熊继柏中医如何看病三石汤.docx

1、熊继柏中医如何看病三石汤熊继柏：中医如何看病？三石汤 三石汤处方飞滑石9克 生石膏15克 寒水石9克杏仁9克 竹茹6克（炒）银花9克（花露更妙）金汁30毫升（冲）白通草6克功能主治清热利湿，宣通三焦。治暑湿弥漫三焦，邪在气分，身热汗出，面赤耳聋，胸脘痞闷，下利稀水，小便短赤，咳嗽带血。不甚渴饮，舌质红，苔黄滑，脉滑数。用法用量取清水一升，煎成4O0毫升，分二次温服。备注方中杏仁宣开上焦肺气，石膏、寒水石、竹茹清中焦之热，滑石、通草利下焦湿热，银花、金汁涤暑解毒。诸药合用。共奏清热和湿，宣通三焦之功。摘录温病条辨卷二枳实导滞重大黄，芩连白术与 茯苓， 泽泻蒸饼糊丸服，湿热积滞此方寻熊继柏：中医如

2、何看病？2017-02-27 rainman45 摘自 中医思维十 阅 11 转 1转藏到我的图书馆微信分享：导读如果我带徒弟，一定要求对四诊敏感。病人打个喷嚏、擦个鼻涕就要马上知道哪个地方有毛病并及时做出反应，这样才能有所收获；辨证也一样，我们辨证分析的关键是要分清表、里、寒、热、虚、实。究其实质为两个：病变部位和病变性质.本文熊老讲述中医看病心得，细细读完，获益良多。我们在学校读书的时候，无论是哪本书：内科、外科、中基、中诊等等，都告诉我们要辨证论治，而在临床治疗时却应用不多。一是忘了，二是临床上我们不知道如何辨证。我们学过八纲辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、脏腑辨证等法则，当临证

3、的时候，我们用哪条来辨证呢？如果今天八纲辨证，明天六经辨证，后天三焦辨证一天一条辨证，一周都用不完。大量医生上临床不知道如何应用辨证，并且盲目开药。之所以这样，一是没有真正掌握辨证法则，二是没有在临床上学会如何辨证论治。临床究竟应如何看病呢？主要有以下几个方面：1. 全面仔细诊察是准确辨治的前提中医注重四诊，绝不能去先看化验单。望、闻、问、切，我们每个都要准确掌握，并且要有高度敏感性。如果我带徒弟，一定要求对四诊敏感。病人打个喷嚏、擦个鼻涕就要马上知道哪个地方有毛病并及时做出反应，这样才能有所收获。要想准确就必须要全面而仔细地诊察。因此，全面仔细诊察是准确辨证的前提。这样讲可能有些空洞，有些东

4、西大家会觉得茫然，吃不透。由于时间缘故，我在这里仅举一个例子：我曾治疗一个八年恶寒的病人，五十多岁，女性。大热天的，病人未进门就要求先关空调。进来一看，是一个穿着军大衣的女人。一翻开她所穿的衣服，军大衣里面是羽绒服，羽绒服里面是棉衣，棉衣里面是毛衣她老公背包里背着一大袋毛巾。我问：哪儿不好？她说：骨头、心脏都是冷的。她老公接着说：她的毛孔都是张开的，稍冷就不行，出汗很多，所以要背一大袋毛巾，一出汗就得擦干，以防受凉。病人给我的第一印象是大寒大虚之人。又问：得这病多久了？答：八年。再问：哪里人？答：广州人，是部队团级干部。我一摸脉，脉滑而有力，仔细一按，更有力！我想，一个病了八年的汗漏不止而且严

5、重恶寒的病人为何脉是滑而有力的呢？然后我就开始仔细问诊。中医问诊是有目的的，不是简单地按照“十问歌”来问诊。问：口干吗？答：口渴。又问：想喝冷水还是想喝热水？答：我只想喝冰水，但是不敢喝。再看舌苔，满舌的白色厚腻苔，舌苔很厚以致看不到舌体。治疗了八年，中医西医都看遍了，就是没有明显效果。原来她不是一个虚证，而是一个湿热蒙蔽清阳，阳气郁遏在内的病人。舌苔白厚腻，说明有湿象，脉滑有力为阳气伏郁。我给她开了一个“三石汤”，两个月后病人开始减衣，半年后痊愈。这个病例告诉我们诊察要仔细。如果当初我不知道看脉，不知道看舌，我就不知道病人的病性。现在好多医师压根儿就是不会看脉。望、闻、问、切四诊要一丝不苟。

