护理质量标准.docx

1、护理质量标准第一章 人员管理标准第一节 基本标准1. 实行院长指导下的护理部主任负责制，执行护理部主任、病区护士长、责任主管三级管理。 2、护理部主任必须具备高级专业技术职称、病区护士长必须具备护师以上专业技术职称。护理管理者必须经过护理管理专业培训具有相应的护理、教学科研和组织管理能力。3.护士执业资格。护理人员须持有护士执业证书并经注册。按照各级各类护理人员任职资格条件上岗。建立个人业绩评价记录，定期评估护理人员专业技术水平与服务能力。护理人员不得从事非护理工作，对在编不在岗的护理人员不予注册。逐步建立专业护士岗位培训制度。ICU等专业护理人员应经专业培训，持证上岗。护理员须经市级以上卫生

2、行政部门指定的单位集中培训，持证上岗。4.护理人员数量。要根据不同病区、不同病种以及病区的实际开放床位数、床位使用率、护理工作量等要素测算和合理配备护士。原则上，护理人员应占卫生技术人员总数的50%以上；普通病区病房床位数与护理人员之比至少应达到1:0.4，重点科室应达到1:0.60.8（设定条件是全院床位使用率85-95%），重点监护单元（ICU）为1：2.53（设定条件是床位使用率7585%，以及使用有创呼吸机治疗病人不超过40%情况下）。另配备一定数量的护理员，护理单元可根据需要适当配备。5.护理人员结构。改善护理人员的学历结构。护理人员中具备大专及以上学历者要达到40%以上。高（副高）

3、、中、初级职称比例适应工作需求，高级职称岗位设置合理。对部分专业护理岗位（如ICU、急诊等）应制定相关的准入标准。改变钟点化的工作模式，实行弹性工作制，根据病人病情需要及时调整人力。护理各班次工作分配适当，各班不得单独值班，各班护理人员做到合理分工、分层使用、责任到人。6.护理人员业务素质。护理人员熟练掌握基本理论、基本知识、基本技能，考核合格率100%。掌握整体护理知识，掌握所在科室专科护理知识和技能，熟练运用护理程序护理病人。护理人员继续医学教育合格率100%（含聘任制护士）。第二节 护士素质标准1、执行护士礼仪规范。2、具备良好的职业道德修养，接待病人一视同仁。做到主动、热情、周到、细致

4、、真诚、宽容、公平、同情、坦率、慎重、安全。3、加强语言艺术修养，具有语言沟通能力，掌握语言的艺术性，使用文明用语，并在不同场合，使用安慰性、鼓励性、暗示性、支持性、劝导性语言，禁说忌语。 4、具备良好的心理素质，情商修养好。忠诚护理专业，热爱本职工作，保持乐观、自信、积极向上的情绪，遇事沉着、冷静，始终保持最佳心理状态，热心服务于病人。 5、具有较高的本学科的理论水平与技术水平，养成认真读书的习惯，不断学习政治理论知识、管理科学知识、专业知识、边缘学科，知识面广。 6、具备多种能力：表达能力、沟通能力、协调能力、解决实际问题能力、创新能力、科研能力、组织管理能力、教学能力、临床能力和带教能力

5、。7、加强自我约束，能严格遵守劳动纪律与作息时间，坚守工作岗位。8、有团队精神，维护团队利益和集体荣誉。第三节 护理部工作标准1护理部对全院护理工作有明确的管理目标，有年计划、总结，季、月工作有重点，努力组织实施。2护理部有各项护理规章制度及各类护理人员职责。有护理常规和各项技术操作规程，制定工作流程和质量标准。并有落实措施，定期检查，有检查记录，有奖惩措施。3制订各级护理人员继续教育计划和培训计划。每年对护士、护师进行专业理论知识考试和技术操作考核，成绩记录在个人技术档案。定期对各级护理人员的业务、技术能力进行评价。4医德医风管理有要求、有措施。对各级护理单元服务态度、服务质量，通过定期向患

