中医名家切脉心得体会.docx

1、中医名家切脉心得体会中医名家切脉心得体会 一、脉诊总纲是阴阳 “善诊者，察色按脉，先别阴阳”(素问阴阳应象大论)；“问曰：脉有阴阳者，何谓也？答曰：凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也；脉沉、涩、弱、弦、微，此名阴也。”(伤寒论辨脉法第一)这可是张仲景伤寒论正文开宗明义第一句话！阴阳是八纲辨证的总纲，也是脉诊的总纲。若言人之虚实，则“邪之所凑，其气必虚。”若言病之虚实，则“邪气盛则实，正气夺则虚”。阴虚则热，阳虚则寒。遇疑似不定时，合色脉以万全。察色诊脉以定病位之表里脏腑，病情之寒热虚实，或从证、或从脉，岂是偏取沉按一法耳? 虚劳病可说是“虚”，金匮要略对本病尤详于脉，“夫男子平人，脉大为劳，极虚

2、亦为劳。”脉象大，或者极虚，都可能是劳病的脉象；“脉浮者，里虚也”、“男子脉虚沉弦此为劳之使然。”脉浮或者脉虚沉弦，也都是劳病的脉象；它如：脉浮大和浮弱而涩、极虚芤迟和诸芤动微紧、虚弱细微、脉大等等。都是要我们临证必须脉证合参。 脉有真假，凡阳证见阳脉者多实，阴证见阴脉者多虚，这些皆为脉证相符，所谓真也；假指脉证不符，实证见虚脉，虚证见实脉。例如今之临床教学，同学们感受最深莫如慢性再生障碍性贫血患者的脉象，本病辨证属虚，属于金匮要略的“虚劳、亡血失精”一类，当无异议。其脉数而弦大，随其病情加重而剧，倘通过治疗，症情好转，脉亦逐渐减弱。这正是：脉有真假，识得假时假即真。 再举一个病例：一新加坡来

3、南大读博士的35岁比丘尼于xx年11月求诊，彼邦地近赤道，在南京冬日特别怕冷，手足冻疮，破溃不堪。右脉弦细左脉微，手足清冷，足部脱袜后，足前部及后跟，已有受冻的痕迹。当时，随诊学习的同学，都以为是当归四逆汤证。结果我给出的却是四逆散方加味。众皆不知何故。余谓“诸君，厥者极也，阴阳气不相顺接，极造其偏，手足逆冷。有热厥有寒厥。何以得知?是舌质红绛起红点，少津而口干。左脉微，假象也，当舍脉从舌。”诸君问：这是“假脉”？回答这个问题是非常困难的，仿金刚经法解决疑难：“是假脉，非假脉，是名假脉。” 盖肝主疏泄，敷布阳气，倘肝气阻遏，阳气不能布于四末，而肢冷，而冻伤。此脉右弦细左微，正是肝气阻遏，阳气郁

4、于中之脉象。12月复诊，虽气温一降再降，而手足温，两手寸关皆现浮滑带数之脉，阳气畅达无碍矣。 切脉是触觉，以普通人的触觉来说，只能感觉到六种感觉：脉位（浮中沉）、脉力（力度）、脉体（长短粗细）、速率、韵律、硬度（脉体的软硬度）。所有的脉象都是六种感觉的合体。我切脉时不考虑它是哪一种脉象，只是把病人的脉用这六种感觉来对应分析，再综合判断。举个例子：怀孕的脉象，相信学中医的都可以说出来怀孕后脉呈滑象。但什么是滑脉呢？女子怀孕后，一人担起自身与婴儿两者的消耗，所以血流量就会增加，脉体变粗，脉搏会变得有力，速率也会稍快，而婴儿的出现又会压迫周围的器官，给母体带来一定的刺激，也可以说影响了母体的气机，母