6、内经讲“凡治病必查其下，适其脉，观其志意，与其病也”，“谨守病机，各司其属”。孙思邈讲过：“省病诊疾，至意深心，详察形候，纤毫勿失。”就是说临床上看病要一丝不苟。我的学生不管是上课还是上门诊，我都要求他们关手机。不关手机你能高度集中吗？能对病人负责吗？不管面对的病人是谁，思想都要高度集中，不受干扰。这个病例告诉我们，只有全面而仔细地诊察才能准确地辨证论治。2中医临床辨证的关键是辨清病性与病位要知辨证、论治为两手功夫。中医治病首先是辨证，那么辨证的关键是什么？是不是都要从八纲到六经到三焦到脏腑等等辨证都走一遍？不是的。脏腑辨证、三焦辨证、六经辨证都是以八纲辨证为基础的，阴阳只不过是总纲而已。八纲

7、辨证中的阴阳是总纲，具体落脚是六个字：寒、热、虚、实、表、里。我们作为中医老师，应该把复杂的东西简单化，深奥的理论浅显化，这样才能让人容易接受。辨证也一样，我们辨证分析的关键是要分清表、里、寒、热、虚、实。究其实质为两个：病变部位和病变性质。（1）病变部位：中医讲部位是以脏腑为核心，不是讲的解剖而是讲的五脏体系：中医论人体，是以五脏为核心。五脏与六腑，五脏与四时，五脏与经脉，五脏与五官九窍，五体等相联系。此处，辨表里与上下亦属辨部位。（2）病变性质：不论是内因、外因、不内外因，都要掌握。什么是外因呢？外感六淫，即风寒暑湿燥火。什么是内因呢？情志饮食劳倦。什么是不内外因呢？“房室、金刃、虫兽所伤

8、。”还有痰饮、瘀血、宿食等等。这都是病性。临床辨证的关键就是这两条。无论是什么病都要先搞清楚什么病位、什么性质。比如感冒：本属表证，但也要分辨时以上焦气分还是以全身卫分为主，在上呼吸道感染症状有哪些（鼻塞、流涕、打喷嚏、咳嗽等），在全身症状有哪些（全身发热、四肢酸痛无力等）。而风寒、风热、暑湿则是其性质。我们作为中医，对每一种病的辨证纲领都要做到心中有数。这一定要勤奋读书，刻苦实践。你不勤奋读书，就没有理论功底，你不实践就不可能准确辨证论治。我们临床上会遇到很多复杂的病，无论是诊常见病还是疑难病都必须掌握这两点。我举个例子：前几年，长沙旁边有一个宁乡县，某局一位女局长让其丈夫送来看病。我问：你

9、哪儿不舒服啊？她二话不说当着我们的面就开始解衣服。衣服解开一看，右边乳房乳头下缘有一条筋肿起来，就像是一根铁丝埋在皮肤下，有筷子粗，直插少腹。并一再声称，疼得要死，晚上睡不着觉，疼得大喊大叫。西医诊为肋间神经炎。怎么都治不好。而且只有右边肿疼，左边没有。我摸一下，皮色不变，触之疼痛，不能碰触。西医讲开刀，如何开呢？开哪里呢？最多用点消炎药。我问她，痉不痉挛，发不发烧，疼痛如何？她说：不发烧，不抽筋，只疼痛。肿起的地方一不黑，二不紫，三不发烧，也没有移动。那么中医诊断是什么病呢？其肿痛起点为期门穴下，是足厥阴肝经循行部位。所以这个部位的病变是肝经的病变。这不就找到病位了吗？再辨性质：局部肿起，皮

10、色不变，两个月未移动。尽管皮肤不黑不紫，但未移动，并且剧烈疼痛，说明是气血瘀滞。处方：王清任的血府逐瘀汤。王氏血府逐瘀汤为两个方组成：四逆散合桃红四物汤。因其为肝经气血瘀阻疼痛，再加玄胡。这样处方就清楚了。患者服药10剂后，裤带以上症状消失，再服10剂后痊愈。如果我不清楚肝经循行部位，就不知道这是什么病，更不会给她治好。那么，这是什么病呢？这是肝经经脉的瘀阻证。怎么只有右胁而左胁没有呢？这就是病症表现的特殊性。当好中医不容易，当一个名中医更不容易。现在名医多，除了政府封的,还有自己封的。但不管怎样，一名好的名中医应该是老百姓封的。有道是：金杯银杯不如老百姓的口碑；金奖银奖不如老百姓的夸奖。所以

11、，要当名中医有几个条件：要有扎实的理论功底。要有丰富的临床经验。要有敏捷的思维反应。只有做到专业很熟练，久而久之才会有高度的敏感度。内经讲：上工治病十全九，中工治病十全七，下工治病十全六，所以要当好名中医不是那么简单的！湖南医学院有一个教授，他儿子发烧四十多天，经医院多次会诊，诊断始终也不明确。一会儿说是白血病，一会儿说是败血症其中一个认识我的刘老师提出来：可以请湖南中医药大学的熊教授会诊。话还没说完，老教授一听是中医就急了，说：西医都看不好了，中医能看好？刘老师又说：熊教授很厉害，很多疑难杂病都被他治好了。然后刘老师给我打电话，并说起这老教授不相信中医。我一听，你不信中医我就要偏给你看病。我

