完整版医院感染管理制度.docx

1、完整版医院感染管理制度业务院长院感科主任消毒监测员内1科院闊内2科院感外料病房院总诊科院感检验科院感放射科院感药房院感口腔科院感供应堂院嫉陋透院感飒科院城彗理小组 许理小组感誉博小组 计理小组 许锂小组 弭理小组竹理小组背理小组 许理小组评理小组借理小组注：各临床、医技科室院感管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师和护士组成、医院感染管理制度1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、 科室医院感染管理小组） ，认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法 、中 华人民共和国传染病防治法实施细则 、医院感染管理办法 及消毒技术规范 等有关规定， 并认真履行各项职责， 制定与完善

2、医院感染突发事件的应急程序与 措施。2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与 医疗废物管理等工作程序。3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和 登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容 。4、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症 监护室、血液透析室、 临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与 监测工作。5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行抗菌药物临床应用指导原 则、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开 展临床用药监控， 实施抗菌药物用量动态监测及超

3、常预警， 对过度使用抗菌药物 的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。6、应当按照医疗废物管理条例 、医疗卫生机构废物管理办法 、医疗 废物的分类的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散 和意外事故的应急方案。7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职 工进行预防医院感染的宣传教育与培训。二、医院感染管理委员会会议制度1、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存 在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性， 针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。2、医院感染管理委员会定期召开例

4、会，研究、协调和解决有关医院感染管 理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员参加。3、医院感染管理委员主要议定的事项：（1）根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度；（2）参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理；（3）对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意 见；（4）对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作 进行考评；（5）遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。 4、每次会议均有记录，保存 3 年。三、医院感染管理科工作制度1、在院长及医院感染管理委员会的领导下， 开展医

5、院感染管理的各项工作。2、负责拟定医院感染管理工作计划，提交医院感染管理委员会审定后，组 织实施；负责拟定科室医院感染管理工作制度，并督促执行。3、定期开展现患率及前瞻性调查，有目的、有计划地开展高危人群、高危 因素及多重耐药菌的目标性监测， 发现问题及时分析评估， 总结经验教训， 对工 作进行持续改进。4、每季度对重点部门进行环境卫生学监测，每半年对全院紫外线灯强度进 行一次监测。紫外线强度照射，照射指示卡监测法，每 2 个月进行一次监测。5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其结果与科室绩效考 核挂钩。6、经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时 解决。7、

6、发生医院感染暴发流行时，及时向院长、业务副院长以及相关卫生行政 部门请示报告； 并组织人员进行现场采样和流调， 分析原因， 迅速采取切实可行 的控制措施。8、对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把准入关，不合格产品严 禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督。9、对重点科室、重点部位及多重耐药菌定期进行监测，并将医院感染监测 信息反馈到科室，对临床抗菌药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。10、认真落实医院感染的教育培训计划， 不断强化医务人员的无菌观念， 提 高无菌技术操作水平；加强医院感染诊断的培训， 提高感染病例的鉴别和上报率。11、做好医疗废物管理工作， 定期对全院各科

7、室医疗废物分类、 收集、运送、 暂存情况进行监督、检查、指导。12、加强传染病管理，预防和控制其在医院内的传播。四、医院感染暴发报告制度1、按国家卫生部医院感染管理办法的要求，对本医院内发生 3 例同种 同源或 5 例以上临床症候群相似或怀疑有相同感染源感染的， 个临床医院感染管 理小组必须立即报告院感科。2、医院感染管理科接到报告应于 2 小时内报告主管院长，协调医务科、护 理部、检验科等相关部门参与调查及救治工作。3、经调查证实发生医院感染暴发时， 医院应于 12 小时内报告当地卫生行政 管理部门及疾控部门。4、临床科室必须及时查找原因，协助调查，对感染病人进行隔离并采取相 应消毒措施，切

8、断感染途径。5、确诊为传染病的病例，按传染病防治法有关规定进行管理和报告。6、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，证实流行或暴发计算 罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，确定传播途径，制定、组织、落实 控制措施，分析调查资料，写出调查报告。7、调查报告及时报主管院长，以便进一步采取措施，降低医院感染造成的 危害。8、其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行 调查并采取相应措施。五、医院感染监测管理制度1、医院感染管理科必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发 病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控 制提供科学依据。2、医

9、院感染管理科应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监 测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。3、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量不少 于每年应监测人数的 10，漏报率低于 20。4、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测，定期向全院 反馈。5、有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感 染的重点和难点决定。6、医院感染现患率调查实查率三96%,医院感染现患率三8%;清洁手术切口感染率三1.5 %。消毒灭菌效果的监测医院必须对消毒、 灭菌效果定期进行监测。 灭菌效果合格率必须达到 100%, 不合格