5、体的稍微有点气郁。人在受到刺激后血管会应激性的稍微收缩，血管壁会变得不够柔软，也就是有点弦象。总体变化是：脉体变大，力度变大，速率稍快，脉体微硬。母体的脉象变化多大与月份有关，月份越大变化越明显。另外孕妇体质不一样变化也会有一定差别。 切脉六感之脉位论 高位脉，病理的可见于外感，虚损，失血；实热等。其机理是：一实证，邪正交争于肌表，导致肌表的卫气旺盛；邪在阳明，高热消耗旺盛，脉象宏大时，脉位也是轻触即得。二虚证阴津不能够完全收敛阳气导致阳气的外浮。生理的可见于夏季阳气旺盛时的洪脉，及秋季阳气没完全收敛时。 低位脉：实证见于阳气郁闭和剧烈刺激；虚证见于病人阳气虚弱而相对阴盛时。例如寒邪直中、剧疼

6、，病人机能低下。总之病人处于一种新陈代谢缓慢的状态。 切脉六感论之脉力论 常人静止状态下，脉力适中且速率均匀质感柔和。 力过大，邪实而正不虚，正邪交争剧烈。人患病后，机体受到刺激会自动调整以抗邪。人体抗病*的是气血津液，气血津液会在机体调整后比常量增加，脉搏鼓动会变得有力。 力过小，是正气虚，气虚无力鼓动脉道尔显得无力。正气虚之人可以说就是生理机能低下，生理机能低下则气血津液运行量小，不足以把脉道鼓动的有力。 切脉六感之脉体大小论 一般来说脉体大小对应津液的盛衰，血与津液旺盛则脉道充盈，反之则脉体瘦小。但只此一点也不能一锤定音。还要与脉力和软硬度相结合。比如大失血病人出现的芤脉，脉位高（血与津

7、液不能完全收敛阳气至阳气外浮）脉体并不小，只是重按与轻触脉力差不多，并没有随着重按力度明显增加的感觉。就像书上所说如按葱管。大失血病人因机体突然供血不足，脉搏会因心脏代偿而加快。失血越严重则心博动越快，患者生命越危险。所以仅以脉体大小不能完全确定，还要结合其它方面。需要细细体会。 切脉六感之速率论 速率快慢是以患者平时的心律为参照的，而不是西医的60至100之间都视为正常。我们不知道患者平时心律多少，只能根据病人的身体素质估计。脉搏速率过快分为两种情况。一是热，热又分虚实。实热脉搏快而有力，脉体大。虚热脉搏快而细，脉力相对较小。无论虚实都是机能亢进的状态。但是虚热亢进不是真正的亢进，只能通过滋

8、阴平衡阴阳以祛热。二是急性失血造成的心脏代偿。 切脉六感之韵律论 脉搏有正常的韵律，韵律失常可分两类：一是绝对失常。象结代脉。二是相对失常。相对失常时脉搏的搏动间隙稍微不一致，时快时慢或脉力时大时小。这就像一个人拿着锤子打桩，开始时精力充足，打桩的速度均匀，力度相当。当他疲劳时，他就维持不了一个匀速，匀力了。绝对失常与相对失常都是心气受伤的表现，只是轻重不同。 切脉六感之硬度论 我把硬度总结为一种刺激。外科医生的都知道血管在做手术时被器械碰到会急剧收缩，而管壁变厚变硬。这是直接刺激，收缩比较剧烈。在人受到疼，胀，寒冷等刺激时，都会因强度大小不同脉象表现为不同程度的硬度。 以上韵律及速率两手表现

9、基本相同。其它的四种感觉两手及三部皆可表现不同。这就关系到起病位的问题了。 为便于理解我是分开叙述的，而在辩证时都是要综合分析的。再者切脉重在实践。就算摸不准，也要把每个病人的脉都认真摸一遍。再结合病人的望闻问诊分析。时间久了自然就有经验了。 二、脉诊易学而难精 脉诊是中医的一部分，中医是中国文化一部分，中国文化，无论中医、中国画、中国书法、京剧、围棋、气功、太极拳，都有一个共同的特点，即易学而难精。 脉诊，浮沉迟数是很容易的，尤其是迟数，老师学生都会有相同的感觉。难在三部九候和微、涩、散、革、结、代、芤、牢、伏等。所以古人对于脉诊的论述特别详尽，使用譬喻、使用描述，语言也特别生动，目的要你心

