危重病.docx

1、危重病危重病绪论1、名词解释1 危重病医学（CCM）：危重病医学(criticalcaremedicine，CCM)是一门研究危重病症发生、发展规律及其诊治的科学，在治疗中突出应急治疗措施。2 共同通路（commom path）：危重病人不论来自哪个专科，也不论其原发病是什么，当病程进入危重期，病人都将表现出许多相似的特点，这些特点反映出其疾病发展有着共同的规律或病程，称为共同通路(commonpath)。3 急诊医学（emergency medicine, EM）：急诊医学涉及范围包括因灾害、意外事故所致的创伤，中毒以及突发的各种急症。因病人生命安全面临着威胁，故要求医疗体系的各个环节能作出

2、迅速有效的反应和采取积极有效的救治措施。急诊医学的学科覆盖面宽，几乎涉及所有的临床学科，其主要工作是院前急救及院内决定性诊疗措施。4 灾害医学（disaster medicine, DM）：灾害医学(disastermedicine，DM)主要指自然灾害如洪水、地震、风暴、海啸等导致的医学问题， 具有明显的区域性与群体性。因此，迅速、有效地救治众多的伤病员成了灾害医学的基本内容，灾害医学是急诊医学中的特定内容，涉及组织领导、通讯、交通、医疗救护、卫生防疫和后勤支持等多项任务。5 重症监测治疗病房（ICU）：重症监测治疗病房(1CU)是将危重病人集中管理的病室，配备有专业医护人员及先进的医疗监测

3、和治疗手段，可显著地提高危重病人的治愈率，降低发病率和死亡率。二、简答题1 共同通路的主要表现是什么？答：共同通路主要表现是病人常出现一个以上脏器或系统的功能不全或衰竭，由于机体各器官或系统之间的关系极为密切，既相辅相成，又相互制约，有时又互为因果，一旦进入恶性循环，将累及多器官的功能，终致病人死亡。2 ICU的特点有那些？答：ICU的特点有病人来自多专科；可对病人生命功能进行连续、定量动态、及时的监测，因而可实现早期诊断；具有先进的治疗手段；ICU医生与各专科医师的协同诊治；训练有素的护理人员和现代管理模式所带来的高质量和高效率。三、论述题1 请论述近代麻醉学发展的三个阶段？答：近代麻醉学的

4、发展大致经历了三个阶段：麻醉：是以消除疼痛为目的，着重以麻醉技术、方法的研究与临床实践为主要工作内容，奠定了近代临床麻醉的方法学基础，屑医疗技术科室；临床麻醉学：其基本任务是为手术提供无痛、肌肉松弛、无不愉快记忆、合理调控应激反应以及在麻醉期间采取低温或控制性降压等条件，以保障病人术中安全，减少并发症及术后顺利康复，成为外科学中的分支专科，属临床医学中的三级学科；麻醉学或麻醉与危重医学：是一门研究临床麻醉、生命复苏、重症监测治疗、疼痛机制和诊疗的科学，成为独立的、与内外科并立的学科，属临床医学中的二级学科。作为二级学科的重要标志，不仅是工作领域的拓展，即涉及临床麻醉、危重病诊治和疼痛诊疗三个工

5、作领域，即使是临床麻醉，其工作重点也已转移到对病人生命功能的监测、调节与控制。因此，危重病医学已成为现代麻醉学的重要内涵之一。第一章 创伤后机体反应一、名词解释1 创伤后机体反应创伤后机体反应亦称创伤后应激反应是指机体受到创伤后所出现的以神经内分泌系统反应为主、多个系统参与的一系列非特异性全身反应。2 全身性炎症反应综合征（SIRS）机体创伤后的防御反应若失控或过度激活，其所释放出大量的细胞因子等炎症介质可引起强烈的全身性炎症反应，临床上称之为全身性炎症反应综合征(SIRS)。创伤后机体除产生炎症介质外，还可释放抗炎介质，产生抗炎反应。适量的抗炎介质释放有助于控制炎症，恢复内环境稳定；抗炎介质