10、物品不得进入临床使用部门。监测方法执行消毒技术规范 。进入人体无菌组织、 器官或接触破损皮肤、 粘膜的医疗用品应达到灭菌, 接 触皮肤、粘膜的医疗用品,应达到高水平消毒,符合医院消毒卫生标准 。1、环境卫生学的监测 环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医务人员手的监测。对手术室、 重症监护病房、口腔科、妇科、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等 重点部门进行环境卫生学监测。 当有医院感染流行, 怀疑与医院环境卫生学有关 时,应及时进行监测。监测方法及卫生标准应符合国家规定。六、医院感染病例监测报告制度1、 医院感染管理科应对住院病人开展医院感染病例感染监测,以掌握本院 医院感染发病特点

11、,为医院感染控制提供科学依据。2、 医院感染病例由临床医生按照医院感染诊断标准进行初步诊断,及 时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率50%。科室监控 医生认真如实记录本科室抗菌药物使用情况、医院感染登记表以及相关消毒情况。3、 诊断明确的感染病例，应于 24 小时内认真填报“医院感染病历报告卡” 报告医院感染管理科， 同时在出院病历首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。4、医院感染管理科应每月进行归类整理，并将结果反馈相关部门。5、确诊为传染病的医院感染病例，应按中华人民共和国传染病防治法 的有关规定进行报告。6 、临床医护人员发现有医院感染流行趋势时， 立即向医院感染管

12、理科报告， 积极调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施；确诊为 医院感染暴发时，按照医院感染暴发报告及处置管理规范进行上报。七、医院消毒隔离制度1、医务人员工作时间应衣帽整洁。操作时必须戴工作帽和口罩，严格遵守 无菌操作规程。 严格执行手卫生规范， 穿工作服不得进入食堂、 宿舍和医院外环 境。2、正确使用消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。一次性 使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。3、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌。凡接触皮肤、粘膜 的器械和用品必须达到消毒。4、抽出的药液放置不得超过 2 小时，开启的无菌溶液须在 2 小时内使用， 各种溶媒

13、不得超过 24 小时，并注明开启时间。5、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换 2 次，容器每周灭菌 2 次。无菌器械 保存液每周更换 1 次，容器每周灭菌 1次。. 置于容器中的灭菌物品 （棉签、棉球、 纱布） 一经打开，保存时间不超过 24 小时。6、特殊区域如各科治疗室、换药室、门诊注射室、普通手术室、口腔科、 妇科等，每日消毒液擦拭物表与地面 2次，每日空气消毒 1 次；重点部门医务人 员手、物体表面及空气每季度一次细菌学监测，要有记录。使用的清洁工具（拖 布、扫把、抹布等）标识明显，分别清洗，定点放置， 定期消毒，不得交叉使用。7、病床湿扫（一床一巾） 、床头柜湿抹（一柜一巾） ，使用后浸

14、泡消毒。病 人出院、转院、转科、死亡后应对病人的床单位进行终末消毒。脸盆、痰盂（除 一次性外）终末消毒处理备用。8、洗衣房布局符合要求，洁污分开，特殊传染性衣物应分开消毒处理后洗 涤。运送车辆洁污分开，并有定期清洁消毒制度。不得在病房或走廊清点被服， 换下的带有脓血、体液的被服、床单放入污物袋中，到指定地点进行清洗，不明 原因传染病、朊毒体、气性坏疽等特殊病原体感染的衣被要先消毒后清洗。9、化验报告单应实行近端或远端打印方式。10、疑似传染病人应单间隔离， 病人的排泄物和用过的物品要按传染病管理 要求处理。八、医院感染管理培训制度1、医院感染管理科专职人员必须加强在职教育，提高自身的业务素质，

15、科内定 期组织业务学习。2、临床科室医院感染监控员的培训：各科室挑选责任心强、有实际工作经验的医师和护师担任医院感染监控员， 由医院感染控制科每年对其组织 23 次业务培训。3、医院感染知识的全员培训： 每年对全院医务人员进行医院感染知识普及教育， 强化医院感染预防意识。培训方式有：（ 1） 专家讲课。（ 2） 医院感染管理科组织学习班。（ 3） 试卷问答。（ 4） 科室组织学习和自学相结合。4、新上岗人员在岗前教育课程中应接受医院感染知识培训， 未经培训不得上岗。5、有针对性地开展各种专业培训，如医生参加抗菌药物合理应用学习班、护士 参加消毒灭菌学习班、行政人员参加医院感染管理学习班、清洁工

16、参加保洁培训班 等。6、各种培训班应有培训资料、考勤记录、试卷和成绩单。九、医务人员医院感染防护制度一、根据卫生部医院感染管理办法 、医院隔离技术规范（ 2009 版）及 消毒技术规范，要求如下：1、工作人员上岗着装符合要求（工作帽、工作服，必要时戴口罩、手套、 隔离衣、专用防护鞋、防护镜、防护面罩） 。2、锐利器具和针头应小心处理，严格禁止针头回套操作，以防刺伤。工作 人员发生医院感染事件以及锐器伤，应及时报告医院感染管理科。3、在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当 可能造成的人身伤害。4、从事医疗废物收集、运送、储存、处置等工作人员和管理人员，配备必 须的防护用品

