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1、临床医学概要期中考试总结临床医学概要期中考试知识点概述1、症状：指患者主观感受到的异常感觉或病态改变，例如发热、疼痛、眩晕等。 其是问诊的主要内容，是诊断疾病的重要线索和依据。2、体征：医生对患者检查所得到的客观改变。3、疼痛（一）头痛（1）病因1）颅脑病变感染：脑膜炎（春季）、脑炎（夏秋季）、脑膜脑炎、脑脓肿血管病变：蛛网膜下腔出血（SAH）、脑出血、脑栓塞、高血压脑病、脑血管畸形占位性病变：脑肿瘤、颅内转移瘤、颅内囊虫病或包虫病颅脑外伤：脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿、脑外伤后遗症其他：偏头痛、丛集性头痛、头痛型癫痫、腰椎穿刺后及腰椎麻醉后头痛2）颅外病变颅骨疾病：颅底凹入症、颅骨肿瘤颈部疾病

2、：颈椎病及其他颈部疾病神经痛：三叉神经、舌咽神经及枕神经痛其他：眼、耳、鼻和齿疾病所致的头痛3）全身性疾病急性感染：流感、伤寒、肺炎等发热性疾病心血管疾病：高血压病、心力衰竭中毒：铅、酒精、一氧化碳、有机磷、药物等中毒其他：尿毒症、低血糖、贫血、肺性脑病、系统性红斑狼疮、月经及绝经期头痛、中暑等（2）伴随症状：剧烈呕吐、眩晕、发热、精神症状、意识障碍、视力障碍、脑膜刺激征、癫痫发作、神经功能紊乱症状（二）胸痛鉴别点表现特点常见疾病发病年龄青壮年结核性胸膜炎、气胸、中老年心绞痛、急性冠脉综合征胸痛部位局限、局部有压痛胸壁疾病局部红、肿、热炎症性疾病沿一侧肋间成簇疱疹带状疱疹肋软骨处隆起、压痛肋软

3、骨炎胸骨后或剑突下痛心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、食管及纵膈病变前和侧胸痛胸膜炎、气胸、肺栓塞、膈下脓肿、肝胆疾病胸痛性质刀割样痛、灼痛带状疱疹烧灼痛食管炎绞榨痛、窒息感心绞痛剧痛、涉死感急性心肌梗死锐痛、压榨痛急性心包炎锐刺痛、撕裂样干性（纤维素性）胸膜炎闷痛、烧灼样肺癌、Pancoast癌突发胸背部撕裂痛主动脉夹层动脉瘤、肺栓塞持续时间阵发性平滑肌痉挛致血管狭窄、缺血持续性炎症、梗死、栓塞、肿瘤影响因素劳累、精神紧张诱发心绞痛咳嗽、深呼吸加剧胸膜炎、心包炎、肺炎、肺栓塞（3）腹痛（1）临床表现1）腹痛部位：一般腹痛部位多为病变所在 弥漫性腹膜炎三连症：压痛、反跳痛、肌紧张4、意识障碍（1）

4、概念：指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。（2）发生机制：意识内容即大脑皮层功能活动，包括记忆、思维、定向力和情感，还有通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。（3）临床表现：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（轻度、中度、深度）（4）伴随症状：发热、呼吸缓慢、瞳孔散大、瞳孔缩小、心动过缓、高血压、低血压、皮肤黏膜改变、脑膜刺激征5、瘫痪（1）随意运动：受意识支配的运动，受大脑皮层运动区支配有锥体束完成。（2）不随意运动（不自主运动）：由锥体外系和小脑系支配，在意识清醒状态下，不能随意控制的无目的的异常活动。1）震颤：静止性震颤（见于帕金森病）、动作性震颤（见于小脑疾病）、

5、老年性震颤（见于老年动脉硬化者）、扑翼样震颤（见于肝性震颤）、细震颤（见于甲状腺功能亢进及神经衰弱者）2）手足搐搦：见于低钙血症和碱中毒3）手足徐动（指划动作）：见于脑性瘫痪4）舞蹈样运动：见于儿童的脑风湿病（5）0-5级的六级肌力评定标准：0级完全瘫痪1级能见肌肉收缩，但无肢体运动2级肢体能水平移动，但不能抬起3级肢体能抬起，但不能对抗阻力4级肢体能对抗阻力，但比正常差5级正常肌力（6）部位分类：偏瘫（一侧上下肢体瘫痪）见于对侧大脑半球运动区或内囊部损害、截瘫（一般指双下肢瘫痪）见于脊髓横贯性损害、四肢瘫（即两侧上下肢体瘫痪，或叫双侧偏瘫）见于一侧脑干病变、单瘫（一个肢体瘫痪或肢体的某一部分