6、者发问卷调查表等方式进行了解。5护理部要充分发挥不同层级的护理人员以护理程序为基础，运用辨证施护为患者提供整体化护理。6做好各科护理人员调配和轮换工作。按职权范围行使院内升、调、奖、惩的权利，对护士进行有效领导。7护理部定期参加病区晨会交班，对病区护理管理工作进行指导，帮助护士长解决存在的问题，并有记录。8坚持护士长夜间值班查岗制，每周一次并有记录。将存在的问题及时反馈到科室，以利改进工作。9每季度组织护理业务查房，不断提高中医护理水平。10各种会议制度健全，定期召开护理部办公会、护士长会、护士大会、护理专题会，并有记录。11认真抓好护理教学、科研工作，做到专人负责，护理部定期检查。12经常对

7、全院护理人员开展护理安全教育，严防差错事故发生。定期检查各护理单元查对制度执行情况，差错事故登记报告、讨论情况，及时分析差错事故原因，吸取教训，找出防范措施。 13建立完善的信息管理制度，收集、统计各种护理信息数据。第四节 护士长工作质量标准1.有年,季,月工作计划及周工作安排.2.护士长各种工作记录填写规范,项目齐全.3.每日进行护理查房,检查护理工作情况,记录齐全.4.严格执行护理质量检查制度,每月按时进行检查,并对质量缺陷进行原因分析,制订改进措施,进行跟踪检查,实现护理质量的持续改进.按要求填写报表并报护理部.5.按时参加护士长例会,及时向全体护士传达会议精神.6.随时巡视病房,了解并

8、掌握危重及一级护理患者的情况,参与危重患者的抢救护理工作.7.及时组织对危重和复杂,疑难护理患者的讨论,指导责任护士制订护理计划并检查落实情况.8. 严格遵守和履行各项规章制度,岗位职责和操作规程,定时检查各项护理质量核心制度的落实情况.9, 随时监控护理质量,护理安全重点项目的落实情况:如基础(危重,一级护理患者)护理,消毒隔离措施,护理安全管理制度,无菌技术操作,基础护理和专科护理技术操作,急救物品,药品的完好状态等.10, 随时征询患者和医生对护理工作的意见及建议,每月至少召开一次工休座谈会,有记录.有对意见和建议的落实,改进情况,并及时向患者反馈.11, 适时组织对发生的差错进行讨论,

9、并进行原因分析,定性,制订防范措施,提出处理意见.12, 有教学、科研、培训计划、有落实措施，护理人员年度考核率及合格率达标，护士规范化培训、继续护理学教育率100。及时检查进修,实习护士的工作和带教情况,按计划组织业务学习.按时进行出科考试和书写进修、实习鉴定.13. 督促检查配餐员,保洁员和护工工作.14.按时填写各种报表,及时上报护理部.15.完成医院或护理部要求的其他有关工作。第五节 护理人员服务质量标准：1. 护理服务理念。适应生物医学模式转变和医学诊疗技术发展需求，以维护和促进健康、减轻病痛、提高生命质量为目标，强化以人为本的系统化整体护理理念，坚持做到护理工作“贴近病人、贴近临床

10、、贴近社会”，努力为广大人民群众提供优质价廉的护理服务。2.护士行为规范。认真执行护士岗位职责，规章制度，护理常规及技术操作规程等，保障病人安全。做到仪表端庄、着装规范，不携带与工作无关的物品上岗。态度亲切和蔼，举止礼貌文雅，尊重患者文化和民族差异，营造温馨舒适的服务环境，让病人感受亲情护理。耐心答询，实行首次接待负责制。不与病人谈论与工作无关的内容，不谈论病人的隐私，对暴露病人的操作需有遮挡。3.护理服务流程。护理服务流程体现以病人为中心,做到入院有人接，出院有人送，困难有人帮，疑难有人解，从病人入院到出院护理服务便捷高效，以人为本，规范有序。有便民服务措施。4、服务对象对护理人员服务态度满

11、意率达95。第二章 基础护理质量标准第一节 一般标准1.头发清洁梳理整齐;指(趾)甲短无污垢;胡须短/清洁,整齐.督促并协助患者洗头,洗脚,剪指甲,理发(剃须);新入院患者及时处理.2.口腔,皮肤,床铺做到三清洁.口腔清洁无并发症,口唇及口腔溃疡及时处理.口腔护理每日1-2次.皮肤清洁无污垢,无排泄物污染,定时翻身.患者床铺每天湿扫1-2次,床单污染后随时更换,一般情况下每周更换一次.保持床单位平整干燥,清洁柔软,无碎屑.床角规范,床上无杂物,无自带被褥及枕头等床单位用物.3. 落实分级护理制度，按要求定时做好病人临床护理(含晨晚间护理)。做到六洁：(口腔、头发、皮肤、手足、会阴、肛门)；二短