6、过量释放则引起免疫功能降低以及对感染的易感性增高，这一现象被称为代偿性抗炎反应综合征。2、简答题1 创伤后机体反应可能的应激源有哪些？答：损伤、感染、疼痛、失血、休克、酸中毒、心理因素和低温等。2 创伤后机体反应涉及哪几个系统？并引起机体哪两方面改变？答：创伤后机体反应涉及神经内分泌系统、免疫系统、凝血系统及微循环系统等，最终引起了机体代谢和器官功能的改变，以提高机体对创伤的适应能力，维持内环境的稳定。3 创伤后机体产生非特异性防御反应通过哪几个途径产生？答：(1)激活补体系统；(2)激活磷脂酶A2；(3)激活单核-巨噬细胞。4 机体非特异性防御反应抗损伤和抗感染的机制是什么？答：其机制是：输

7、送多形核白细胞和单核巨噬细胞至损伤部位，有利于对细菌、有害物质和死亡细胞进行吞噬和消化；形成纤维蛋白屏障，限制微生物和毒素的扩散；稀释毒素，减少损伤；向损伤组织输送更多的营养物质和氧，促进组织的生长和创面愈合。5 抗炎介质有哪两类？分别有什么抗炎介质？答：抗炎反应由两类抗炎介质引起：内源性抗炎介质：创伤后产生最重要的内源性介质是前列腺素E：(PGE2)，此外，激活的单核-巨噬细胞和血管内皮细胞所释放的一氧化氮(NO)。抗炎性内分泌激素：糖皮质激素和儿茶酚胺是主要的抗炎性内分泌激素。6 SIRS的病理生理变化是什么？答：全身持续高代谢状态、高动力循环、以细胞因子为代表的多种炎症介质的失控性释放，

8、引起多个器官系统功能不全。7 SIRS的临床表现有哪些？答：体温38度，或90次分钟； 呼吸频率20次分钟或PaCO212109L或10。具备以上4项中的2项以上，即可判断患者发生了SIRS。8 判断SIRS向MODS转变的特征性指标有哪些？答：SIRS并发肝功能障碍；氧摄取和(或)利用受损，混合静脉血氧饱和度升高。9 创伤后早期和后期凝血系统的状态如何？答：在创伤的早期，由于组织和内皮细胞损伤，启动了内源性和外源性凝血系统，引发血液的高凝状态。凝血系统激活的同时也激活了激肽酶和纤溶酶系统，引起组织水肿、炎症和凝血。创伤合并大出血的患者，大量输注库存血和晶胶体溶液后，凝血因子和血小板的浓度因血

9、液稀释而降低，因此，创伤早期也可出现低凝状态。在创伤的后期，由于血液的高凝状态消耗了大量的凝血因子和血小板，加之纤溶系统的激活，使血液转为低凝状态。严重创伤还可引起弥散性血管内凝血(DIC)。10缺血再灌注损伤的主要过程是怎样的？答：缺血-再灌注损伤是引起创伤后器官功能改变的重要因素之一。它以能量代谢障碍、细胞内H增高为始动，以细胞内钙超载，氧自由基增多，兴奋性氨基酸积聚等为主要环节，导致细胞结构损坏及功能障碍。11创伤或大手术后机体高代谢状态的主要表现有哪些？答：代谢的改变是在应激激素、细胞因子及交感神经系统的共同作用下发生的，主要表现为能量物质分解增多，合成减少，机体处于高代谢状态。12创

10、伤后机体的体液分布异常的主要表现有哪些？答：创伤后机体的体液分布可发生异常，主要表现为：第三间隙体液潴留，非功能性细胞外液增多，以及液体伴随大分子物质从血管内流至组织间隙，因此，虽然水钠潴留，出现局部或全身水肿，但机体仍可处于低血容量状态。13创伤后发生全身水肿的主要原因是什么？答：造成全身水肿的主要原因是微循环障碍、炎症反应所致的微血管通透性增加以及低蛋白血症。14创伤后肝脏合成的急性期蛋白主要有哪些保护作用？答：抑制蛋白酶的作用，防止或减轻组织损伤； 抵抗致病微生物侵袭； 清除应激反应中产生的一些有害物质，如过量的氧自由基；促进损伤细胞的修复。15遇哪些情况应采取措施提高机体应激反应能力？