6、瘫痪）见于大脑皮质运动区或脊髓前脚的局部性损害（7）上、下运动神经元瘫痪的鉴别临床特点痉挛性瘫痪弛缓性瘫痪瘫痪分布范围较广，偏瘫、单瘫、截瘫和四肢瘫多局限（肌群为主）或四肢瘫肌张力增高，呈痉挛性减低，呈弛缓性反射腱反射亢进，浅反射消失腱反射减弱或消失，浅反射消失病理反射（+）（-）肌萎缩无，可见废用性萎缩显著，早期出现肌束震颤无可有肌电图神经传导速度正常，无失神经电位神经传导速度减低，有失神经电位肌肉活检正常，后期呈废用性肌萎缩失神经性改变（3）肌力：随意运动是骨骼肌收缩的力量（4）肌张力：肌肉在静止状态下紧张度。肌张力增高：主要是伸肌张力增高，被动运动开始时阻力大，终末时突然减弱，如开合水果

7、刀的感觉，称折刀现象。见于锥体束损害。强直性肌张力增高：屈肌与伸肌肌张力都增高，被动运动时，增高的肌张力始终保持一致，如同弯曲的铅管，称铅管样强直。见于椎体外系损害。齿轮状强直：如在强直性肌张力增高的基础上又伴有震颤，被动运动时可出现齿轮顿挫样感觉。6、问诊与病史（了解p47，可能考一个5分的病历书写答题）（1）问诊：医师通过询问患者或有关人员借以了解疾病的发生，发展，诊治经过，既往健康状况和既往病史的情况，作出临床判断的一种诊断方法。（2）主诉：为患者感觉最主要的痛苦或最明显的症状和体征及持续时间。 其特点：（3）现病史：体格检查（1）检查的基本方法：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊1、触诊1、

8、浅部触诊法腹部浅部触诊可触及的深度约为1cm。触诊时，将手轻轻放在被检查的部位上，用掌指关节和腕关节的协同动作，柔和的进行滑动或轻压触摸。2、深部触诊法（多在2cm以上，有时可达4-5cm）（1）深部滑行触诊法：常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查（2）双手触诊法：将右手置于被检查部位，左手置于被检查脏器或包块的后部并将其推向右手方向，使被检查的脏器或包块位于两手之间，接近体表，有利于右手触诊检查。常用于肝、脾、肾和腹腔肿块的检查。（3）深压触诊法：如阑尾压痛点、胆囊压痛点、输尿管压痛点等（4）冲击触诊法：一般只用于大量腹水时肝、脾及腹腔包块难以触及者2、叩诊在临床上叩诊音分为：清音、浊音、鼓音

9、、实音、过清音 叩诊音以及特点叩诊音音响强度音调持续时间正常可出现的部位清音强低长正常肺浊音较强较高较短心、肝被肺缘覆盖的部分鼓音强高较长胃泡区和腹部实音弱高短实质脏器部分过清音更强更低更长正常人不出现，可见于肺气肿时（2）一般检查（年龄、性别、体温、呼吸、脉搏、血压、发育与营养、意识状态、面容与表情、体位、步态、皮肤黏膜以及淋巴结等）P561、体温：1、腋测法：擦干腋下汗液，将体温表水银端至于腋窝顶部，用上臂夹紧，过10分钟后取出读数。正常值36-372、口测法：将消毒后的体温计水银端置于患者舌下，让其紧闭口唇，5分钟后取出读数。正常值36.3-37.23、肛测法：让患者取侧卧位，将肛门体温

