中华航空006号事故分析报告.docx

1、中华航空006号班机事故分析报告失事时间1985年2月19日失事地点旧金山西北边约350英里上空航班类型中华航空006号班机，747客机运营商中华航空公司运载人数机组23、乘客251人，共274人事故概述1985年2月19日，华航006号航班在飞往洛杉矶离开台北后约10个小时，该架波音747位于旧金山西北边约350英里（550公里）的位置遇到乱流，这造成飞行电脑自动调整引擎油门。结果4号引擎不仅没有加速，反而停留在低功率状态运行。随机工程师试图解决，但未成功，可能的原因之一是其忽略关闭一个放气装置。1分30秒后引擎熄火，并迅速失去动力。机长获知引擎熄火后，指示随机工程师重新启动引擎。依标准程序

2、此动作需在30000英尺的高度之下执行，但是此时飞机仍停留在41000的高度，因而缺乏氧气使得引擎无法重新启动。虽然处理引擎中止问题的标准程序是先使用方向舵抵销推力，然后解除自动驾驶让飞机维持在适当的平衡状态，但是机长并没有使用方向舵来抵消来自右边的推力，并且仍将自动驾驶仪保持在开启的状态。而自动驾驶仪使飞机维持在适当的高度，然后将操纵杆转向左方恢复至原本路线中心延长线的oncourse状态，而当时客机不平衡的原因是由飞机动力输出偏右所引起的。随后自动驾驶仪自动调整至向左偏转，但这项动作仍耗费了数分钟之久。最后自动驾驶仪已经扭转至最大极限，而飞机却开始慢慢向右偏转。此时机长迅速对持续的空速下降

3、作出调整（因为当飞机不平稳时，在缺乏动力下同时阻力逐渐增加）。启动自动驾驶仪并降下机鼻从而增加速度，也监控著空速指示器的指数。在引擎问题发生后的3分钟，机长仍专注于飞机速度的下降问题，并尝试在自动驾驶的状态下控制飞机，仍然未察觉操纵杆朝左，自动驾驶仍然处于运作状态，也没有留意客机仍在右转。当检查飞机姿态仪时，却发现水平仪呈现垂直状态。机长认为是仪器失灵所致，随后检查副机师的飞机姿态仪与备用的飞机姿态仪后，仍认为是仪器失灵导致出现两个飞行姿态仪显示同样读数的状况。此时飞机进入云层因此他也无法透过窗外景观来定位。事实上当时飞机已经开始呈现翻转以及垂直俯冲的状态，在接近音速的高速俯冲的状态下，在20

4、秒内猛降10000英尺，飞机差几十秒就要冲进太平洋了，此时机组员和乘客受到巨大的重力。幸好机长曾经是军用飞机驾驶员可以在5G的高重力下操作飞机才得以脱险。当飞机俯冲至云层底部时（约11000英尺），机师才看见地平线，而能以目测的方式来控制飞机,此时他们已经在两分半内从30000英尺下降到9600英尺。当时全机组员认为4具引擎都已经全部熄火，但是后来美国国家运输安全委员会（NationalTransportationSafetyBoard）在调查报告中仍然认为当时只有4号引擎失效。在取得机身平衡后，其余3具引擎已开始提供正常的动力，而机组人员也成功发动4号引擎。他们开始爬升并对航空交通管制中心回

5、报状态正常，打算继续将飞机开往目的地洛杉矶。随后他们发现起落架已经放下后，且某个液压系统的压力为零。而起落架放下后所增加的阻力使客机无法拥有足够的燃料可供降落在洛杉矶，所以他们决定转降旧金山。此外虽然飞机当时已停止俯冲，但由于机长发现飞机的升降舵并不能正常运作，令飞机降落时有困难。考虑到落地时会有人员受伤，因此当局也发布紧急命令，让飞机直飞到机场以避免事情恶化。由于机长得知飞机的水平尾翼已经受损，因此只可使用逐渐调校引擎的功率让飞机降落。最后,航机终于安全降落旧金山国际机场。事故后果人员设备死亡人数人员受伤未受伤飞机严重受损。主机翼向上弯曲，起落架与机身部分受损，大部分丞平尾翼已经折断。机组人

6、员0023乘客02251第三方一、调查中查明的事实：(1) 旧金山西北350英里的高空有乱流。(2) 飞机4号引擎熄火后，机长获知引擎熄火后，指示随机工程师重新启动引擎。当时飞机高度是41000尺(3) 4号引擎熄火后飞机，由于动力不平衡导致向右倾斜，机长并没有使用方向舵来抵消来自右边的推力，并且仍将自动驾驶仪保持在开启的状态。(4) 在引擎问题发生后的3分钟，机长仍专注于飞机速度的下降问题，并尝试在自动驾驶的状态下控制飞机，仍然未察觉操纵杆朝左，自动驾驶仍然处于运作状态，也没有留意客机仍在右转。机长认为是仪器失灵所致，随后检查副机师的飞机姿态仪与备用的飞机姿态仪后，仍认为是仪器失灵导致出现两

