困难气管插管处理.docx

1、困难气管插管处理困难气管插管处理困难气管插管的处理北京整形外科医院邓晓明气管插管是临床麻醉、急诊抢救和重症治疗的重要技术之一，是成功进行有效呼吸道管理的前提和重要保证。多数情况下，接受常规训练的麻醉医师均能顺利实施和完成气管插管。但在临床实际工作中，仍有部分患者由于不同的原因导致声门暴露欠佳，出现气管插管的困难或失败，影响临床工作的顺利开展，甚至威胁病人的生命安全。据报道，在麻醉事故死亡病例中，约30%与困难气道处理失败相关。因此，对困难气道必须保持的清醒认识，高度的重视；手术前尽可能早期识别，充分准备，选择操作者最熟悉和最安全的方法正确处理，最大限度地避免和减少意外困难气管插管的发生。 困难

2、气道的定义和分级一、 面罩通气困难1 麻醉前SpO290%病人，如无人帮助，用纯氧和面罩正压通气不能维持SpO290%2 在面罩正压通气过程中，如无人帮助，不能防止和纠正通气不足二、 喉镜暴露困难在直接喉镜行气管插管时，根据观察的喉部结构分级，以评定气管插管的难度1 Cormack和Lehane分级法（四级）I级：声门完全显露，可见声门前后联合；II级：声门部分显露，可见声门后联合；III级：不能显露声门，能看见会厌；IV级：声门和会厌均不能看见。2 Wilson分级法 （五级）I级：声门完全显露，可见声门前后联合；II级：显露1/2声带；III级：声门部分显露，可见声门后联合；IV级：不能显

3、露声门，能看见会厌；V级：声门和会厌均不能看见。3 六级法：在临床麻醉时，我们发现应用直接喉镜暴露声门时，如果仅能看见会厌的前端，使用管芯帮助盲探插管的方法往往会出现较大困难；Samsoon 和Young的前瞻性研究也证实，只有在喉镜暴露时仅见到会厌尖端以及看不见会厌的病人才会发生意外的气管插管失败；而Williamson也认为，应根据喉镜暴露会厌和会厌尖端的不同将Cormack 级分为1和2。因此，我们认为将喉镜暴露分为六级，更有利于临床工作。I级：声门完全显露，可见声门前后联合；II级：显露1/2声带；III级：声门部分显露，可见声门后联合；IV级：不能显露声门，能看见会厌； V级：不能显

4、露声门，能看见会厌前端（1/3）；VI级：声门和会厌均不能看见。三、 气管插管困难受过常规训练的麻醉医师，采用直接喉镜进行气管插管操作。1 三次以上方获成功2 操作时间超过10分钟四、 气道困难的程度面罩通气和气管插管的困难程度均可用0至无穷大来表示（图1）。 面罩通气0 正常 轻松 单人提起下颌单人提起下颌 两人提起下颌 通气无法维持气道 提起下颌面罩通气 面罩通气 面罩通气 气体交换不足 + + 或没有 口咽和/或鼻 口咽和/或鼻咽通气道 咽通气道 喉镜直视下气管插管喉镜直视下或级 * 喉镜直视下或级0一次显露， 一次显露， 多次显露， 多次显露， 不能维持通气， 用力上提 用力上提， 喉

5、外按压， 喉外按压， 无法成功插管 嗅物位 多种镜片 多种镜片，多人尝试图1 面罩维持通气和喉镜直视下进行气管插管困难程度困难气管插管的原因通常情况下，口腔和气管之间存在三条解剖轴线，分别为口轴线、咽轴线和喉轴线。当三条轴线重合或接近重合时，可在直接喉镜暴露声门明视下完成气管插管。任何原因导致直接喉镜不能进入口腔内、口咽部的三条轴线无法重合以及插管操作途径上的阻挡和变异均可导致声门的暴露和气管插管困难。导致困难插管的原因除与病人的自身的发育以及解剖和其它变异（表1）外，还与操作者的技术水平、经验以及科室所具备的条件有关。表1困难气管插管的常见原因原因 机制 病种1、头后仰受限2、张口受限3、小