10、计头端涂以润滑剂后，徐徐插入肛门达体温计长度的一半为止，5分钟后取出读数。正常值36.5-37.7二、脉搏：脉搏检查通常以触诊浅表动脉搏动情况，一般选桡动脉，也可触诊股动脉和足背动脉。正常人脉搏60-100次/分钟，平均72次/分钟。三、呼吸：通过观察胸壁及腹壁的起伏运动来观察呼吸频率、节律和深度的变化。平静状态下16-18次/分钟，呼吸与脉搏之比为1:4四、血压： 1、直接测压法：测量时经皮穿刺将导管由周围动脉送至主动脉，导管末端接监护测压系统。 2、间接测压法：即袖带加压法，以血压计测量。被检者在安静环境下休息至少510分钟，取坐位或仰卧位测血压，上肢（一般测右上肢）裸露伸直并轻度外展，肘

11、部置于心脏同一水平，将大小合适的气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，使其下缘在肘窝以上约23cm，气袖的中央位于肱动脉表面。检查者触及肱动脉搏动后，将听诊器体件置于搏动位置准备听诊。向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动声消失，再升高2030mmHg后，缓慢放气，双眼随汞柱下降，平视汞柱表面，根据听诊结果读出血压值。当听到第一次声响时，血压计上的计数即为收缩压。继续放气，声音逐渐增强，然后突然减弱变为低沉，最终消失，声音消失时的计数为舒张压。血压至少应测量2次，间隔12分钟；如果收缩压或舒张压2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果。正常血压收缩压120舒张压140，舒张压

12、90、女、成童、胖瘦、右上胸左上胸、前胸后胸）（3）胸膜摩擦感：发生急性胸膜炎时出现。检查时常将双手尺侧置于胸廓前下部，因为该处在呼吸时胸廓动度最大。3、叩诊（1）正常胸部叩诊音（P76） 正常胸部叩诊音为清音，其音响强弱和音调高低与肺组织含气量、胸壁厚度以及邻近器官的影响有关。（2）肺界叩诊1）肺上界：自斜方肌前缘中央部开始，分别向内、外叩诊，至清音变为浊音则为肺上界的内、外侧中点。正常人该清音带的宽度约4-6cm，增宽见于肺气肿；缩窄见于肺尖结核。2）肺下界：两侧肺下界平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙，腋中线第8肋间隙，肩胛线第10肋间隙。病理情况下，肺气肿和腹腔内侧下垂使肺下界下移，肺不

13、张、腹内压升高会使肺下界上移。3）肺下界的移动范围：相当于呼吸时膈肌的移动范围。叩诊方法：分别于深呼气，深吸气后屏气，于肩胛线上叩出肺下界，二者之间的距离即为肺下界的移动范围。正常成人肺下界移动范围6-8cm。4、听诊 肺部听诊时，被检查者取坐位或卧位。听诊顺序一般由肺尖开始，自上而下分别检查前胸部、侧胸部和背部，与叩诊相同，听诊前胸部应沿锁骨中线和腋前线；听诊侧胸部应沿腋中线和腋后线；听诊背部应沿肩胛线，自上而下逐一肋间进行，而且要在上下、左右对称的部位进行对比。被检查者微张口做均匀的呼吸，必要时可做较深的呼吸或咳嗽声后立即听诊。肺部听诊的内容：正常呼吸音、异常呼吸音、啰音、听觉语音、胸膜摩

14、擦音（1）正常呼吸音支气管呼吸音：正常人于喉部、胸部上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近可闻见。支气管肺泡呼吸音：正常人于胸骨角两侧第1、2肋间、肺尖及肩胛间区第3、4胸椎水平可闻及。肺泡呼吸音：吸气时音响较强、音调较高、时相较长，呼气时音响较弱、音调较低、时相较短。（2）啰音：正常肺部不存在啰音湿罗音（水泡音）特点：断续而短暂，咳嗽后可减轻或消失干啰音（哮鸣音）特点：持续时间长而带乐性，音调高、呼吸时明显，强度、性质和部位易变。 心脏检查1、法洛四联症：肺动脉口狭窄、心室间隔缺损、主动脉右位、右心室肥大等四种情况。2、心尖搏动：正常成人心尖搏动位于第五肋间，左锁骨中线内侧0.51.0cm