12、：胡须、指(趾)甲短；四无：无褥疮、无烫伤、无坠床、无并发症；四及时：巡视病房、观察病人、报告医师、处置抢救及时；一保持：各种导管、引流管清洁通畅，定时更换，输液、输血定期观察记录，执行无菌技术的原则。4. 病人卧位舒适，符合病情要求，并有安全措施。5,做好患者的出入院护理.热情接待患者.介绍科主任.护士长,主管医师.主管护士.病房环境.住院规则及有关制度.患者出院时做好出院指导,及时处理床单位并进行终末消毒。 6、护士对特一级护理病人做到九知道：床号、姓名、性别、年龄、诊断、病情、饮食、治疗、护理、心理、检查结果。7、标准：患者头发,指(趾)甲清洁整齐.患者口腔,皮肤清洁,床铺干燥整洁.患者

13、无压疮,烫伤,坠床和其它护理并发症.卧位正确舒适,各种管道固定良好通畅,符合护理常规要求.病情观察及时,处理正确.基础护理合格率95。附 使用约束带的标准1.用前应先向病人及家属解释清楚，可用可不用时应尽量不用。2.保护性制动措施，只宜短期应用，同时须注意病人的卧位舒适，要经常更换体位。3.被约束的部位，应放衬垫，约束带的松紧要适宜，并定时放松，局部以促进血液循环。4.约束时应将病人的肢体置于功能位置。第二节 特级、一级护理质量标准一、特级护理质量标准1、24小时专人床边守护，严密观察病情变化。2、备好急救药品及器材，随时准备抢救。3、按护理常规认真落实各项护理措施，建立特护记录。记录客观、真

14、实、完整、及时、准确。4、正确执行医嘱。5、加强基础护理及专科护理，严防并发症，确保病人安全。6、特护合格率95。二、一级护理质量标准1、按病情需要准备急救用品，以备必要时应用。 2、按等级护理要求定时巡视，严密观察病情变化，及时发现，及时处理，认真执行交接班制度。3、正确及时执行医嘱，完成各项治疗。4、按护理常规，认真落实各项护理措施并记录。5、落实基础护理质量标准，意识障碍患者必须专人陪护，必要时加护栏。6、对病人情况做到九掌握，包括床号、姓名、诊断、病情、饮食、治疗、护理、心理、检查结果。7、一级护理合格率95。附:管道护理标准1. 各种管道位置正确,固定良好,通畅无阻,无受压,扭曲,折

15、叠现象.2.胸,腹腔引流管每1-2小时挤压一次,防止堵塞.观察引流液的性质和量并认真记录.3.引流管,引流袋更换符合要求:(1)一次性引流袋5-7天更换一次; 非一次性引流袋24小时更换一次;胸腔引流瓶每天更换;(2)橡胶鼻饲胃管每周更换一次,硅胶胃管21-30天更换一次;(3)连接管和集尿袋每周更换一次,尿道内导尿管每周更换一次,蕈形尿管每2周更换一次; (4)普通鼻导管、鼻塞每24小时更换;更换鼻导管,鼻塞的同时清洁、更换鼻孔,双侧鼻孔交替.双腔鼻导管每天清洗,每周更换一次; (5)湿化瓶每天更换并消毒,患者出院后进行终末消毒;除备用与应急抢救患者使用外,其余湿化瓶干燥保存. 4.为输液患

16、者穿刺或更换液体时在输液卡上签名。 5.吸氧患者有吸氧记录(记录开始与停止吸氧时间).附 患者常用卧位标准:1.去枕平卧位:(1)硬膜外麻醉患者(去枕平卧4-6小时); (2)昏迷及全麻患者(术后取去枕平卧位,头偏向一侧至清醒,生命体征正常);(3)休克患者(取中凹卧位,头偏向一侧).2.平卧位: (1)昏迷患者(平卧位,头偏向一侧);(2)胸,腰椎手术后;(3)疝修补术后;(4)下肢静脉曲张术后患者(平卧位,患肢抬高30-40).3.头高位:脑出血,神经外科患者手术后(头抬高15-30cm).4.半坐卧位: (1)心肺疾患患者出现呼吸困难;(2)腹腔,盆腔手术后或有炎症的患者;(3)口腔,面