7、个飞行姿态仪显示同样读数的状况。(5) 机师在两周前驾驶过六趟国际航班，调查员认为机长在休息时间并未补足睡眠，且事实上在事件发生的当时是台北时间的半夜两点钟。二、事故原因分析及主要依据：1. 旧金山西北350英里的高空有乱流，这造成飞行电脑自动调整引擎油门。结果4号引擎不仅没有加速，反而停留在低功率状态运行。随机工程师试图解决，但未成功，可能的原因之一是其忽略关闭一个放气装置，这是事故发生的直接原因，没有乱流，没有忽略关闭一个放气装置，后面的一连串事件也不会发生。主要证据：气象情报，飞机飞行记录。2. 飞机4号引擎熄火后，机长获知引擎熄火后，指示随机工程师重新启动引擎。当时飞机高度是41000

8、尺。依标准程序此动作需在30000英尺的高度之下执行，但是此时飞机仍停留在41000呎的高度，因而缺乏氧气使得引擎无法重新启动。这是飞行员违规行为，不但于事无补而且耽误时间，是飞机控制更加的困难，这也是事故发生的一个原因。主要证据：驾驶舱语录记录器，飞行记录器。3. 4号引擎熄火后飞机，由于动力不平衡导致向右倾斜，机长并没有使用方向舵来抵消来自右边的推力，并且仍将自动驾驶仪保持在开启的状态。处理引擎中止问题的标准程序是先使用方向舵抵销推力，然后解除自动驾驶让飞机维持在适当的平衡状态。机长在这点上违规操作，导致飞机更加倾斜，这是事故发生的有一原因。主要证据：管制员与飞行员的对话，飞行数据记录器。

9、4. 在引擎问题发生后的3分钟，机长仍专注于飞机速度的下降问题,并尝试在自动驾驶的状态下控制飞机，仍然未察觉操纵杆朝左，自动驾驶仍然处于运作状态，也没有留意客机仍在右转。机长认为是仪器失灵所致，随后检查副机师的飞机姿态仪与备用的飞机姿态仪后，仍认为是仪器失灵导致出现两个飞行姿态仪显示同样读数的状况。其实这是由于飞机推理左右不平衡，左边推力大导致飞机向右倾斜，但自动驾驶仪要控制飞机保持原有的姿态、方向，所以驾驶杆会向左偏。在这种情况下机长认为姿态仪有问题，所以在云上不知飞机真真的姿态而无法着手解决问题，进而导致事件更加恶化，这也是一个原因。主要证据：飞行数据记录仪。5. 机师在两周前驾驶过六趟国

10、际航班，调查员认为机长在休息时间并未补足睡眠，且事实上在事件发生的当时是台北时间的半夜两点钟。由于时差的问题，加上出事的魔鬼时刻，造成飞行员注意力下降,在飞机发生问题时无法专注且没有能力处理各项细节问题，以避免事件的发生，这是事故发生的最后防线破坏。主要证据：飞行员飞行记录。三. 事故结论航空事故的发生有自然原因，人为原因，机械故障，意外原因。经过调查后发现这次事故主要是人为原因所致，其次还有自然原因和机械原因。经过完整的调查后，在结果报告中受到国际间注意的是飞行员在时差问题下所发生的操作错误。虽然机师具有相当经验并且在两周前也驾驶过六趟国际航班，在测试时机长也认为自己并不劳累，但是调查员仍认

11、为机长在休息时间并未补足睡眠，且事实上在事件发生的当时是台北时间的半夜两点钟。这造成他在飞机发生问题时无法专注且没有能力处理各项细节问题，以避免事件的发生。四、安全建议：针对事故发生原因的分析我认为应该从三方面加强建设-一如何减少人为原因的发生，如何避免自然原因的印象，如何降低机械故障的频率。对于这三点问题的解决方法最根本的是加强管理。具体做法有：1、了解人体机能的特点，事出有因，飞行员犯错不只是表面这么简单，那是工作对人体机能特点的违背。在此特点上合理安排飞行员的飞行计划，特别注重时差的变化。2、飞行前和飞行中时刻关注天气的变化，并及时做出反应，飞行气象部门更应当关注天气，安全第一，不能冒险飞行。3、对于硬件设备来说，它是对事故的发生或避免有很大的作用。设备及时更新，能修好的并能有保障的立刻修好。保证设备的可靠性。另外机组了解一些故障原因，故障反应，并能对此解决。五、各种必要的附件(1) 飞机设计有关参数。(2) 机组称述。(3) 人体生理机能特性。六、调查中尚未解决的问题：1、对于飞行员不足，经常有飞行员超时驾驶的问题。2、对于人身体机能研究应用的问题。3、组织的管理只注重了行动，但没有重视人员生理机能特点。081241138张宗源