6、颌畸形4、上呼吸道肿物5、其他 各轴线不能重叠各轴线不能重叠舌相对过大、喉头靠上呼吸道变小 颈椎关节强直，颌胸疤痕挛缩颞颌关节强直，口周疤痕P ierrerobin综合征，小颌畸形口腔肿瘤喉头肿瘤唇腭裂，肥胖，巨舌症困难气管插管的准备对于预计气管插管困难的病人，应首选病人在清醒或镇静安定、保留自主呼吸的状态下进行气管插管，不得轻易作全麻诱导。一般情况下，麻醉医师应选择自己最熟悉的方法，插管操作前必须做好充分的准备。一、 病人的准备1、一般准备病人的心理准备尤为重要，特别是采用清醒插管时，必须获得病人的理解和配合。术前需用颠茄类药物，使粘膜干燥，也便于局麻药喷雾起作用。2、局部麻醉表面麻醉是清醒

7、插管的主要麻醉方法，表面麻醉常用1%丁卡因或24%利多卡因10ml喷雾舌根和咽喉后壁及梨状隐窝处。气管内表面麻醉可经环甲膜穿刺注入上述局麻药2ml。对个别咽喉较为敏感的病人，还需进行舌咽神经舌枝或喉上神经阻滞。张口受限的病人还可通过FOB的工作通道用硬膜外导管对咽喉部和气管内实施表面麻醉。3、镇静镇痛药适量的应用镇静镇痛药物，可以缓解病人的恐惧和焦虑，提高刺激阈，使病人耐受气管插管的操作，减少和消除病人对插管操作的痛苦及不愉快的回忆。给予镇静药时应保留病人的自主呼吸和配合能力，使用麻醉性镇痛药物时，须小量、多次、缓慢应用，避免出现明显的呼吸抑制。二、 器械和物品的准备1 麻醉及通气设备（5）

8、硬膜外导管6 固定气管导管所需物品（1） 胶布（2） 牙垫（3） 粗丝线7 确定气管导管位置所须器械（1） 听诊器（2） PetCO2监护仪（3） SpO2监护仪8 特殊器械（1） 喉罩和插管型喉罩（2） 特殊喉镜（3） 弹性橡胶探条（4） 光索（光棒）（5） 纤维光导硬镜和纤维光导气管（支气管）镜（6） 气管切开包困难气管插管的麻醉处理一、清醒插管病人在清醒状态下能够维持足够的肌肉张力，保持上呼吸道的组织结构相互独立，从而能保证自然气道通畅，是临床使用最安全可靠的方法。其成功的关键，在于病人的良好配合和充分的表面麻醉，特别是减弱病人的咽喉部刺激反应。但该方法准备和操作时间较长，病人痛苦较大，

9、临床应用范围有限。二、 静脉安定镇痛慢诱导插管插管操作前适量使用镇静和镇痛药物，在病人在记忆消失的前提下，保持病人自主呼吸和良好的配合能力，是目前是临床使用最为广泛和最有效的方法。该方法既保留了清醒插管时维持呼吸道通畅的优点，又能减少和消除病人对伤害性刺激的记忆，降低咽喉部的保护性反射强度，同时使表面麻醉的实施更加容易和完善，缩短困难气管插管的时间，提高插管的成功率。临床应用时必须根据不同病人对药物的反应情况，小量多次地应用镇静镇痛药物，在确保呼吸道通畅的前提下，最大限度的减轻和消除病人的痛苦。近年来，右美托咪定的使用对插管期间的安全性有了明显改善，该药物最突出的优点是在不影响呼吸的前提下提供

10、一定的镇静镇痛和交感抑制作用。三、全麻快速诱导插管困难气管插管病人使用全麻快速诱导不仅能消除病人的保护性反射，还能提供良好的肌松，创造最理想地插管条件，提高插管的成功率。但由于全麻诱导后无法确保气管插管在短时间内获得成功，极少数病人甚至出现通气困难，威胁病人的生命安全，临床应用顾虑较大，特别是在缺少专用设备的医疗单位和缺乏处理困难气管插管经验的麻醉医生应慎重选用。近年来，随着气管插管技术的不断提高以及先进可视插管设备的广泛应用，特别是喉罩通气道技术的不断发展和气管插管型喉罩通气道的临床应用，在较大程度上同时解决了麻醉诱导后气道通畅和困难气管插管两大问题，使全麻诱导插管的使用范围明显增加。（一）