11、答：肾上腺皮质功能不全；垂体功能不全；甲状腺功能低下；大手术、面积广泛而创伤大的手术等。16提高机体应激反应能力的方法有哪些？答：适当使用糖皮质激素或增强心血管功能的心血管药物； 避免或减少使用削弱应激反应的药物，如吗啡、巴比妥类药、氯丙嗪、-肾上腺素受体阻滞剂； 支持器官功能或对代谢的调整等。3、论述题1 血中儿茶酚胺浓度升高引发哪些生理效应？心率加快，心肌收缩力增强，心排血量增加，血压升高；皮肤、腹腔内脏和肾脏的血管收缩，冠状动脉及骨骼肌血管扩张，体内血液再分布以保证心、脑等重要器官的血液供应；呼吸增快，潮气量增大，支气管扩张，肺泡通气改善，氧供增加；促进糖原和脂肪分解，血糖、血浆游离脂肪

12、酸浓度升高，给组织细胞提供更多的能量物质；增强促肾上腺皮质激素(ACTH)、糖皮质激素、生长激素、甲状腺素、胰高血糖素和肾素的分泌，抑制胰岛素的分泌。2 糖皮质激素提高机体生存能力的机制是什么？促进蛋白质、脂肪分解，增强糖原异生，升高血糖，以保证重要器官(如心、脑)的能量供应；改善心血管系统功能；降低毛细血管的通透性，有利于血容量的维持；稳定溶酶体膜，防止或减轻组织损伤；抑制化学介质(如白三烯、血栓素、前列腺素、5-羟色胺、致炎性细胞因子等)的合成，减轻炎症反应，减少组织损伤；降低肾小球入球血管阻力，增加肾小球的滤过率。3 创伤后循环应激可引发心肌损害和心律失常的原因？儿茶酚胺增加心肌氧耗量，

13、使心肌发生功能性缺氧；心肌细胞的钙内流增加，形成钙超载，导致心肌生物电活动和收缩功能发生改变；儿茶酚胺的氧化产物对心肌的损伤；儿茶酚胺自氧化过程产生的氧自由基损害心肌膜；交感神经兴奋引起的冠状动脉痉挛，以及儿茶酚胺诱发血小板积聚，导致心肌缺血和缺血再灌注损伤；交感神经兴奋降低室颤阈值，易于发生心律失常，甚至心室纤颤。4 试述降低创伤后机体反应的措施有哪些？1预防或消除应激源 严重创伤或大手术后机体反应往往是多个应激源(诸如损伤、疼痛、大出血、脱水、情绪紧张、继发性感染等)同时或相继作用，因此，采取有效的镇痛、及时补充血容量、心理治疗、防治感染等措施对减轻机体反应具有重要作用。为减轻手术疼痛以及

14、手术本身所致的应激反应，麻醉必须具有一定的深度和(或)良好的镇痛。2免疫与炎症反应的调控(1)免疫疗法：机体免疫功能抑制时，可采取如下措施提高机体的免疫功能： 充分补充营养，减少蛋白质的消耗； 选用左旋咪唑、胸腺激素或白细胞介素-2等免疫增强剂。(2)抗炎疗法：当机体出现严重的全身性炎症反应综合征时，可选用如下抗炎药物以抑制过度的炎症反应，以免造成器官功 能的损害，如应用糖皮质激素、非类固醇性抗炎药等。3预防或治疗应激性损伤 (1)应激性心律失常和心肌损害的防治：如果应激源(如大出血、脱水、疼痛等)已消除或得到有效治疗后，病人仍存在心动过速、高血压，应采取如下防治措施： 应用-肾上腺素受体阻滞

15、剂，降低心肌耗氧量，阻止脂质过氧化反应； 应用维拉帕米等钙通道阻滞剂，减少钙离子内流，防止心律失常和冠状动脉收缩； 应用抗氧化剂或超氧化物歧化酶以消除氧自由基。(2)应激性胃粘膜病变的防治：H2组织胺受体阻滞剂； 中和胃酸和粘膜保护剂； 质子泵抑制剂，如奥美拉唑(洛塞克)。4其他措施：防治肺损伤，保证充分氧供； 保护肾功能，必要时适当使用利尿剂 维持水电解质与酸硷平衡； 控制体温，减少氧与营养物质的消耗。四、单选题1 关于机体创伤后交感-肾上腺髓质系统改变及引发的生理效应哪项是错误的？A 交感神经纤维末梢去甲肾上腺素释放增多。B 肾上腺髓质分泌（以肾上腺素为主）迅速增加。C 心率加快，血压升高

