医疗机构执业范围变更审批资料.docx

1、医疗机构执业范围变更审批资料医疗机构执业范围变更审批（包括名称、地址、法定代表人、诊疗科目、床位等变更）（一）法定依据1.医疗机构管理条例；2.四川省医疗机构管理条例；3.医疗机构管理条例实施细则。（二）审批范围在成都市龙泉驿区卫生局登记注册的医疗机构。（三）办理流程（时限：10个工作日）窗口受理后台经办人资料审查首席代表审批窗口制证、发件（四）申请材料注：申请资料应用A4纸打印（图纸除外），逐页加盖公章，按次序装订；提交的材料为复印件的，均应在复印件上写明“系原件复印”，并加盖单位公章。申报资料的各项内容应真实、完整、清楚，不得涂改。非申请人本人前来办理的，办事人员应提供申请人委托书。1.医

2、疗机构申请变更登记注册书（详见附表1）；2.医院申请（红头文件）；3.医疗机构执业许可证正、副本原件及复印件；4.其他需要提交的资料；（1）变更名称名称变更的相关证明材料（上级主管部门文件、本机构股东会议记录决议等）；医疗机构名称变更的公告（原件）。（2）变更地址仍在原址执业仅变更门牌地址的，出具公安机关证明材料；迁新址执业的应按照新设置医疗机构审批流程办理。（3）变更法定代表人、主要负责人医院变更申明；新法定代表人签字表（包括身份证复印件，详见附表2）；新法定代表人任职证明（详见附表3）；新法定代表人履历表（详见附表4）；新法定代表人如果是医师的还需提供医师资格证书、医师执业证书复印件。（4

3、）变更诊疗科目新增科室建筑布局平面图；新增科室工作制度目录（须出示原件审核）；新增科室设备清单；新增科室执业医师、护士花名册；医师资格证书、医师执业证书、医师职称证书及身份证复印件；护士执业证书、护士职称证书及身份证复印件；成都市行政审批技术专家组评审意见；若变更诊疗科目涉及放射诊疗或母婴保健的，医疗机构应提供医疗机构放射诊疗许可证或母婴保健技术服务执业许可证的正、副本复印件等其他需要审核的资料。（5）增加床位床位布局平面示意图（反映医疗机构能够设置的总床位数）；医、护、技人员花名册；重要仪器、设备清单；医疗质量相关管理制度目录；污水、污物处置情况说明；供应室处置能力的情况说明；成都市行政审批

4、技术专家组评审意见。（6）变更注册资金医疗机构近期的资信证明，即银行出具的资信证明（原件）或者上级主管部门财务证明材料（原件，详见附表6）。（五）前置条件医疗机构上一周期校验合格。（六）表格下载附表1： 批准文号： 字( )第 号医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称 (章)登 记 号口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口(医疗机构代码) 法定代表人 (章)(主要负责人)申请日期 年 月 日中华人民共和国卫生部制(一)申请变更登记事项项 目原核准登记事项申请变更登记事项名 称地 址 法定代表人 (主要负责人)所有制形式服务对象服务方式合计：合计：注册资金固定资金固定资金(资本)流动资金流

5、动资金诊疗科目床位(牙椅) 备注：(二)提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件申请变更登记理由法定代表人 (主要负责人)签字： 年 月 日医疗机构地址：邮编： 联系人： 电话：上级主管部门签署意 见 年 月 日 (章) (三)受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见 受理通知编号： 签字： 年 月 日审查(调查、核实)人员意见 签字： 年 月 日 (四)核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况登记号：口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口核准日期领证人签字领证日期联系地址电话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构登记公告

6、刊登情况记 录记录人签字： 年 月 日 备 注 (核准变更登记事项)登记号： 口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口核 准 变 更 后 登 记 事 项名 称地 址法定代表人(主要负责人)所有制形式服务对象服务方式注册资金(资本)诊疗科目床位(牙椅)备注：主审人意 见 签字： 年 月 日主管领导意见 签字： 年 月 日局长核批 签字： 年 月 日附表2：医疗机构法定代表人签字表姓 名 职 务院长人事关系所在单位电 话工作单位地址电话家庭住址 电话签字 年 月 日人事关系所在单位 (章)年 月 日身份证复印件:(此处贴身份证复印件)本医疗机构印章: 法定代表人印章: 年 月 日附表3： 医疗

7、机构法定代表人任职证明_ 卫生局：兹证明 同志具备完全民事行为能力，符合医疗机构管理条例实施细则规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在 担任 职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。 兼任其他职务情况：特此证明人事主管部门（章） 上级主管部门（章）年 月 日注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。附表4： 法定代表人（负责人）履历表姓 名曾 用 名性 别贴相片处出生年月文化程度政治面貌民 族籍 贯 省 市 县 （区）现任职务技术职称年 月 日至 年 月 日在何地何单位工作任何职备注：附表5：