11、采用全麻诱导的原因1、 病人带来极度紧张和恐惧，拒绝治疗或放弃治疗的不合作的病人2、没有合作能力的儿童3、麻醉诱导后才发现气管插管困难的病人4、有困难插管经验的麻醉医师和相应的气管插管设备（二）麻醉诱导方法1、静脉快速麻醉麻醉诱导前15分钟经小壶分次静滴芬太尼1ug./kg或舒芬太尼0.1ug./kg和咪唑安定0.05mg/kg；缓慢静注2.5%硫喷妥钠45mg/kg或异丙酚2.5mg/kg诱导麻醉；静注琥珀胆碱然0.81mg/kg或使用非去极化肌松药。该方法能提供良好的肌松，在多数轻中度困难气管插管病人可获得成功。 2、吸入麻醉应用Jackson-Ree回路，经面罩吸入57%的七氟醚或23%

12、安氟醚、23升O2、37升N2O，一般经12分钟后病人意识消失，35分钟后就可以开始插管操作。必要时插入鼻咽导管维持呼吸道通畅，并持续吸入麻醉。该方法麻醉作用较强，使用方便，遇到呼吸道通畅困难时能快速恢复。但对呼吸中枢及呼吸肌有一定的抑制作用，且插管操作时麻醉深度容易变浅。3、 静吸复合麻醉静脉小量使用一些镇静和麻醉性镇痛药物，在保留自主呼吸的前提下，用面罩吸入或经鼻咽导管吸入七氟醚或安氟醚，直到麻醉于合适深度，开始插管操作；静脉快速诱导后气管插管失败的病人，在病人自主呼吸恢复后用面罩吸入或经鼻咽导管吸入七氟醚或安氟醚，待麻醉于合适深度后，重新开始插管。（三）全麻诱导时肌松药应用原则1、对未完

13、全掌握困难插管技巧的麻醉医师以及预测重度困难插管的病人（IV级喉头显露），特别是怀疑呼吸道通畅有一定困难的病人，麻醉诱导时严禁使用肌松药。2、 在熟练掌握了一定困难插管方法后，对于预计无面罩通气困难、喉头显露II、III级的困难插管病人，可以在满意预通气后采用常规麻醉诱导，于完全肌松方式下进行插管。近年来，随着插管型喉罩通气道的临床应用，使困难插管病人肌肉松弛药的使用范围明显扩大。需要强调的是使用肌肉松弛药前，有必要对病人的通气状况进行适当的评定。整形外科医院的经验是处于睡眠状态的病人，如果能够保持良好的自主呼吸并能进行加压通气，提示可以考虑使用肌肉松弛药。3、选择短效肌松药，尽管琥珀胆碱有较

14、多的缺点，但该药具有起效快、作用时间短，是目前困难插管病人的首选用药；爱可松同样具有起效快的特点，无肌颤和恶性高热，也是困难气管插管病人的最佳选择。此外，困难插管病人原则上应避免重复使用肌松药来实施气管插管。解决困难气管插管的常用方法一、经鼻盲探气管插管在某些困难气管插管（张口受限）病人，经鼻盲探插管是常用的方法之一。先选择病人通气较好的鼻孔，滴入麻黄素使鼻黏膜血管收缩，如果清醒插管还应滴入表面麻醉药。导管前端斜口应面对鼻甲，以减少对鼻甲的损伤。也可先放入小一号的鼻咽通气道扩张鼻道；用热水加温导管使其变软或选用质地柔软的专用鼻插管（PORTEX），并涂上医用润滑油，有利于通过鼻咽间的弯曲。导管