16、，心排血量增加。D 腹腔内脏和肾脏血管及冠状动脉血管收缩。E 血糖和血浆游离脂肪酸浓度升高。2 关于机体创伤后下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统改变及引发的生理效应哪项是错误的？A 下丘脑分泌大量的CRH。B 腺垂体ACTH分泌增加。C 糖皮质激素合成和释放加速。D 稳定溶酶体膜，减轻组织损伤。E 增加化学介质（如白三烯、前列腺素等）的合成，调控炎症反应。3 应激时下列哪项激素水平的改变不正确？A 生长激素和抗利尿激素分泌增加。B b-内啡肽浓度升高。C 胰岛素水平升高。D 胰高血糖素水平升高。E 甲状腺素分泌增加。4 关于非特异性防御反应哪项是错误的？A 通过激活补体系统、磷脂酶A2和单核-巨噬细

17、胞产生。B 活性补体片段可引发血管收缩，毛细血管通透性降低。C 细胞膜磷脂在磷脂酶A2作用下，生成PG、LT、PAF等。D 激活单核-巨噬细胞可产生TNF、LT-1、LT-6、LT-8、INF等细胞因子。E 细胞因子既有免疫调节及抗炎作用，又有致炎作用。5 下列哪项不是机体抗炎反应的介质？A PGE2 B TNF C NO D 糖皮质激素 E 儿茶酚胺6 下列哪个不是创伤后机体高代谢状态的表现？A 高氧耗量 B 氧耗与氧输送依赖 C 通气量增加 D 基础代谢率明显升高 E 通过减少活动可使代谢率降低五、多选题1 SIRS的病理生理变化包括：A 持续高代谢状态B 高动力循环C 以细胞因子为代表的

18、多种炎症介质的失控性释放D 引发脓毒症E 引起多个器官系统功能不全2 哪些特征性指标可有助于判断SIRS向MODS转变：A SIRS并发肾功能障碍B SIRS并发肝功能障碍C 动脉血氧饱和度下降D 混合静脉血氧饱和度升高E 肺泡气-动脉血氧分压差增加3 创伤后免疫功能的抑制与下列哪几个物质大量分泌有关：A 糖皮质激素 B 儿茶酚胺 C PGE2 D TNF E NO4 关于创伤后凝血系统的改变有哪几项是正确的？A 创伤早期，内和外源性凝血系统均被启动，引发血液的高凝状态。B 激肽酶和纤溶酶系统也被激活，引发组织水肿、炎症和凝血。C 创伤后期，血液转为低凝状态。D 严重创伤可引起DIC。E 创伤

19、早期在特定情况下可出现低凝状态。5 创伤后出现全身水肿的主要原因是：A 微循环状态 B 低氧 C 微血管通透性增加 D 低血压 E 低蛋白血症6 创伤后肝脏合成的急性期蛋白的主要保护作用是：A 抑制蛋白酶的作用，减轻组织损伤。B 抵抗致病微生物侵袭。C 增强机体对热应激原的耐受性。D 清除应激反应中产生的一些有害物质。E 促进损伤细胞的修复。 四、单选题1 D 2 E 3 C 4 B 5 B 6 E五、多选题1 ABCE 2 BD 3 ABCDE 4 ABCDE 5 ACE 6 ABDE第三章试题一、名词解释：1电解质：凡在溶液中能离解出阳离子和阴离子的溶液叫电解质。如Nacl2. 非电解质：

20、凡在溶液中既不导电、又不能离解成离子而保持分子状态的溶液称为非电解质。如葡萄糖。3. 晶体：溶液中的溶质分子或离子1nm,而100nm，或出现反射现象者称为胶体。如白蛋白。5. 第一间隙、第二间隙、第三间隙：第一间隙指组织间液。第二间隙指血浆，两者间在毛细血管壁侧互相交换称为功能性细胞外液。手术创伤或感染细胞外液转移到损伤或感染区域称为第三间隙，功能上不再与第一第二间隙有直接联系成为非功能性细胞外液。二、简答：5.答出体液的量及所分布的种类？成人体液占体重的60%，分成细胞内液占体重的40%，细胞外液占体重的20%，包括血浆占体重的5%，组织间液占体重的20%。6.麻醉对水电解质产生那些影响？