17、部,颈及胸腹部手术后患者;(4)急性左心衰.5.端坐卧位:急性肺水肿,心包积液及支气管哮喘发作的患者.第三节 整体护理质量标准1、组织分工严密，设主任护士，有工作秩序、质量标准及监控方法，有专科疾病护理常规及健康教育方案。2、患者入院后作入院介绍。3、护士按护理程序对病人实施有效的治疗、护理、预防和保健措施，基础护理合格率95。4、护士对所负责的病人做到九知道(床号、姓名、诊断、病情、治疗、护理、饮食、心理、检查结果)，分管的病人、医师对护士的服务态度、服务质量满意率95。5、护理记录应客观、真实、及时、完整、准确。6、病入住院期间，护士要根据医疗、护理及病人的需要开展健康教育，适当记录。出院

18、时向患者进行康复护理指导，落实随访制。第四节 健康教育管理标准1、有健康教育管理组织。2、护理人员应人人参与健康教育，并将健康教育贯穿病人从入院到出院全过程。3、按护理程序实施健康教育，运用沟通技巧。4、各科室有常见病标准健康教育手册。5、有完善的健康教育检查标准，定期检查健康教育落实效果，进行分析，评价及反馈。 6、健康教育质量达标率90。第五节 消毒隔离质量标准1.各室分区明确,无菌物品,清洁物品,外用消毒剂分柜存放.无过期诊疗物品及自备包. 2.治疗室,换药室,注射室,产房,母婴室,新生儿房,ICU,手术室,消毒(中心)供应室,婴儿洗澡间,血液病房等每日进行空气消毒,每月进行空气细菌培养

19、,细菌菌落数符合卫生学标准. 1 各病房的物体表面和医护人员的手，细菌总数不得超过8个/cm2。2 手术室、产房和婴儿室的空气中，细菌总数不得超过500个/m3。婴儿室、儿科病房的物体表面、食具和医护人员的手，不得检出沙门氏菌。 灭菌后的医疗用品不得检出任何种类的微生物；消毒后的医疗用品，不得检出病原微生物。 3.工作人员衣帽整齐,无菌技术操作时须戴口罩，操作前后流动水规范洗手;集体注射,输液时两个患者之间用快速手消毒剂消毒双手.4.注射时做到一人一针一管一带,执行率100%.5.湿式扫床一床一巾,执行率100%.6.擦拭床旁桌一桌一巾,执行率100%.7.治疗室,换药室等使用的无菌镊或持物钳

20、原则上采用无菌干缸保存,有效使用时间4小时;手术室每台手术更换,如手术时间超过6小时应按6小时更换一次,必须注明启用时间.采用消毒液浸泡消毒的要按规定每周二次更换容器及消毒液.8.使用后的一次性注射器,输液器,针头等医疗废物按卫生部医疗机构医疗废物管理办法分类放置,专人收集运送至医疗废物暂存处. 9.氧气湿化瓶,连接管等一般患者使用后用500mg/L,感染性疾病患者用1000mg/L的含氯消毒剂浸泡30分钟后,清水冲净,晾干保存. 10.抽出的药液,开启的静脉输入无菌液体须注明时间,超过2小时或开启3次后不得使用; 启封的各种溶媒超过24小时不得使用。 11.盛放碘酒,酒精等皮肤消毒剂的容器每

21、周更换2次,同时更换消毒液,并注明启用时间. 12.常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌;置于无菌储槽中的灭菌物品(棉球,纱布等)一经打开,使用时间不超过24小时,注明开启时间(提倡使用小包装). 13.体温计用75%酒精(或其它消毒剂)浸泡消毒,并及时更换消毒液,确保有效浓度。 14. 病人出院，床单位必须终末消毒处理。第六节 急救物品管理标准一、急救车管理 1、定位放置、定品种数量、专人管理、定期检修。2、急救车内有物品清单、物品摆放示意图、专科抢救配合规范。3、急救药品无破损、变质过期、标识清晰、基数齐全，有急救物品、药品有效警示记录。4、无菌物品标识清晰、包装完整、无过期失效，与非无菌物品分