15、从选定的鼻孔插入时，与面部平面垂直，导管在鼻咽后壁处遇到阻力时，应在头后仰状态下轻轻推送导管，严禁使用暴力；如还不能通过，可先退出导管放入管芯，把导管弯曲成半圆形，帮助导管尖端通过鼻咽弯曲部，然后拔出管芯；也可先将弹性探条放入口咽部，气管导管经弹性探条引导通过鼻咽弯曲部。盲探插管时必须保持病人的自主呼吸，以呼吸声引导导管接近声门。常用方法是当导管尖端通过鼻后孔以后，插管者便缓缓推进导管，用耳靠近导管口倾听呼吸气流声，根据气流的大小来判断导管前端的方向及位置；一手持导管调整导管的进出及左右旋转，另一手托住病人的枕部调整头位；导管尖偏向一侧时可感到阻力，并能从颈部看到该侧皮下隆起，可稍退导管；反时

16、针扭转导管使导管尖端向左侧移动，顺时针扭转导管使导管尖端向右侧移动；如果导管尖置入会厌上间隙导管受阻，能从颈正中甲状软骨上方看到皮下隆起，可退少许导管，保持头后仰，再推送导管。良好的表面麻醉，特别是经环甲膜穿刺气管内麻醉对插管顺利完成至关重要。此外，适量的镇静镇痛药物对减轻病人痛苦，提高插管成功率也有较大的影响。二、直接喉镜下经口盲探插管技术在喉头显露II级和III级的困难插管病人，用直接喉镜暴露会厌后，如经颈前加压仍不能窥视声门，可根据口咽结构用管芯将导管塑形成相应弧度，将导管尖端置于会厌下进行插管。在保留自主呼吸时，可根据气流声判断导管是否到达声门口，由于该方法不需要特殊设备，简单实用，在

17、积累一定的经验后能解决大多数的轻中度困难插管，是目前临床使用最广泛的方法。此外，操作时选择软硬度适中的管芯对顺利完成气管插管较为重要。直接喉镜下改善声门暴露常用方法：1、 颈前加压直接喉镜下声门暴露不理想时，插管操作者可用右手在病人的甲状软骨前向上、向后加压，寻找到声门暴露的最佳位置后，改由助手帮助实施操作。使用该手法后可使CormackIII级的发生率从9%下降到1.3%5.4%，整形医院的观察也证实使用该手法能使困难插管的发生率下降大约50%。2、 经左侧磨牙暴露声门在唇腭裂和门齿脱落的患者，喉镜置入后容易进入裂隙以及常规喉镜暴露不理想时，可将喉镜从左侧磨牙处置入。整形外科医院对280例病

18、人的观察证实，该方法能明显改善声门的暴露效果，使困难插管的发生率下降大约50%。如与颈前加压联合应用，效果更加理想。由于喉镜直接置于舌面上，有部分舌体膨出在口腔内，对视野有部分干扰，但并不影响气管插管的操作。3、 使用特殊喉镜在使用Macintosh直接喉镜声门暴露欠佳时，可改用一些特殊喉镜帮助改善视野。McCoy喉镜是Macintosh直接喉镜的改良型，喉镜片的前端可以通过手柄后面的加压杆来调节角度，达到改善声门暴露的效果，前端的最大上抬角度大约为70；Flexiblade喉镜在喉镜片的中部有数个活动关节，通过手柄前面的加压杆来调节喉镜片的弧度，临床观察结果证实，使用Flexiblade喉镜

19、能明显改善声门的暴露效果。三、弹性探条引导插管法弹性探条（bougie）引导插管法既在声门暴露欠佳时，先将弹性橡胶导引管沿会厌下放入气管内，然后沿弹性橡胶导引管将气管导管插入气管内。由于弹性橡胶导引管有一定的柔软度和弹性，在气管内移动经过气管环时有明显的停顿感，操作者容易确定其是否进入气管内。该方法简单实用成功率高，是目前临床上解决困难气管插管有效方法之一。四、光棒光棒(lightwand)实质上是一根可弯曲的管芯，前端装有灯泡，后端连接配有电池和开关的把柄。将气管导管套在光索上，灯光刚突出远端，光棒头端弯曲的角度通常为90，有研究提示45-60的弯曲角度，气管插管的操作更加容易，时间更短。整

