肝功能明显障碍者，同时应用 西咪替丁、大环内酯类药物、氟喳诺酮类药物和口服避孕药 等均可能使茶碱血药浓度增加。由于此类药物的治疗浓度和 中毒浓度相近，建议有条件的医院监测茶碱的血药浓度。2糖皮质激素。长期规律吸入糖皮质激素适于重度和极重度且反复急 性加重的患者，可减少急性加重次数、增加运动耐量、改善 生活质量，但不能阻止FEM的下降趋势。联合吸

8、入糖皮质激 素和长效02受体冲动剂，疗效优于单一制剂。不推荐长期口 服、肌注或静脉应用糖皮质激素治疗。3其他药物。1祛痰药：常用药物有盐酸氨澳索、乙酰半胱氨酸、 梭甲司坦、标准桃金娘油等。2抗莪化剂：有限证据提示，抗氧化剂如梭甲司坦、 N-乙酰半胱氨酸等可降低疾病急性加重次数。3疫苗：主要指流感疫苗和肺炎疫苗。接种流感疫苗 可预防流感，防止流感引发的急性加重，适用于各级临床严 重程度的COPD患者；建议年龄超过65岁及虽低于此年龄但 FE1V40%预计值的患者可接种肺炎链球菌多糖疫苗等以预 防呼吸道细菌感染。4中医治疗：某些中药具有调理机体状况的作用，可 予辨证施治。3,非药物治疗。1氧疗。长

9、期氧疗对COPD合并慢性呼吸衰竭患者的血流动力学、 呼吸生理、运动耐力和精神状态产生有益影响，可改善患者 生活质量，提高生存率。提倡在医生指导下施行长期家庭氧 疗LTOT。1氧疗指征具有以下任何一项：静息时，PaO255mmHg或Sa0288%,有或无高碳酸血56mmHg W Pa02 60mmHg, Sa02 55%；肺动脉高压平均肺动脉 压N25mmHg；右心功能不全导致水肿。2氧疗方法：一般采用鼻导管吸氧，鼠流量为 1.0-2. OL/min,吸我时间15h/d,使患者在静息状态下， 到达Pa0260mmHg和或使SaCh升至90%以上。2康复治疗。康复治疗适用于中度以上COPD患者。其

10、中呼吸生理治疗 包括正确咳嗽、排痰方法和缩唇呼吸等；肌肉训练包括全身 性运动及呼吸肌锻炼，如步行、踏车、腹式呼吸锻炼等；科 学的营养支持与加强安康教育亦为康复治疗的重要方面。3外科手术治疗。如肺大疱切除术、肺减容术和肺移植术，可参见相关指 南。应当根据COPD的临床严重程度采取相应的分级治疗见 表2。表2稳定期COPD的分级治疗方案I级轻度II级中度III级重度IV级极重度防止危险因素，接种流感疫苗；按需使用短效支气管舒张剂规律应用一种或多种长效支气管舒张剂；辅以康复治疗反复急性加重，可吸入糖皮质激素出现呼吸衰竭，应长期氧疗可考虑外科手术治疗注：短效支气管舒张剂指短效62受体冲动剂、短效抗胆碱

11、药及氨茶碱；长效支气管舒张剂 指长效62受体冲动剂、长效抗胆碱药和缓释茶碱；建议首选吸入型支气管舒张剂治疗。二急性加重期治疗。1 .确定COPD急性加重的原因。引起COPD急性加重的最常见原因是呼吸道感染，以病毒 和细菌感染最为多见。局部患者急性加重的原因难以确定， 环境理化因素改变亦可能参与其中。对引发COPD急性加重的 因素应尽可能加以防止、去除或控制。2. COPD急性加重严重程度的评估。与患者急性加重前病史、病症、体征、肺功能测定、动 脉血气分析和其他实验室检查指标进展比拟，可据以判断本 次急性加重的严重程度。1肺功能测定：FEViVIL提示严重发作。但加重期患 者常难以配合肺功能检查

12、。2动脉血气分析：Pa0270mmHg, pH70mmHg )和或严重呼吸性酸中毒PHC7. 30无 缓解，或者恶化。3COPD急性加重住院的治疗处理。1根据病症、血气分析、X线胸片评估病情的严重程度。2控制性氧疗。氧疗是C0PD住院患者的根底治疗。无严重合并症的患者 氧疗后易到达满意的氧合水平Pa0260mmHg或脉搏血氧饱和 度Sp0290%。应予控制性低浓度氧疗，防止PaO2骤然大幅 升高引起呼吸抑制导致C02潴留及呼吸性酸中毒o施行氧疗30 分钟后，须复查动脉血气以了解氧疗效果。3抗菌药物。抗菌药物治疗在COPD患者住院治疗中居重要地位。当患 者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增多及脓性痰时

13、，应根据病 情严重程度，结合当地常见致病菌类型、耐药趋势和药敏情 况尽早选择敏感药物。通常COPD轻度或中度患者急性加重时，主要致病菌常为 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌等。COPD重度或极 重度患者急性加重时，除上述常见致病菌外，常有肠杆菌科 细菌、铜绿假单胞菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等感染。 发生铜绿假单胞菌感染的危险因素有：近期住院、频繁应用 抗菌药物、以往有铜绿假单胞菌别离或定植等。根据可能的 细菌感染谱采用适当的抗菌药物治疗见表3。长期应用广 谱抗菌药和糖皮质激素易继发深部真菌感染，应密切观察真 菌感染的临床征象并采取相应措施。表3 COPD急性加重期抗菌药物应用参考表病情可能的病原菌宜选用的抗生素轻度及中度COPD急性加重流感嗜血杆菌、肺炎链 球菌、卡他莫拉菌青霉素、B内酰胺/酶抑制剂 阿莫西林/克拉维酸等、大 环内酯类（阿奇霉素、克拉霉 素、罗红霉素等、第1代或第 2代头胞菌素头胞口夫辛、头 胞克洛等、多西环素、左氧氟 沙星等，一般可口服重度及极重度COPD急性加重 无铜绿假单胞菌感染危险因素流感嗜血杆菌、肺炎链 球菌、卡他莫拉菌、肺 炎克雷白菌、大肠杆 菌、肠杆菌属等3内酰胺/酶抑制剂、第二代头 胞菌素头胞吠辛等、氟喳诺 酮类左氧氟沙星、莫西沙星、 加替沙星等、第三代头弛菌素