22、开放置。5、能按专科急救需要合理设定物品清单，物品名称、数目与清单相符，摆放与示意图相符。6、电插板、血压计、手电性能完好，校准标识无失效。二、急救器材仪器管理1.专科急救器材定品种、定位放置，标识明确、机身清洁，环境安全。 2.中心负压、供氧等抢救装置齐全，吸痰机压力能调节在300-500mmhg，瓶装氧气压力5kg/cm2，病区湿化瓶、负压瓶干燥备用，急诊科湿化瓶装1/3-1/2灭菌水备用，每日更换。3、仪器管道正确连接备用、无漏气、破损，吸引管盲端、“y”型管接口妥善保护。4、急救仪器有专用电源或电源连接板，急救仪器、器材性能完好，功能正常。5、每日检查（急诊科每班），专管人员、护长每周

23、检查，发现故障及时维修处理，有记录。6、急救仪器、器材用后及时更换、清洁、消毒、备用。三、其他管理1、抢救室/监护室备有应急灯，护士熟练掌握护理工作应预案相关抢救技术（误吸、电动抢救仪器替代技术等）2、护士掌握一般急救技术操作，熟练使用抢救仪器及器材，熟悉抢救仪器的保养，能排除一般故障。3、定期进行专科抢救技术、基础急救技术及专科疾病抢救配合规范的培训与考核，有记录。4、护士熟悉专科急危重症病人抢救配合规范。5、急救物品完好率100%第七节 护理缺陷管理要求1、加强护理安全教育2、严格执行各项查对制度，做到三查七对。3、严格遵守操作规程。4、建立差错、事故登记报告制度。制定护理缺陷上报流程。5

24、、对所发生的差错，定期组织讨论分析，以吸取教训。6、发生严重差错、事故后，应立即组织抢救，以减少或消除由于差错或事故造成的不良影响。第八节 陪护管理标准标准值为：市级医院5%，区县级医院8%。第九节 护理安全管理标准一、建立安全管理制度，有防范处理护理缺陷和过失的预案。二、坚持预防为主的原则，重视前馈控制，做到“三预、四抓、两超”，既：预查、预想、预防；抓易出事故的人、时间、环节、部门；超前教育、超前监督。三、病区管理由专人负责1.做到五不准:(1)不准在病区吸烟;(2)不准在上班时间聊天,会客;(3)不准在上班时间做私事,看小说;(4)不准在上班时间吃零食;(5)不准在工作场所及冰箱内存放私

25、人物品;2、病区肃静,做到四轻:走路轻,说话轻,开关门窗轻,操作轻.3.、病区陈设做到四固定,三条线,三不放:(1)四固定:一切物品,办公用具,仪器,固定房间,固定位置,固定数量,定人管理.(2)病床单位三条线:床旁桌一条线,床旁椅一条线,病床一条线.(3)三不摆:床头,床下,窗台上不摆杂物.四、病区卫生做到四无,三分开,二定期(1)四无:地面无痰迹,果皮,纸屑;病区无吸烟;卫生间无臭味,堵塞,漏水;墙壁无蜘蛛网,灰尘。 (2)三分开:治疗室,卫生间,病房的拖把及抹布分开使用. (3)二定期:走廊及病房,非一次使用大小便器定期消毒,清洁.五、病区安全做到三专管,二有:1、水,火,电专人管理;2

26、、毒,麻,限,剧药品专人管理并加锁;3、贵重仪器专人管理.4、有突发事件的应急处理预案;5、有危重患者抢救护理预案.六、患者做到二遵守,一整齐1、二遵守:遵守住院规则,探视陪护制度;2、一整齐:住院患者应着患者服.七、领取使用的一次性物品做到三证齐全，物品质量、性能符合要求。八、在医疗活动过程中发生或发现护理过失，可能引起医疗事故的医疗过失行为或发生医疗事故争议的，做到立即逐级汇报。科室有护理过失和缺陷登记本，对发生的过失或缺陷进行登记。护理部每季度、科室每月对出现的过失或缺陷作出定性分析，作出相应的处理，并有改进措施。第一十节 临床护理教学管理标准1、明确责任，实行护理部教育学术组和科室教学