20、形外科医院的观察结果也证实60的弯曲度有利于插管的操作和推送导管，在声门位置明显偏高时后婴幼儿使用可以选用80的弯曲度。插管时病人平卧，头后仰，光棒经口正中或口角向下朝着喉头进入，观察环甲膜，当颈前部出现明亮的亮点时，表明光棒的前端正位于声门开口处，此时保持光索于原位并推送气管导管，即可将导管送入气管内，确诊导管进入声门后退出光索。近年来，改良型光棒(Trachlight)临床应用更加广泛，不仅型号齐全，能够满足所有年龄段的使用。独特的内置管芯，在寻找到颈前光点后，将管芯后退6-10cm，继续向下推送光索，可看见光点在颈前继续向下移动，既可以帮助确认气管导管是否进入气管内，还能减少和避免咽喉部

21、的损伤。五、逆行性引导气管插管法逆行性引导气管插管法是一种安全、有效、快速的气管插管方法，对器械和设备的要求较低，在常规方法插管不成功时可考虑使用。操作时病人头后仰位，在适当的镇静后，于环甲膜处消毒皮肤作浸润麻醉，并穿刺注药实施气管内表面麻醉。经典方法是用17号勺状针在环甲膜处穿刺，进入气管后置入带芯的硬膜外导管，出声门后从口腔或鼻腔引出。现在改良方法是用套管针穿刺，用导丝及导丝外套管作引导，改良方法的优点是对气管创伤小，导丝易控制方向，较易穿出口腔或鼻腔，一般用18号套管针垂直穿透环甲膜，确认回抽有气后，套管针向头端倾斜推进并拔出针芯，导丝的J端送入套管，直到从口腔出来，然后退出套管。用止血

22、钳夹住颈外的导丝，从口外导丝套入引导管。引导管可以使用纤维支气管镜、鼻胃管、吸痰管等，把引导管从口腔沿导丝送入气管内环甲膜处，然后再把气管导管套入导丝外引导管，送入气管内，最后抽出导丝及引导管。六、罩通气道引导插管法喉罩通气道(Laryngeal Mask Airway LMA)是近年来用于临床的新型气道维持方式，具有置入容易、操作简单、创伤小、循环反应轻等优点。临床麻醉时既可以用于困难气道的维持，还可以协助完成困难气管插管。特别是插管型喉罩通气道的研究和应用，使其在解决困难插管方面的作用更加突出，应用范围增加，插管成功率大幅度提高，并能够同时解决困难插管病人的气道维持和气管插管两大难题，成为

23、目前解决困难气管插管最有效和最理想的方法之一。1 普通喉罩通气道在置入喉罩通气道，并确定气道通畅后，可经喉罩通气管置入合适的气管导管（ID6.0mm）。当LMA位置正确时，通常喉罩内通气管开口与声门裂的对应关系教好，此时可采用下列方式进行气管插管：选择适当大小的气管导管，在充分润滑后直接通过喉罩向前推进，部分病人的气管导管能顺利滑入气管内；有些病人的声门位置高于喉罩内通气管开口，经LMA直接插管不能成功。可先将前端上翘的弹性探条经LMA盲探置入气管内。此时，可在喉罩内直接经弹性探条将气管导管引入气管内。也可在退出LMA后，再经弹性探条将合适的气管导管引入气管内；通过喉罩使用发光的软质导芯，在颈

24、前通过光点帮助定位和引导完成插管；将带有套囊的气管导管套在纤维支气管镜干上，经LMA置入纤维支气管镜，在直视观察下把纤维支气管镜插入气管内，再置入气管导管。使用普通喉罩引导插管时，使用的气管导管偏细，可以通过弹性探条、气管导管交换芯、Aintree等工具更换导管。2 气管插管型喉罩通气道（Intubating Laryngeal Mask Airway ILMA）ILMA是一种专门为引导盲探气管插管而特殊设计的改良型喉罩通气道，包括标准通气罩，预塑形的金属通气管和金属手柄。与普通LMA相比，其通气管内径较粗较短，可通过常用的成人气管导管并便于退出。其通气管为金属制成，带有金属手柄，便于调节喉罩