12、跟刘老师说，让他们过来看病吧。病人来了之后，我问：哪儿不好？答：发烧四十多天，每天都是40左右。又问：是一天到晚都40吗？答：不是，只有下午和傍晚时是40，上午一般是38.539。再问：还有哪儿不舒服呢？答：腹胀，腹痛，脐周胀得厉害。我又问：大便怎么样？答：大便稀。一天几次？答：一天两次。又问：还有呢？答：不想吃饭。通过问诊，已经抓住他的主要症状了：持续高烧四十天，下午厉害，即我们所说的日晡所发热、午后尤甚。大腹胀。大便溏。吃不得饭。再看舌脉：脉滑数，舌上黄厚腻苔。在看病的同时，老先生连续问了五次：治不治得好？我说：应该治得好。有没有得救？答：应该有得救。真的治得好吧？答：应该治得好。好久得好

13、？答：吃药后再说。应该治得好不？我答：应该治得好！看完病，老先生下楼就跟刘老师讲我坏话：你这熊教授到底怎么样？看病只五分钟就看完了！刘老师就打电话问我说他们不放心，我说我知道他不放心。刘老师又说：他说他儿子都发烧四十多天了，你只看了五分钟就把他打发了。我说：他烧了四十多天我就得给他看四十多天吗？五天后，老先生来了，进门就给了我一个90鞠躬，感谢我救了他儿子。我这才想起来这就是医学院那位老教授。老先生说：服第4剂药就退烧了。那么，这是什么病呢？舌苔黄厚腻，脉滑数，说明有湿热；大腹胀为湿热胶结肠中的特点，以致热退复热。这就要通大便，用下法。但此下法与伤寒论下法不同。伤寒论承气汤用于大便硬，下到大便

14、溏为止，而本案例则应从大便溏下到大便硬则止，用的是枳实导滞汤。这个病例告诉我们，辨证论治要分析病变部位、病变性质，辨清了这两点就会让你思路清晰，思维敏捷。抓住病位、病性这两个方面，这是辨证的关键。3.临床施治的关键是因证选方在这里，有必要强调，现在全国中医的通病是普遍不开方。中医治病讲究的是理、法、方、药，中医应诊是开方而不是开药，是因证而选方。古人看病开方讲究的是章法、汤头，而不是按症开药。如果你按症开药就会头痛医头，脚痛医脚。若病人讲三十几个症状出来，那你怎么开药？你的思维都会不清晰。比如一个病人，问他哪不好，他说头痛；当你问他哪一块痛时，他又会说胃痛；问饭前痛饭后痛时，他又说腰痛；问他哪

15、边痛时，他又告诉你腿麻；问他左边麻右边麻，他又会说身上长斑等等。越搞越糊涂。若医生思维也不清楚，那就麻烦了。难道病人说三十个症状你也开三十个症状的药吗？所以说中医治病的首要问题不是立法而是选方。立法是文字上的功夫，是写书写病历时用的。如果一个腰痛的病人，你纯开补肾的药治腰痛，是不起作用的，起作用的是方。然而现在大多数的医生不会开方、开不出方。为什么呢？这就是因为背不到方。我的学生我要求他们背500首汤方。其中一个博士反应很快地说：那不背死人那！我说背书不会背死人的。你看历史上有记载背书背死人的吗？要是背书能背死人，那我不死了好几次了！背500个汤方算什么？没有这个功夫如何治得好病？那么，我们要

16、怎样学方剂呢？要背方剂组成、君臣佐使、原用量和煎服法。必须记方剂的整体作用。它与西医不同，不是讲每味药物作用而是讲组成后的作用。一个方剂有许多药，组成后起什么作用？一味药会有多方面的作用，就如同人有多种身份一样。我既是老师，又是医生。现在我在讲学是老师，上门诊时我又是医生。我在这里举一个例子。比如麻黄，其基本作用是散寒、发汗、解表、平喘。麻黄配桂枝，组成为麻黄汤，起的是发汗解表的作用；麻黄配石膏，组成麻杏石甘汤，是宣泄肺热，治肺炎、高烧、喘嗽等；麻黄配连翘赤小豆，组成麻黄连翘赤小豆汤，是治湿热郁表之黄疸。而麻杏苡甘汤里，麻黄配杏仁苡仁，是治湿热郁表之肌肤疼痛。同样是一味麻黄，因为配伍不同，治疗