27、组二级管理责任条例。2、建立健全临床护理教育管理制度，有长期、短期教育规划。3、临床护理教育管理包括：新护士的岗前培训、护士规范化培训、继续护理学教育、护生临床教学、进修生的临床培训。4、根据不同培训要求有相应的培训计划、内容、方法并实施。5、实行学分制累积管理，教育对象每年参加认可的护理教育活动不得少于25分。6、有完善的考核和评价标准，达到计算机管理。7、不同层次的护理人员，能达到卫生技术职务试行条例规定的相应的护理水平。 第三章 门诊护理质量标准第一节 一般标准1、工作人员坚守工作岗位，服装整齐，仪表端庄大方。对病人态度和蔼，彬彬有礼，耐心解答问题。 2、门诊各项制度健全，并严格执行。

28、3、经常进行卫生宣教工作，介绍卫生防病、计划生育和优生学知识。 4、门诊环境清洁、整齐、安静、有序，设有明显的指示标志，室内布局合理，物品放置规范。尽量简化就诊手续，使病人不因非医疗护理原因在门诊停留时间过长。候诊室秩序良好，每间诊室保持一医一患。 5、预检分诊工作正确熟练，做到传染病人不漏检，对疑是传染病患者，及时隔离，污染物按规定消毒。 6、做好开诊前的准备工作，建立病历，填写楣栏，询问病情，备齐各种检查申请单、处方等用物。合理分诊，复诊病人尽量做到连续门诊。 7、组织好病人的就诊，主动、及时配合医师进行各项诊疗工作，注意观察候诊病人的病情变化，提供便民措施，对急症、重症、孕妇、婴幼儿及行

29、动不便、老年人优先安排就诊。 8、热情接待病人，语言文明礼貌，做到有问必答，耐心解释，积极、主动对病人进行卫生知识宣教，治疗秩序良好。9、质量达标率90。第二节 门诊换药室工作质量标准1、各种规章制度健全，有换药室工作制度。2、换药室保持清洁、整齐、无杂物，无人吸烟。每日紫外线照射，每周大扫除，有记录。3、接待病人热情、耐心、有礼貌。4、严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程，各类消毒物品专柜存放，无过期物品。清洁物品与污染物品分别放在固定位置，清洁区域与污染区域划分清楚。5、严格执行查对制度及操作规程，工作程序明确，符合专科管理制度。护士严格按照清洁、污染、隔离伤口依次换药，正确处理各类伤口

30、。换药用具一人一份，每日消毒一次，每周大消毒一次。消毒液定期更换，无菌器材、持物钳、无菌容器等每周更换两次，并高压灭菌，有登记。，特殊感染伤口严禁入换药室，就地隔离换药，并做好终末消毒。6、每月对各种器械、敷料及工作人员的手等作细菌检测，作好记录及结果分析。7、设有护患交流本，征求病人的意见和建议。第三节 注射室工作质量标准1、各项规章制度健全，有注射室工作制度。2、 提前上岗，工作人员着装符合要求。熟悉岗位职责、专科工作制度。3、室内清洁、整齐(物品存放)。4、严格执行消毒隔离制度： 室内空气每日用紫外线照射消毒，每月做各种细菌检测，有记录。无菌物品与非无菌物品分开放置，注射前后用消毒液纱布

31、擦手。定期更换消毒液，消毒液瓶、持物镊，有登记。肌肉、皮下、皮内注射时一人一针一管。注意搞好个人职业防护，防止被针头刺伤。5、青霉素注射液应现配现用。6、熟练掌握过敏性休克的抢救程序，用物准备齐全； 7、热情接待病人，和蔼可亲，工作认真细致。8、密切观察病人治疗、用药后的反应，认真交待注意事项。发现变化及时报告。9、正确采集检验标本，妥善保管，及时、准确送检，与导诊护士和检验人员交接、登记，熟悉各类检验报告发放时间，发放检验报告领取“凭条”，并告知患者领取检验报告方法。第四章 急诊科护理质量标准第一节 一般标准1、护士按要求上岗、着装。2、制度职责建全；有本科室护理常规、抢救流程及质量标准。3、