10、领神会。内经强调悟而后通神明：“神乎神，耳不闻，目明心开而志先，慧然独悟，口弗能言，俱视独见，适若昏，昭然独明，若风吹云，故曰神。三部九候为之原，九针之论不必存也。”笔者以为，这种慧悟、目明心开、神乎神，是渐进渐悟的过程，必须以长期大量的临床实践为基础，纸上得来，终归是浅。再者，平心静气，专心一意的定力是获得慧悟的一个重要条件。 三、脉诊必须三部合参、脉证合参 举寸部脉微为例：一妪寸部脉微，诊为中气下陷，以其关尺微细，其病为胃下垂。另50余岁男性患者寸口脉微，诊为胸痹，以其关尺脉弦，此类患者病常被怀疑为冠心病，查心电图，有的有部分导联T波、S-T段异常，有的正常。 有病人左寸微，但右寸浮滑甚至

11、浮上鱼际，左关尺弦，诊为心气虚兼有肝阳上亢，肝风或风痰挟相火上旋。其病为冠心病并患有高血压病(有学生问：肝阳何以弦到右寸？师答：木火过旺，金石俱焚。或许可以圆其说也)。 有一右肺癌手术、化疗后患者，右寸芤，余部细数。此患者经补土生金中药为主调治2年，两寸恢复对称。 有病人脉诊得寸尺俱微，关脉细弱多为阴阳俱虚。若关脉弦、沉弦、沉细弦，多为阴损及阳，见于晚期高血压，伴心肾功能损害，或者糖尿病并发心、脑、血管病变、心肾功能、关节、神经、视力等损害。 由此可见，即使是寸口脉微，也不全然是阳虚气虚，也有很多阴虚，甚至火旺的。 四、在望闻问切四诊中，脉诊是最重要的起决定性作用的一环 中医诊病靠的就是脉证，

12、脉证不明，有如盲人夜行，方向不明，用药岂能奏效？中医的“三个指头一个枕头”里有大学问。孙思邈说：“夫脉者，医之大业也，既不深究其道，何以为医者哉！”（备急千金要方）对于脉诊这样一个重要的内容，在5年中医大学教育中，只占了区区20个课时，而且授者多不懂脉诊，讲课往往是一带而过。造成学生在临证时指下茫然，只好据问诊而来的征象，以成方经验为用，这就叫本末倒置，所以治愈率不高。清代毛祥麟说：“切脉辨证立方，为医家三要，而脉尤重，盖脉既明，自能辨证，而投药不难也。”（对山医话）吴鞠通也说：“四诊之法，惟脉最难，亦惟脉最为可凭也。”（增订医医病书）强调脉诊的重要性。所以内经的162篇里，讨论脉象的就有30

13、余篇，难经的八十一难，前二十难说的也是脉诊。老百姓找中医看病，俗呼为“看脉”，意思是“看脉”二字可以代表整个诊病过程与医生的学识技术高低，这说明一个好中医必然精于脉诊。上从内经、难经、伤寒论、金匮要略入手，下从历代脉书与名医医案中搜求研究，并一点一滴加以验证，才掌握了“平脉辨证”这一中医看病的“诀窍”而成为临床大家。前年夏天，在省城某医院应邀诊治一个住院病人，男，36岁，高烧（3839度）20日不退，经省城各大医院专家会诊，打针输液均不见效，从外表来看，最大的特点是怕冷，虽在夏季的三伏天，仍然穿着羽绒服，十分虚弱，连说话的劲儿也没有，但诊其脉却浮数而濡，沉取也有力，看其舌苔白厚似一层面粉，但舌

14、苔中心色黄，据脉诊判断其为暑湿之热过重、外形寒而内大热的暑湿证，遂开方用生石膏150g，滑石粉60g，佐以党参30g，知母30g，连翘20g，苡米30g，佩兰10g，苍术15g，香薷15g，甘草10g，这个方子总的意思是清热利湿、芳香化浊、扶正祛邪，令其4小时服1次药，服药两剂烧退病愈，神清气爽，出院回家。此案若仅从望诊问诊，见其如此恶寒，很容易判断成风寒感冒，那就大错特错。 还曾治过一个50多岁的妇女，患子宫大出血，弄得屋里地下都是血，观其面色苍白，语言无力，脉微弱，病势垂危，急令其用1枝高丽参切小块开水一次送服，很快就不出血了。还有一个年轻女医生来了月经20多天一直止不住，兼有脱肛，脉细弱