17、作用也不同，中医治病讲究药物配伍，这是中医方剂的奥妙！我讲个开汤方的故事吧。前几年某医学院有一个教生物的女老师，二十多岁。去我的门诊看病。她说是院长介绍她过来的。一来就说：我听说您是专治怪病的？我说：你哪儿不舒服？她说：身上流黑汗。医院会诊为内分泌失调，也曾到协和医院找院士看过，还是诊为内分泌失调！她拿了件内衣过来，一看，内衣上都是蓝黑墨水样汗渍。我就问她：是白天流汗还是晚上流汗？答：就是白天流汗，其他都好，能吃能睡，无任何不适。看脉，略数，看舌，舌红少苔。再问诊，诉手脚心热，口干，诊为“阴虚自汗”。中医认为，自汗证有阳虚自汗、表虚自汗、气虚自汗、热甚自汗，很少有阴虚自汗。而其问题就在于她是流

18、的黑汗。内经上讲“在色为黑，在脏为肾”、“肾风之状，其色炲”。炲者，煤灰也。黑色属肾，说明肾脏的虚热所致黑汗，肾阴虚而有热引起自汗。于是选用知柏地黄汤加龙牡各20g治之。加龙骨牡蛎，其目的在于迅速止汗。服药半月后，不流黑汗了。医学院的教授把我的方子拿去研究后说，诀窍就在于这龙骨和牡蛎上。后患者一月后复发，复流黑汗。医学院教授就给开了个方：龙骨40克，牡蛎40克，再用黄芪60克，以加强止汗作用。患者服药一周后未愈，黑汗照流；两周后还无效，患者又来找我，我说：你还得吃苦药。再开知柏地黄丸，半月而愈。这个人是肾气虚热而自汗，而黄芪龙牡汤是治气虚自汗的。这个病例给我们的教训就是：用方必须准确，要因证而

19、选方。必须辨证论治，因证选方，不能随便乱开药。我们的古人制方不是乱来的，不是长期验证的方子是不会乱写乱用的。如果我们能长期使用，就会有所认识，有所创新，有所发挥。在这里，我再讲一个用古人方的故事。我第一次治疗一个狂证的患者，是个18岁的农村小伙子。癫狂症。大冬天的，每天身上一丝不挂到处乱跑乱跳，力大如牛。要几个人才能把他抓回来。抓回来后锁在楼上。以前农村的楼是那种木板楼。锁起来后，他日夜不睡觉不穿衣，就在楼上跳。其父怕木板楼被他跳坏了，就吓唬他说：你再跳，就把你杀了！说完其父就回头在院子里劈木柴。这小伙子听了这话后当真了，生气了，就在楼上四处翻找，居然找到一把鱼叉，对准他父亲的脑袋就掷过去。刚

20、好插入父亲头前一尺处的土地里。一看，入土深几寸！父亲吓倒了。病家请我去治，我当时二十多岁，好胜心强，就想治疑难杂病。别人说治不好，我就偏偏想治好给你们看，我就去了。问他父亲：打人吗？答：不打。把门打开了，我一进去，病人就哈哈大笑，说：哎呀，你来啦！你来啦！然后朝天吐了漫天的唾沫星子，他说这是天女散花呢！我一看，这不是躁狂证吗？痰热躁狂，用礞石滚痰丸，3剂。原方有礞石30克，大黄10克， 3剂吃完后，问他父亲怎么样，答：拉了几回肚子。我又问：还跳楼吗？答：日夜不停地跳。穿衣服吗？答：不穿。改方，用生铁落饮，也开了3剂。这下连肚子都不拉了。我又去看病人，其父说饿得特别快。再诊：力大、怕热、能吃，改

21、用当归芦荟丸3剂。3剂后复诊，问其父：还跳楼吗？答：日夜跳楼。穿衣服吗？答：不穿。吐唾沫吗？答：还吐唾沫。我一听，这不一个症状都没好吗？我想我还开什么方啊！我得回去好好想一晚才能给你开方子。其父说：好。回去时我想，火热阳亢，吐唾沫痰涎，明明是痰热躁狂啊，为什么那些方子无效呢？还有什么方可以治疗呢?突然，我想起张仲景有一个风引汤。“风引汤治热瘫痫”，书里就这么简单提了一句。此方的基本组成为桂甘龙牡汤合三石汤。还有，干姜配大黄，还有赤石脂、白石脂、紫石英，重在镇潜。开始觉得方子怪，就想拿来试试看。于是用风引汤再加皂角一味治之。我跟他父亲说：这方要是再没效，你就不要找我了。三天后，其父找我，说已经不跳楼了，想睡觉了，要盖被子了！再连服5剂后诸症平息。这个病人现在还活得好好的，一直未再发病！这个病例告诉我们，古人的方不是没有用的，而是我们不会用。关键在于因证选方，方证必须合拍。所以我们要继承，只有继承才能发展，没有继承就没有发展！