新办药品经营许可证申请表样式.docx

1、新办药品经营许可证申请表样式附件四：开办药品零售企业申请材料审查单申请人名称审 查 内 容审 查 结 果筹建申请有 无 拟办企业从业人员花名册有 无 企业法定代表人或负责人学历证明原件、复印件及个人简历原件和复印件一致， 简历真实 原件和复印件不一致，简历不真实 企业质量管理负责人学历证明原件、复印件及个人简历原件和复印件一致， 简历真实 原件和复印件不一致，简历不真实 企业质量管理机构负责人、质量管理员学历、职称证明原件、复印件及个人简历原件和复印件一致， 简历真实 原件和复印件不一致，简历不真实 执业药师或从业药师或药师或驻店药师执业证书原件、复印件原件和复印件一致， ，真实有效 原件和复

2、印件不一致，不真实，无效 企业法定代表人、企业负责人、质量管理负责人、质量管理员有无药品管理法第76条、83条规定情形无 有 工商行政管理部门出具拟办企业名称预先核准通知书无 有 拟设营业场所、仓库平面布局图及周边卫生环境情况无 有 拟经营用设备、仓储设施一览表无 有 拟办零售连锁企业，提供各药店基本情况表无 有 拟办零售连锁企业，提供各药店人员情况表无 有 零售连锁企业申办加盟店，提交加盟协议无 有 审查人意见： 签名： 时间： 年 月 日审查单位意见：时间： 年 月 日（盖章）开办药品零售企业验收申请材料审查单拟办企业名称审 查 内 容审 查 结 果验收申请符合要求 ；不符合要求药品经营许

3、可证申请审查表符合要求 ；不符合要求企业自查报告符合要求 ；不符合要求工商行政管理部门出具拟办企业名称预先核准通知书符合要求；不符合要求企业组织机构框图符合要求；不符合要求企业从业人员名册及依法经过资格认定药学及相关专业技术人员资格证书及聘书复印件符合要求；不符合要求企业法定代表人（或企业负责人）、质量负责人、质量管理机构负责人及质量管理员任命文件；符合要求；不符合要求企业负责人员和质量管理人员情况表符合要求；不符合要求质量负责人、质量管理机构负责人及质量管理员原单位出具辞职或不在原单位工作证明文件符合要求；不符合要求企业验收养护人员情况表符合要求；不符合要求企业经营设施、设备情况表符合要求；

4、不符合要求企业质量管理文件目录符合要求；不符合要求经营场所功能布局平面图符合要求；不符合要求仓库总平面图及各仓库平面布局图符合要求；不符合要求营业场所、仓库房屋产权或使用权证明符合要求；不符合要求审查人意见： 签名： 时间; 年 月 日审查部门意见：负责人签名： 时间; 年 月 日开办药品零售企业验收实施标准评定表项目存在问题项目存在问题12122232342452562672782892910301131123213331434153516361737183819392040企业法定代表人签字签字日期附件七：药品经营许可证申请审查表受理编号：药品经营许可证申请审查表拟办企业名称：申请人：填报

5、日期： 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日填 报 说 明1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1，报受理审查药品监督管理机构。2、内容填写应准确、完整，不得涂改。3、报送申请审查表及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书复印件。4、申请审查表以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。表1： 企 业 基 本 情 况企业名称隶属单位注册地址经济性质仓库地址经营方式经营范围法定代表人企业负责人职 务技术职称、学 历企业质量负责人职 务技术职称、学 历质管部门负责人质量管理员职 务执业药师或技术职

6、称联 系 人电话邮政编码人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士其它设施设备仓储设施设备验收养护仪器设备计算机（台）配备总量购进记录用入库验收用销售记录用出库复核用注：有请选择后打“”，其他栏目若没有内容，请填写“无”。表2：现 场 验 收 情 况检查组成员成员所在单位姓名（签字）检查项目组长：组员：组员：检查情况及结论检查组长签字： 年 月 日表3： 审 批 意 见公示情况公 示 时 间公 示 形 式公 示 结 果自: 年 月 日至: 年 月 日发证部门审批意见审查意见经办人： 年 月 日审核意见 经办人： 年 月 日审批意见

7、审 批： 年 月 日（公章）许可内 容、事项企业名称注册地址仓库地址企业法定代表人（或企业负责人）质量负责人经营方式隶属单位经营范围许可证编号许可证流水号许可证有效期自： 年 月 日至 年 月 日附表2：企业负责人员和质量管理人员情况表填报单位: 填表日期: 年 月 日序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称所在部门 注:填写本表时,请将执业药师证明或专业技术职称证书复印件附后。附表3：企业验收人员情况表填报单位: 填表日期: 年 月 日序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注 注:填写本表时,请将执业药师证明或专业技术职称证书复印件附后。附表4企业经营设施、设备情况表填报单位: 填表日期: 年 月 日营业场所及辅助、办公用房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备 注药品储存用仓库仓 库 面 积备 注仓库总面积冷库面积阴凉库面积常温库面积特殊管理药品专库面积验收养护室面积仪 器 设 备备 注其他中药饮片分装室面积配货场所面积仓库中其他设施和设备填写说明:1、根据企业设施、设备实际填写，如无栏目所设项目时，注明“无此项”。 2、表中所有面积为建筑面积，单位为平方米。3、“营业场所及辅助、办公用房”中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房屋。4、配备冰箱和冷柜，在药品储存仓库备注栏中说明冰箱和冷柜数量及容积。