15、，令其服一小块人参，约指头大，很快经血就止住了，后来又服了半枝人参，身体也好了。书上并没有说人参有止血作用，但以上两例从脉诊来判断，均属气虚，用人参补气就能止住血，因气是血之帅。用人参必需掌握其脉是沉细弱，倘是浮或数均不能用，那等于火上加油，两寸沉弱也能用。但关尺很大就不能用，那就会把肝火引上来，只能加重病情。六脉沉细最好用，当然如有口干现象，最好配上天冬、生地，叫做天地人“三才汤”，用来治疗气阴不足。还有一个怪病，是一个中年妇女，平时她跟好人一样，只是不能上楼或上坡，上则眩晕倒仆，十分骇人。多方医治无效，住省某大医院治疗近1年。CT、B超等各种仪器也检查不出病来，作心脏病试治之，根本无效，院

16、方以“不知何病”相辞，只好出院回家静养。当时黄师诊见其寸脉大而兼实，关尺则沉迟细小，断为气血郁停上焦、难于周流中下两焦所致。上楼上坡，则郁血上奔，冲激脑部，故眩晕仆倒；走平路则无激动，故安然无恙；下楼、下坡，则气血下注，故亦平安。遂治之以怀牛膝、代赫石等引血下行之药，两剂即痊愈，结束2年之休养，随即上班。 五、据脉以断定生死是“其言有征” 看生死的脉，主要是看两尺；左尺肾水，右尺肾火。若尺部无脉（男右女左），必死。这是我的老师传授给我的。可以征验。有这样的脉，即使言行、举动、起居如平常人，也是必死无疑。试举一个病例：有一个女病人，第一次患病接我出诊。她的丈夫抱她由房出厅，半途晕倒在地，苏醒后，

17、扶持到厅上，当时病情严重，但左尺有脉，我说无碍，终于医治好了。后来第二次患病，病势较轻，坐在厅上言笑自若；但是左尺却没有脉，我判断她必死。结果，迟半日后，即告死亡。这是看死脉的诊法的一种，在这之外，还可以看脉象的彼此相生相克，以定生死。比如肺痨久咳病人，出现数脉，甚至实大洪盛的，必死；因为洪数属于火脉，火克金，所以它不宜出现于肺痨久咳病人的脉象中。其他各脏的病的生死脉，都是像这样的。都可以用这样的方法来计算它。 还有思春的脉象，表现在左关的特别弦旺上；这种弦脉，上贯寸，下贯尺。若发现如此形状的脉波，则绝不能使用辛温的药剂；误用辛温，必发癫狂。故有此脉象，不论男女老少，都应该给予滋水平肝的疗法。

18、 脉学的理论全部内经、难经脉经，虽是集大成之作，但我们只能得到“知其然也”的信息，即“什么脉主什么病”，无法“受人以渔”。通过长期的训练，如果你掌握了诊脉的原理就不会怀疑，而且学习脉诊还很快。举几个例子： 一病人，左关浮取弦兼有滑象，右寸近手腕凹陷处洪大而有结象，我告诉他，你忧愁且做事犹豫不决，出现胸闷症状，患者诧异：“你怎么知道？”我告诉他，中医认为，左关主肝胆，胆主决断，决断不利则胆气不降，少阳胆气不降则浮弦，就久虑不决则有弦滑象，右寸近手腕凹陷处洪大而有结象主忧愁，乃气海壅塞之象，今你左关浮取出现弦而不柔之象，定是思而不决之义；又右寸主肺，肺志在忧，今见你气海一派气机郁结之象，结合胆脉，

19、可知定是发愁所致，而且少阳不利，兼有微滑之象，必出现胸闷。于是，治疗当然是和解少阳，温胆汤加减，嘱其主动减少思虑。病人笑称我是“半仙”，其实，我所应用的东西，没有一点跑出内经、难经。 一女病人，右寸关浮取细涩略带紧象，直接问病人：“你胳膊痛吗？”患者立刻笑说：就是左胳膊痛，近来有严重之势。原因在于：右寸关浮取皆主手阳明，足阳明，今只见到二经细涩紧可知病在上焦，在经。上焦手阳明走行循上臂，故问其故。脉行与经脉走行是分不开的，怎能不科学？ 记得在非典刚刚结束之时，碰上一个女病人发烧四个月40以上，患者辗转求治，医院出院未有结论，只是给其四片强的松来压制高热。刚开始只有靠摸索。对我来说只有靠脉诊摸索