15、,搏动范围为2.02.5cm.（1）、心尖搏动的位置改变：各种心理性和病理性因素使横隔或纵膈移位。是心尖搏动随之移位。心脏增大时，也会使心尖搏动位置改变，左心室增大时心尖搏动向左下移位；右心室增大时心尖搏动向左移位。（2）、心尖搏动强度和范围改变：（3）、负性心尖搏动：为心脏收缩时心尖搏动内陷，见于粘连性心包炎或重度右心室肥大心脏顺钟向转位时。3、心前区异常搏动（1）、胸骨左缘第3、4肋间搏动：见于右心室肥大。（2）、剑突下搏动：（3）、心底部异常搏动：胸骨左缘第二肋间搏动多见于肺动脉高压或肺动脉扩张，或正常人体力活动及情绪激动时，胸骨右缘第二肋间搏动多见于主动脉弓动脉瘤或主动扩张。触诊：检查

16、者用右手全手掌、手掌尺侧（小鱼际）、食指和中指指腹并拢同时触诊，必要时也可单指指腹触诊。4、触诊（1）、心尖搏动及心前区搏动：心尖区抬举性搏动是左室肥厚的重要体征。心尖搏动向外凸起的冲动标志着收缩期的开始，由此可判定收缩期或舒张期。（2）、震颤：震颤为触诊时手掌感到的一种细小震动感，与在猫颈部触到的呼吸震颤类似，又称猫喘。（3）心前区震颤的临床意义部位时期常见病变胸骨右缘第二肋间收缩期主动脉瓣狭窄胸骨左缘第二肋间收缩期肺动脉瓣狭窄胸骨左缘3、4肋间收缩期室间隔缺损胸骨左缘第二肋间及锁骨下区连续性动脉导管未闭心尖区舒张期二尖瓣狭窄心尖区收缩期重度二尖瓣关闭不全（4）心包摩擦感：可在心前区或胸骨左

17、缘第四肋间触及，前倾体位或呼气末更为明显，收缩期和舒张期均可触及，但收缩期更明显。见于纤维蛋白渗出性心包炎。5、叩诊（1）顺序：先叩左界，后叩右界，由下而上，由外而内（2）心浊界各部的组成右界肋间左界2-32-32-33.5-4.53-45-67-9（3）心浊音界改变的心脏因素和临床常见疾病因素心浊音界临床常见表现左心室增大向左下增大，心腰加深，心界似靴形主动脉关闭不全等右心室增大轻度增大：绝对浊音界增大，相对浊音界无明显改变显著增大：心界向左右两侧增大肺源性心脏病或房间隔缺损左右心室增大心浊音界向两侧增大，且左界向左下增大，称普大形扩张型心肌病等左心房增大或合并肺动脉段扩大左房与肺动脉段均增

18、大：胸骨左缘第2、3肋间心界增大，心腰更为丰满或膨出，心界如梨形二尖瓣狭窄等主动脉扩张胸骨右缘第1、2肋间浊音界增宽，常伴收缩期搏动升主动脉瘤等心包积液两侧增大，相对、绝对浊音界几乎相同，并随体位而改变，坐位时心界称三角形烧瓶样，卧位时心底部浊音增宽心包积液6、听诊（1）心脏瓣膜听诊区：与其解剖部位不完全一致。有五个听诊区：二尖瓣区（位于心尖搏动最强点，又称心尖区）、肺动脉瓣区（胸骨左缘第二肋间）、主动脉瓣区（胸骨右缘第二肋间）、主动脉瓣第二听诊区（胸骨左缘第三肋间，又称Erb区）、三尖瓣区（胸骨下端左缘，即胸骨左缘第五肋间）（2）听诊顺序：逆时针依次听，先从心尖区再听肺动脉瓣区，然后为主动脉

19、瓣区、主动脉瓣第二听诊区，最后是三尖瓣区。7、心房颤动的听诊特点：心律绝对不规则、第一心音强弱不等、脉率少于心率8、S1与S2S1S2音调低高强度响较弱时限大短最响部位心尖心底腹部检查腹部由腹壁、腹腔和腹腔内脏器组成。检查时腹部应暴露充分，环境温暖，检查者手要温暖。被检查者一般取仰卧位，必要时需侧卧位，并配合呼吸运动。1、腹部外形（1）腹部膨隆：全腹膨隆（腹腔积液、腹内积气、腹内巨大肿块）、局部膨胀（常见于腹内脏器肿大、腹内肿瘤或炎性包块、胃或肠胀气以及腹壁上的肿物和疝等）2、呼吸运动：腹式呼吸减弱常见于腹膜炎、腹水、急性腹痛等。腹式呼吸消失常见于胃肠穿孔引起的急性腹膜炎或膈肌麻痹等。3、（1