21、麻醉药（1）可使血管扩张，血管床容积增大。（2）椎管内麻醉因阻滞交感神经，血管床增大可致有效循环血容量不足，血压下降。（3）麻醉中呼吸管理能引起体液的变化，高二氧化碳血症时细胞外液容量可增加，低二氧化碳血症时细胞外液容量可减少。7.解答输液的4-2-1法则是什么？此法用于维持输液中生理需要量的计算，70kg体重病人为例，来计算其每小时需要的输液量：第一个10kg体重104=40mlml第二个10kg体重102=20 其余的kg体重（70-20）1=50ml 三者向加40+20+50=110ml/hr8.何谓CVE(compensatory intravascular volume expans

22、ion) 量，怎样处理。因麻醉药引起的血管扩张、血管床增大引起血容量不足，对此可用5-7ml/kg的LR来补偿（补偿性血管内容积扩张）。9 0.85%氯化钠和0.9%氯化钠有何不同？ 0.85%Nacl与组织液等张0.9%Nacl与血浆等张。10.答出乳酸林格尔液(LR)的组成和用途？在1000ml中将含0.6%Nacl加乳酸钠、氯化钾、氯化钙使变成Na+130、Cl-109、K+4、Ca2+3、Lactate28mEq/L，用于补充细胞外液。11 明胶制剂，商品名佳乐施（血定安）含多少电解质？最大量可输多少？其扩容增量效力是多少？ 1L佳乐施中含Na+154mmol，Cl-120mmol，最

23、大量可输15L，其扩容增量效力是70%。12贺斯（HES）的分子量是多少，60%溶液1L中含多少氯化钠，其扩容增量效力是多少？ 分子量是20万，60%溶液含Nacl 为9g/L，其扩容增量效力是100%。13. 高渗性脱水时只感到口渴时体重减少多少？ 体重减少2%14. 低钾血症的心电图改变有什么？ u波增高，ST段下降，Q-T间期延长，T波低平双相或倒置及心律失常，室颤，心停跳。15.高钾血症的心电图改变有什么？ T波高尖、Q-T间期延长、QRS波增宽、P波降低或消失。三、选择题1 低钠血症的血清钠浓度是低于多少？A .100mmol/L B. 115mmol/L c. 120mmol/L

24、D. 130mmol/L E. 135mmol/L2重症低钠血症的血清钠浓度是低于多少？A. 100mmol/L B. 105mmol/L C. 115mmol/L D. 120mmol/L E. 125mmol/L3 低钾血症的血清钾浓度是低于多少？A. 3.0B. 3.25 C. 3.5 D. 3.55 E. 3.64. 高钾血症的血清钾浓度是高于多少？A.5.0B.5.25 C.5.5 D.5.6 E.5.655 HES6%溶液的一日最大输注量是多少？A 20ml/kg B.25ml/kg C.30ml/kg D.33ml/kg E.40ml/kg6. 输氯化钾的浓度是多少A.20-30

25、mmol/L B.30-40mmol/L C.40-60mmol/L D.50-70mmol/L E. 70-80mmol/L7. 一般输氯化钾的速度是多少？ A.5-10mmol/h B.10-20mmol/h C.25-30mmol/h D.30-35mmol/h E.35-40mmol/h三、答案1答： (E) 2答：(D) 3答 ：(C) 4答：(C) 5答：（D）6.答：（c）7答; （B）四、论述题;1 补钾时要注意那些问题？答（1）补钾过程中每2-4小时监测血钾一次，不能单靠心电图来判断血钾浓度变化。血钾达到3.5mmol/L则应停止或改为缓慢补钾。（2）对有任何心脏阻滞或任何程