20、。大医院各种仪器、化验指标都差不出的东西，脉诊有用吗？我坚信，有用。加上我以前从事西医工作，知道这些仪器化验检查的优劣，我接诊了这个病人。第一天，脉左右关沉取滑数大有力，考虑肝脾湿热毒，四逆散加减，热势少减，已达不到42了。第二三天仍按以上方治疗，但效果似乎维持不变了，脉象滑数不减，但却得到一个信息，患者是厨师，嗜食奇珍异兽，如猫头鹰、蛇之类，于是认定可能是病毒，属于金匮要略中的阴阳毒。合方升麻当归鳖甲汤，再由于病人长期使用激素、抗生素，出现霉菌性阴道炎，嘱其坐浴，以苦参、雄黄等药物熏洗，一剂。第四天，热已退至40以下，其余症状均减轻，只是脉象由原来的沉取滑数变为左右寸浮取滑数有力（沉取滑数已

21、减），我想，热毒由中焦至上焦、由里到外、定是向愈之象，只是热毒未消，仍有反复之势，加蜈蚣、地龙，以毒攻毒，继续升麻当归鳖甲汤合四逆散加减。第五天，激素已减至二片。第六天，激素剩一片，体温37.3以下，其余症状基本消失，偶有头痛。第七天，体温正常，脉诊只见到左右寸部浮取滑象（沉取滑数基本消失），激素已减完，症状均消失。我从这件事深刻体会到，治病毒中医有办法，脉诊不敢丢，而且当后来我再次研读到灵枢?刺热篇时，发现该病症状与心热、肝热相似，但又不全是，而且通过我的切身体验，感觉到刺热篇凌乱和资料堆砌的问题，所以我认为，在该篇基础之上，结合脉诊，重新完善毒入五脏致热的病理还是有可能的，这对今后全球抵御

22、病毒致病，比如禽流感，有很大的帮助。 六、双尺的浮脉 右尺：肺受风热未解，可下及大肠从燥化，故右尺可见浮脉。右尺浮主淋浊便血，（临床所见此时的便血者不多，一般为素有痔疮者）此时的便血多为痔疮所致。痔疮者在寸与尺的交接处偏尺部有一小的点状的感觉，小者似针尖大小，大者不过1-2毫米。此点为痔疮的特异性脉象。治疗上可分为下列几种情况：尺部脉浮者，寸部脉一定也是浮脉（因肺受风热未解下及大肠）。此时表里双解的防风通圣为正治；若脉象洪或洪数为血热妄行，地榆槐角等驱风清热凉血止血等可用；若脉虚弱无力为气不摄血，可用归脾或四君等；若脉沉紧的便血，则多为血遇寒而凝的淤血，可用四逆辈斟加活血之品。 左尺，左尺主膀

23、胱风热，便赤涩淋漓，脉确主癃闭，古今医统主风水。 风水，大概相当于西医的急性肾炎。值得一说的是急性肾炎经西医治疗后一部分患者有血尿和蛋白尿，可迁延半年或几年（超过半年者一般均转为慢性肾炎）。此时如能仔细诊脉消除蛋白尿和血尿也不是什么难事：尺脉见（兼）浮者，适当使用驱风升阳（如葛根、羌活、独活、升麻等）药；尺脉沉细者，使用肾气丸之类；尺脉沉紧者，使用四逆辈。常可在3-5天消除血尿和蛋白尿。 癃闭，尺脉浮见癃闭者实在不多。临床所见癃闭相当于西医的前列腺肥大。为老年人常见病，西医一般用些女性激素或者干脆就手术。前几年有试用支架者，效果不理想。前列腺肥大者的脉象绝非是浮脉，而是实脉性质的脉象：实、紧、牢、沉等均可见到