关于三叉神经痛的诊疗指南.docx

1、关于三叉神经痛的诊疗指南美国神经病学学会（AAN）-欧洲神经病学学会联盟（EFNS）关于三叉神经痛的诊疗指南摘要 关于三叉神经痛的诊断、药物治疗和手术治疗方面仍然存在一些问题尚未解决，因此，美国神经病学学会(AAN) 和欧洲神经病学学会联盟(EFNS) 联合组织专家组，拟定本三叉神经痛诊疗指南。经过系统地回顾文献之后，专家组提出了一些具有循证医学证据的建议。在三叉神经痛患者中，MRI 可考虑用于检查患者的结构性改变。三叉神经感觉缺失、双侧受累和异常的三叉神经反射对于解释症性三叉神经痛有用，而发病年龄小、疼痛部位局限于三叉神经第一支、治疗效果不佳和异常的三叉神经诱发电位则不能作为区分原发性三叉神

2、经痛与症状性三叉神经痛的依据。卡马西平( 循证证据更充分) 或奥卡西平( 耐受性更优) 应该作为三叉神经痛药物治疗的一线用药。三叉神经痛患者药物治疗无效时，可以尽早考虑外科手术的治疗，手术方式考虑使用半月神经节经皮切除术、伽玛刀术和微血管减压术。与其他一些外科治疗技术相比，微血管减压术的止痛效果更持久。对于有多发性硬化的三叉神经痛患者，外科治疗和药物治疗孰优孰劣目前尚无定论。 引言 美国神经病学学会(AAN) 和欧洲神经病学学会联盟(EFNS) 决定在三叉神经痛的诊断、药物治疗和外科手术治疗方面建立科学可行、与临床实践相结合的指南来帮助神经科专科医生和非神经科医生治疗三叉神经痛（TN：trig

3、eminal neuralgia）。 国际疼痛研究协会(IASP)：将TN定义为在面部三叉神经分布区内短暂的反复发作性剧烈疼痛，发作时多突然发生，可呈针刺样，这种疼痛通常是单侧的，常影响神经的一个或多个分支。TN的年发病率是4-5/100，000，是最常见的神经痛。在国际头痛协会最新版的头痛分类中，将症状性三叉神经痛(STN ：symptomatic TN) 和原发性三叉神经痛(CTN ：classical TN) 区分开来：CTN 包括所有没有明确病因的TN，如特发性TN及血管压迫第五对颅神经所致的TN ；而STN 是指继发于肿瘤、恶性神经鞘瘤、颅底结构异常等导致的TN 。必须强调的是，典型

4、和非典型症状的划分是以患者所具有的症候群为基础，而不是依据其病因，此观点在本指南中将不做进一步讨论。临床医生治疗TN 患者所面对的第一个问题即是要准确地区分他是CTN 还是STN ？因此，在此指南的疾病诊断部分回答了以下几个问题： 1. 常规神经影像学检查(MRI，CT) 能多大程度上确认TN的病因( 不包括血管压迫) ？ 2. 哪些临床症状特征或者哪些实验室指标能够确诊患者为STN 患者？ 3. 对于CTN患者，高分辨率的MRI能否精确识别患者是否存在神经血管压迫的问题？ TN的一线治疗是药物治疗，如果没有其他特殊原因，大多数情况下药物治疗能够立即实施，并且通常是有效的。20 世纪40 年代

5、苯妥英钠和20 世纪60 年代卡马西平的问世极大地改变了TN的治疗现状。在此之前TN 唯一的治疗方法就是外科治疗。在此指南的药物治疗方面回答了以下几个问题： 4. 哪些药物对CTN 患者有效？ 5. 哪些药物对STN 患者有效？ 6. 是否有临床证据显示在TN 急性加重的情况下静脉给药有效？ 当由于止痛效果差或者出现患者无法耐受的药物副作用而导致药物治疗失败时，接下来考虑的选择是外科治疗。因此，外科手术时机和手术方法的选择又成为患者要面临的问题。外科手术干预的措施各式各样，最佳分类方法是根据手术治疗的靶部位来分类：三叉神经外周术式，靶部位是三叉神经节末端到半月神经节的那部分；经皮半月神经节切除