26、度肾功能减退，给钾速度应减半，每小时应控制在5-10mmol/L，尿量如在30-40ml/h以上补钾是安全的。（3）酸中毒合并低钾，应在纠正酸中毒前补充钾。（4）若大量钾盐仍不能纠正低钾，应考虑同时存在低镁或碱中毒并予以纠正。（5）低钙血症与低钾血症同时存在时应补充钙剂。（6）当病人能进食时，应尽早将静脉补给改为口服补给。（7）补钾时应减少钠摄入，因高钠血症时尿排钠增加，钾也随之排出增加。第四章 围术期体液渗透平衡失常的诊治 一、名词解释1 渗透（osmosis）是指当溶质的移动被半透膜所限制时，溶剂(水)从较低浓度的溶液侧向较高浓度的溶液侧的净移动。2 渗透压（osmotic pressur

27、e ）指由于渗透作用使水分子逆溶液浓度差单方向转移而产生的一种压力，即阻止水分子继续转移的压力。3 晶体渗透压（crystal osmotic pressure）是指由溶解在体液中的离子和小分子非离子物质(分子量30 000)颗粒所产生的渗透压。5 渗透间隙（OG）血浆渗透浓度的计算公式未包括血浆中所有能产生渗透现象的物质，如蛋白、脂类、乳酸等，因此，其数值必然低于实际测定值。我们将血浆渗透浓度实际测定值与计算值的差值称为渗透间隙。6 有效渗透分子将体液中能产生渗透现象的溶质称为有效渗透分子。7 无效渗透分子体液中含有的能自由透过毛细血管壁或细胞膜的溶质，因其不能产生渗透现象，称之为无效渗透分

28、子。二简答题1 人体渗透现象主要发生的部位在哪里？以及每个部位起渗透作用的主要物质是什么？答：人体的渗透现象主要发生在由细胞膜分隔的细胞外液(ECF)与细胞内液(1CF)之间和由毛细血管壁分隔的血浆与组织间液(1SF)之间。在ECF与ICF之间起渗透作用的主要物质是无机盐，Na是ECF渗透性的主要决定者，而K主要决定ICF的渗透性。因蛋白质不易通过毛细血管壁，所以蛋白质(尤其白蛋白)是血浆与ISF之间起渗透作用的主要物质。2 体液渗透浓度监测的方法有哪些？答：体液渗透浓度常见的监测方法有冰点法，半透膜式法和计算法等多种。3 体液渗透平衡失常有哪几种类型？答：体液渗透平衡失常可表现为以下几种类型

29、：低渗伴脱水、伴正常体液量、伴水肿，高渗伴脱水、伴正常体液量、伴水肿。4 血液低渗状态的病因和临床常见类型？答：血液渗状态常因体内水过多(如水摄入过多、水潴留等)和(或)溶质短缺(如摄入不足、过多丢失、ECF丢失时仅补充水等)引起。临床常见类型有低钠性低渗状态，低蛋白血症，水中毒等。5 血液高渗状态的病因和临床常见类型？答：血液高渗状态常因体内纯水丢失、低渗体液丢失、溶质过载引起。临床常见的类型有高钠性高渗血症、高血糖性高渗血症等。三论述题1 如何利用COP和PAWP指标判断肺水肿发生的可能性及其类型？答：通过监测胶体渗透压和肺小动脉楔压(PAWP)，并计算其差值(COP-PAWP)，可对肺水

30、肿发生的可能性作出判断。例如COP-PAWP在48mmHg时肺水肿发生的可能性明显增加；COP-PAWP4mmHg时将不可避免地发生肺水肿，因此临床将COP-PAWP9mmHg作为肺水肿的先兆指标。另外，根据COP、PAWP的不同变化，可将肺水肿分成三种类型：心源性肺水肿，其特点为PAWP升高、COP大致正常；胶体渗透压降低性肺水肿，其特点为PAWP接近正常、COP明显降低；肺毛细血管通透性增强和(或)肺淋巴管引流障碍性肺水肿，其特点为PAWP和COP均大致正常。2 血液低渗状态预防和治疗？答：1预防 除给病人补充每日正常所需的液体量外，还要注意补充各种情况下的体液丢失量。所补溶液的最佳选择是与所丢失的体液非常相似的液体，如尿液丢失可选用5葡萄糖溶液加每升40mmol的钾(氯化钾)，胃肠道丢失可选用等渗盐水或乳酸林格溶液，另外对高危病人应进行必要的体液内环境监测。 2治疗 原则是在积极治疗原发