8、 医疗机构诊疗科目申报表请在中划“”代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数01. 预防保健科 05.03 计划生育专业 05.04 优生学专业02. 全科医疗科 05.05 生殖健康与不孕症专业 05.99 其他03. 内科03.01 呼吸内科专业 06. 妇女保健科03.02 消化内科专业 06.01 青春期保健专业03.03 神经内科专业 06.02 围产期保健专业03.04 心血管内科专业 06.03 更年期保健专业03.05 血液内科专业 06.04 妇女心理卫生专业03.06 肾病学专业 06.05 妇女营养专业03.07 内分泌专业 06.99 其他03.08 免疫学专业

9、03.09 变态反应专业 07. 儿科03.10 老年病专业 07.01 新生儿专业03.99 其他 07.02 小儿传染病专业 07.03 小儿消化专业04. 外科 07.04 小儿呼吸专业04.01 普通外科专业 07.05 小儿心脏病专业04.02 神经外科专业 07.06 小儿肾病专业04.03 骨科专业 07.07 小儿血液病专业04.04 泌尿外科专业 07.08 小儿神经病学专业04.05 胸外科专业 07.09 小儿内分泌专业04.06 心脏大血管外科专业 07.10 小儿遗传病专业04.07 烧伤科专业 07.11 小儿免疫专业04.08 整形外科专业 07.99 其他04.

10、99 其他 08. 小儿外科代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数 08.01 小儿普通外科专业05. 妇产科 08.02 小儿骨科专业05.01 妇科专业 08.03 小儿泌尿外科专业05.02 产科专业 08.04 小儿胸心外科专业08.05 小儿神经外科专业 14. 医疗美容科08.99 其他 15. 精神科09. 儿童保健科 15.01 精神病专业09.01 儿童生长发育专业 15.02 精神卫生专业09.02 儿童营养专业 15.03 药物依赖专业09.03 儿童心理卫生专业 15.04 精神康复专业09.04 儿童五官保健专业 15.05 社区防治专业09.05 儿童康复专

11、业 15.06 临床心理专业09.99 其他 15.07 司法精神专业 15.99 其他10. 眼科 16. 传染科11. 耳鼻咽喉科 16.01 肠道传染病专业11.01 耳科专业 16.02 呼吸道传染病专业11.02 鼻科专业 16.03 肝炎专业11.03 咽喉科专业 16.04 虫媒传染病专业11.99 其他 16.05 动物源性传染病专业 16.06 蠕虫病专业12. 口腔科 16.99 其他12.01 口腔内科专业12.02 口腔颌面外科专业 17. 结核病科12.03 正畸专业 12.04 口腔修复专业 18. 地方病科12.05 口腔预防保健专业12.99 其他 19. 肿瘤

12、科代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数13. 皮肤科 20. 急诊医学科13.01 皮肤病专业13.02 性传播疾病专业 21. 康复医学科13.99 其他 22. 运动医学科23. 职业病科 32.09 介入放射学专业23.01 职业中毒专业 32.10 放射治疗专业23.02 尘肺专业 32.99 其他23.03 放射病专业 23.04 物理因素损伤专业 50. 中医科23.05 职业健康监护专业 50.01 内科专业23.99 其他 50.02 外科专业 50.03 妇产科专业24. 临终关怀科 50.04 儿科专业 50.05 皮肤科专业25. 特种医学与军事医学科 50.0

13、6 眼科专业 50.07 耳鼻咽喉科专业26. 麻醉科 50.08 口腔科专业 50.09 肿瘤科专业30. 医学检验科 50.10 骨伤科专业30.01 临床体液，血液专业 50.11 肛肠科专业30.02 临床微生物学专业 50.12 老年病科专业30.03 临床生化检验专业 50.13 针灸科专业30.04 临床免疫、血清学专业 50.14 推拿科专业30.99 其他 50.15 康复医学专业 50.16 急诊科专业31. 病理科 50.17 预防保健科专业 50.99 其他32. 医学影像科 32.01 X线诊断科专业 51. 民族医学科32.02 CT诊断专业 51.01 维吾尔医学

14、代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数32.03 磁共振成像诊断专业 51.02 藏医学32.04 核医学专业 51.03 蒙医学32.05 超声诊断专业 51.04 彝医学32.06 心电诊断专业 51.05 傣医学32.07 脑电及脑血流图诊断专业 51.99 其他32.08 神经肌肉电图专业 52. 中西医结合科附表6资 信 证 明设置单位（人）地 址资金总额： 万元。其 中：固定资金 万元，流动资金 万元。固定资金来源构成和数额流动资金来源和数额主管财务单位证明经审查，情况属实，同意将固定资金 万元和流动资金 万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。负责人签字： 年 月 日 （章）财政部门或其认定部门意见审查意见：负责人签字： 年 月 日（章）附 注流动资金来源按照会计科目具体项目填写注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。