6、术，靶部位是神经节本身；伽玛刀放射术，靶部位是三叉神经根；以及后颅窝血管减压术。7.患者在什么情况下需要接受外科治疗？8.哪种手术方法能够最长时间地缓解患者疼痛同时并发症最少，并且能够最大程度地改善的生活质量？9.哪种手术方法适用于存在多发性硬化的TN患者？检索方法AAN和EFNS确立了一个由具有方法学专长的三叉神经痛专家和神经内科专家共同组成的专家组。文末列出了相关利益冲突声明，专家组成员无报酬。我们检索了MEDLINE、EMBASE数据库和Cochrane图书馆。检索数据库的范围是自各个数据库建立至2006年。检索使用了三叉神经痛的多个同义词：Trigemianal neuropathy，

7、Tic douloureux,facial pain,trigeminal neuropathy，检索词用文本词或者是相关的医学主题词。首次检索后根据已获得文献的文献目录以及专家的专业知识进行了二次检索，以作为补充，只将完整原始论著纳入研究。专家组成员阅读筛选出来的文献标题和摘要，至少两名专家审阅符合纳入标准的文献。另一名专家组成员负责处理存在异议的情况。AAN 和EFNS 采用的循证证据分类的方法非常相似。两个学会对于治疗推荐等级虽然在很大程度能够兼收并蓄，但仍略有区别。关于两种循证证据分类和治疗推荐等级的详细比较参见附录1。美国和欧洲的作者均同意专家组对于本指南中所涉及研究的分类，但无法统

8、一两学会的治疗推荐等级标准。由于本指南是为欧洲神经病学杂志而写，因此使用的EFNS的治疗推荐等级标准。结果1.诊断问题1：对于没有非三叉神经系统阳性症状和体征的TN 患者，神经影像学检查(CT，MRI) 通常能够多大程度确认病因( 排除血管压迫因素) ？循证证据：有5 篇文献( 其中一篇文献是IV级) 报道了已诊断的TN 连续病例中进行的头部影像学检查结果(表1)。四项研究16,27,50,69 纳入了TN患者的队列，这些患者来自对TN感兴趣的大学和三级中心。由于来这些研究中心就诊的患者情况比较复杂，并且代表性可能较差，所以这些研究的结果被认为是有转诊偏倚的，因此这几项研究被评为级。TN患者的

9、脑成像检出率在10%-18%之间，综合所有级研究，脑像像的总体诊断率为15%（95%CI，11-20）。结论：对于没有非三叉神经系统阳性症状和体征的TN患者，常规的神经影像检查可能有助于15%的患者确认病因。（四项级研究证实）问题2：对于TN患者，哪些临床症状和实验室检查能够确诊患者是STN？循证证据：我们检索到7篇（其中一篇文献是IV级）关于准确鉴别诊断CTN和STN的临床特征的文献（表2）。研究中的可能的临床特征包括：出现感觉缺失、发病年龄、三叉神经第一支受累、双侧三叉神经病变以及患者对治疗无反应。有一项病例对照设计研究由于纳入标准狭窄被成员负责处理存在异议的情况。AAN和EFNS采用的循

10、证据分类的方法非常相似。两个学会对于治疗推荐等级虽然在很大程度能够兼收并蓄，但仍略有区别。关于两种循证证据分类和治疗推荐等级的详细比较参见附录1（补充材料）。美国和欧洲的作者均同意专家组对于本指南所涉及研究的分类（具体的内容可在循证证据表1-9中见到），但无法统一两学会的治疗推评为级研究（De Simone et al.2005）19，另有四项队列设计研究由于纳入标准宽泛被认为发生偏倚的可能性要小27,59,62,69。然而，由于这些研究均是采用回顾的方法来收集收据，所以被定为II级研究。我们检索到一项前瞻性I级研究16。在这些研究中三叉神经第一支受累和治疗无效的患者并没有显著增加STN的危险

11、性。发病年龄越早，诊断为STN的可能性越大。但在这些研究中，CTN和STN患者的年龄范围相当多的重叠，因此，虽然发病年龄早增加了STN的可能性，但由于诊断的精确度太低，把发病年龄作为STN的预测因素不具有临床意义。三叉神经支配区感觉缺失和双侧受累在SIN患者中更为多见。然而在很多感觉正常、单侧三叉神经受累的患者中，被检出存在TN的明确病因（图1）。有9项关于通过电生理检测区分STN和CTN的诊断精确度的研究。5项研究是关于三叉神经反向检测精确度的研究（表3）；一项是为前瞻性研究，被评为级研究16，其余的研究是纳入标准较狭窄的病例对照研究对照以回顾性研究，被评为级或者研究17、37、38、63