17、， 垃圾回收人员必须戴口罩帽子和胶皮手套， 穿工作服， 回收物品 后和下班前要注意清洁双手、 沐浴。 定期进行健康检查； 必要时对有关人员进行 免疫，防止其健康受到损害。5、各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的 保护，完成操作或离开工作区域时及时摘手套。 严禁工作人员穿工作服进入食堂、 宿舍和医院外环境。6、医务人员对病人的排泄物、血液、体液无论是否被污染或接触非完整皮 肤和粘膜都必须采取防护措施。 根据疾病的主要传播途径， 采取相应的隔离措施， 包括接触传播的隔离、空气传播的隔离和飞沫传播的隔离。二、医院感染应按照标准防护实行分级防护的原则1、基本防护（一级防护）

18、适用对象：在医院传染病区、发热门（急）诊以外的从事诊疗工作的医护技 人员。防护配备：白大衣、工作裤、工作鞋、戴工作帽和外科口罩。 防护要求：按照标准预防的原则。2、加强防护（二级防护） 防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的 医、护、技人员；进入传染病区的医护技工作人员；传染病流行期间的发热门诊 等。着装要求： 在基本防护的基础上根据诊疗危险程度， 使用以下防护用品。 隔 离衣（进入传染病区时） 、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作 时）、医用口罩（进入传染病区时） 、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液 可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷

19、溅时） 、鞋套（进入传染病房 或病区）。3、严密防护（三级防护）防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、 切开吸痰时。 防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。十、医院消毒药械管理制度1、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。2、医院感染管理科负责对医院消毒剂、消毒器械的购入、储存和使用进行 监督、检查和指导，对存在的问题及时向医院感染管理委员会汇报。3、医院感染管理科负责对消毒产品的临床作用进行监测。4、医院感染管理科负责检查消毒剂、消毒器械的证件是否齐全及是否在有 效期使用。5、药剂科、设备科应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒剂、消毒 器械的审

20、定意见进行采购， 查验必要证件， 监督进货产品的质量， 并按有关要求 登记。6、医院自配消毒药剂，应按国家标准严格按照无菌技术操作程序和所需浓 度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。感染管 理科每半年抽查一次。7、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握 消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素、贮 存等，发现问题，及时报告医院感染管理科及相关科室，予以解决。感染管理科 每季度检查一次。十一、医院消毒灭菌管理制度1、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，注射器、针灸针、针头 采用一人一针一管，一用一灭菌。接触皮肤粘膜

21、的器械和用品必须消毒。2、根据物品的性质选择消毒、灭菌方法。（1）耐高温、耐湿度的物品和器材，可首选压力蒸汽灭菌；耐高温的玻璃 器材、油剂类和干粉剂等可选用干热灭菌。（2）器械的浸泡灭菌，应选择对金属基本无腐蚀性的灭菌剂。（3）选择表面消毒方法，应考虑表面性质，光滑表面可选择紫外线消毒器 近距离照射，或液体的消毒剂擦拭；多孔材料表面可采用喷雾消毒法。3、选择使用经卫生部批准、具有批准文号的消毒药、械，并按照批准使用 的范围和方法使用。4、消毒剂的使用，应当按照生产厂家提供的说明书进行，说明书应有批准 文号、有效成分及其含量、配制方法、应用范围、使用浓度、作用时间、使用方 法、注意事项、生产厂名

22、、厂址、生产日期、批号、有效期等。5、医院感染管理科专职管理人员，应熟悉各类消毒剂的杀菌性能、特性、 配制方法、稀释方法、配伍禁忌、使用禁忌、可能影响杀菌效果的因素、熟悉消 毒效果监测的基本技术，对医院使用中的消毒剂进行定期监测。6、根据物品污染后的危害程度选择消毒、灭菌方法。（1）高度危险性物品，必须选用灭菌方法处理。（2）中度危险物性品，一般情况下达到消毒即可，可选用中水平或高水平 消毒法。但中度危险物性品的消毒要求并不相同，有些要求严格，例如内窥镜、 体温表等必须达到高水平消毒，需采样高水平消毒法消毒。（3）低度危险物性品，一般可用低水平消毒方法。或只作一般的清洁处理 即可，仅在特殊情况

23、下，才作特殊的消毒要求。例如，在有病原微生物污染时， 必须针对所污染病原微生物的种类选用有效的消毒方法。7、根据物品上污染物生物的种类、数量和危害性选择消毒、灭菌的方法。（1）对受到细菌芽孢、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎 病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒）污染的物品，选用高水平消毒法或灭菌法。（2）对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体和病原微生物污染 的物品，选用中水平以上的消毒方法。（3）对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品，可选用中水平或低水平消 毒法。（4）对存在较多有机物的物品消毒时， 应加大消毒药剂的使用剂量和 / 或延 长消毒作用时间。十二、一次性使用医疗卫生用品管理制度1 、医院所用一次性使用医疗卫生用品必须统一采购，临床科室不得自行购 入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。2、医院感染管理科认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床 应用和回收处理的监督检查职责。3、医院所购入一次性使用医疗卫生用品的生产厂家应具有中华人民共和国