20、）胆囊压痛点：胆囊点位于右侧锁骨中线与肋弓下缘的交界处，此处压痛标志着胆囊的病变。（2）麦氏点压痛：位于脐与右髂前上棘连线的中、外1/3交界处，麦氏点的压痛标志着阑尾的病变。当触诊腹部出现压痛后，用并拢的2-3个手指压于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速抬起，若患者感觉腹痛加剧并伴有痛苦表情或呻吟，成为反跳痛。4、触诊：肝脏、胆囊、脾（P96)（1）肝脏触诊： 单手触诊法：检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右上腹部估计肝下缘的下方，患者呼气时，手指压向腹壁深部，吸气时，手指拾起朝肋缘向上迎触下移的肝缘，如此反复进行，手指逐渐向肋缘移动，直到触到肝缘或肋缘为止。需要

21、在右锁骨中线上及前正中线上，分别触诊肝缘并测量其与肋缘或剑突根部的距离，以“cm”表示 双手触诊法：检查者右手为止同单手法，而用左手四指拖住受检者的腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，这样吸气时下移的肝脏更易碰到右手指，可提高触诊的效果正常成人的肝脏一般在肋缘下不能触及。（2）胆囊触诊 可用单手滑行触诊法进行，触诊方法与肝脏相同。正常胆囊触不到，胆囊肿大超过肝缘及肋缘时，可在右肋下、腹直肌外缘触及。（正常触及不到）（3）脾脏触诊： 当脾脏明显肿大而位置表浅时，用右手单手触诊即可查到。如果肿大的脾脏位置较深，应用双手触诊法进行检查：患者仰卧，两腿稍屈曲，检查者左手绕

22、过患者前腹部，手掌置于其左胸下部第911肋处，试将脾脏从后向前托起，右手掌平放于脐部，与左肋弓大致成垂直方向，自脐平面开始配合呼吸，以手指下压腹部，直至触到脾缘或左肋缘为止。在脾脏轻度肿大而仰卧位不易触到时，可嘱患者取右侧卧位，双下肢屈曲，此时用双手触诊更容易触到。触及脾脏肿大时，应注意其大小、质地、表面情况、压痛、摩擦感等。（正常情况下脾脏不能触及）。5、移动性浊音：引体为改变而出现腹部浊音区变动的现象。叩诊：移动性浊音（P100) 检查时先让患者仰卧，腹中部由于肠管在液面浮起，叩诊呈鼓音，两侧腹部因腹水积聚叩诊呈浊音。检查者自腹中部开始沿脐水平面向左侧叩诊，当由鼓音变为浊音时，扳指固定不动

23、，嘱患者右侧位再次叩诊，如有腹水则浊音变为鼓音，表明浊音移动。同样方法向右侧叩诊，叩得浊音后让患者左侧卧位，核实浊音是否移动。脊柱、四肢及关节检查一、脊柱检查（一） 脊柱弯曲度1.生理性弯曲：正常成人直立时，脊柱自颈椎至骶椎有4个生理性弯曲，即向前凸的颈曲与腰曲，向后凸的胸曲与骶曲，从侧面看脊柱呈“S”形弯曲。2.病理性变形：颈椎变形、脊柱后凸、脊柱前凸、脊柱侧凸（二）脊柱活动度颈椎、腰椎段的活动度范围最大，胸椎段活动范围最小。颈、胸、腰椎及全脊椎活动范围前屈后伸左右侧弯旋转度脊椎354545456080胸椎30202035腰椎45303545全脊柱12812573.5115脊椎活动受限的意义（1） 颈椎段活动受限常见于1.颈部肌纤维炎及韧带受损2.颈椎病3.结核或肿瘤浸润4.颈椎外伤、骨折或关节脱位。（2） 脊柱腰椎段活动受限常见于1.腰部肌纤维炎及韧带受损2.腰椎椎管狭窄3.椎间盘突出4.腰椎结核或肿瘤5.腰椎骨折或脱位。（二） 脊柱压痛与叩击痛