12、。在大多数研究中，通过三叉神经反射来确诊STN的准确率相对较高（敏感性59%100%，特异性93%-100%）。合并的敏感性是94%（95%C1，91-97）；合并的特异性是87%（95%C1，77-93）。四项研究涉及诱发电位的诊断精确度（表4），其中两项研究被评为级，另外两项被评为级。诱发电位确诊的精度是中度（敏感性是60%-100%，特异性是49%-76%）。合并的敏感性是84%（95%C1，73-92）；合并的特异性是64%（95%C1，56-71）。结论：对于TN患者，三叉神经第一支受累以及对治疗无效的患者与诊断为STN的危险性增加可能不相关（1项级，2项级的研究证实）。发病年龄较小

13、（1项级，3项级的研究证实）和出现异常的三叉神经诱发电位（2项级和2项级研究证实）刚很有可能是STN。然而，STN和CTN在这些可预测指标上存在较大范围的重叠，临床意义不大。三叉神经感觉缺失或双侧三叉神经病变会增加诊断为STN的可能，但不具备这些特征并不能排除STN可能（1项级，1项级研究证实）。由于异常的三叉神经反射的特异性（94%）和敏感性（87%）较高，因而它在区分CTN和STN方面可能更有价值（1项级和2项级研究证实）。问题3：对于CTN患者，高分辨率的MRI能否能诊患者有神经血管压迫方面的问题？循证证据：我们检索到了16篇关于TN患者行高分辨率MRI检查的研究，通常检查在实施微血管减

14、压术前。9项研究被评为级研究，因为它们依据外科手术医生术中的发现来确定是否存在血管压迫；在这些研究中，神经外科医生经常发现血管扭曲走形压迫三叉神经。表5中列举了7项较高质量的研究和他们的方法学特点，其中一项是纳入标准较狭窄的病例对照研究，另一项是回顾性研究（级）23，50，另外5项在纵向队列中进行盲法前瞻性数据收集（级）1。6。40。52。79。在这些级研究中，最常用的参考标准是症状侧和无症状侧MRI的盲法比较。综合数据显示，通过MRI确诊的血管压迫与TN发病有显著的相关性（P0.0001）。但是在-级研究中，敏感性和特异性有很大的差异（敏感性52%-100%，特异29%-93%），而在3个级

15、研究中，存在血管压迫与TN发病的相关性并不显著。可能是由于采用不贩MRI的技术导致结论的不一致。目前很难确定哪种MRI技术更可靠。结论：由于结果不一致，很难找到充分的证据来支持或者反对MRI检查在确诊血管压迫CTN发病相关性中的价值，也很确定最可靠的检查技术。但考虑到综合数据具有显著性，我们还是建议患者在实施血管减压手术前进行高分辨的MRI检查。对于诊断的建议：没有非三叉神经系统阳性症状的TN患者应考虑常规影像检查来确诊STN（C级）。发病年龄较早、涉及三叉神经第一支受累、治疗效果不佳及三叉神经异常诱发电位不应认为对STN诊断有意义（B级）。三叉神经感觉丧失或者双侧受累均有助于区分STN和CT

16、N。然而，如果患者没有这些特征，则对于鉴别STN和CTN的意义不大（B级）。合格的电生理实验室的三叉神经反射检查有助于区分STN和CTN（B级）。没有充分的证据来支持或者反驳用MRI来鉴定哪些CTN患者可能采用血管减压术有效。2、药物治疗问题4：哪种药物总体来说对CTN患者有效？循证证据：用我们的检索方法检索到15项随机对照试验研究不同药物对TN的有效性。其中3项研究纳入患者的数目过少（3-6名患者），在剩下的12项研究中，有8项是安慰剂对照研究，4项是以卡马西平作为对照的阳性对照研究（表6，7）。苯妥英钠是首个用于治疗CTN的有效药物，但是缺少随机对照研究（4项级开放性研究，cf.Sindrupt和Jensen17）。4项安慰剂对照研究14，36，58，68（级或级），共纳入147名患者，难证卡马西平（CBZ）治疗T