25、的位置，使其开口与声门开口对合。通气罩内有一个类似三角形的活动性栅栏，在气管导管通过时，推动其上抬移开会厌便于气管导管进入气管内。由于ILMA为硬质通气导管，临床应用时有可能发生牙齿和咽喉部损伤；此外，ILMA必须使用特制的带气囊硅胶气管导管，重复使用次数有限，且价格昂贵，限制了ILMA在临床中的推广应用。Daniel Cook医师在普通喉罩和ILMA的基础上研制了一种新型气管插管型喉罩通气道（Cookgas Intubating LaryngealAirway CILA）。该喉罩材质柔韧、构造简捷，与咽喉部解剖曲线一致的弯曲角度有利于其顺利进入咽腔。临床应用具有操作简单、容易、盲探引导插管成

26、功率高等优点，还能直接使用普通气管导管进行插管。整形外科医院的临床观察证实，在正常和困难气管插管病人使用CILA，均有较高的盲探插管成功率，合并使用FOB时，还能降低FOB的使用难度，进一步提高气管插管的成功率。CILA型号全，有专用的退喉罩工具，特别是近年来一次性喉罩air-Q的临床应用，可以解决从婴儿到成人的各个年龄段的气管插管和困难气管插管。由于CILA为软通气管，有一定的变形能力，与硬质纤维镜联合应用，也有较好的临床效果。整形外科医院多年的临床经验已经证实，CILA联合FOB是解决困难气管插管的理想方法之一。CTrach插管型喉罩是增加了可视功能的ILMA，临床应用有效地降低ILMA的

27、插管难度。七、纤维光导镜气管插管技术1纤维光导支气管镜（fiberoptic bronchoscope;FOB）引导气管插管技术FOB是目前解决困难气管插管最可靠和最有效的工具之一，具有前端调节角度大、直视以及直接引导插管等特点，临床应用刺激小、损伤轻、成功率高，使一些极度困难的气管插管成为可能。由于FOB引导插管技术的掌握有一定的技巧和难度，需要经过一段时间的专业的培训和练习。FOB引导插管技术可经口和经鼻使用，由于鼻咽部弧度使纤支镜或气管导管自然朝向声门，不管是选用先将气管导管推送声门附近后，再使用FOB引导插管的方法；还是直接将FOB放入气管后，再推送气管导管的方法均较易获得成功。而经口

28、插管时，由于口咽部与气管之间存在一定角度，又缺少对FOB的支撑结构，采用FOB直接引导插管时难度明显增加，需要较长时间的专业训练。临床上可使用一些专用的口咽通气道帮助FOB引导气管插管，减少插管的难度。此外，通过Cookgas气管插管型喉罩引导插管，既能保证插管完成前的气道通畅，又能大幅度降低FOB引导气管插管的难度，明显提高困难气管插管的成功率，是解决困难气管插管最有效的方法之一。应用FOB前先调好焦距，用油润滑镜干，将挑选好的气管导管套入镜干，并固定于镜干的上端，镜头涂以防雾剂。通过镜干的工作通道持续给氧气，有利于避免分泌物附着镜头。FOB进入口腔或鼻腔内一定位置后，调节FOB前端的方向寻

29、找会厌和声门，寻找到声门后推送FOB接近并进入声门内，进入气管后，可见明显的气管环，然后将套在镜干外的气管导管推入声门。操作时，由助手托器下颌，既有利于保持呼吸道的通畅，还能使会厌离开咽后壁，保持一定的咽腔容积，便于FOB寻找会厌和声门。2纤维光导硬镜使用纤维光导硬喉镜进行困难气管插管，它较之软镜有两大优点：一是可以起着管芯和拉钩作用，插管时可以提拉舌根以保持病人呼吸道通畅。二是在口外操作就可以使镜干头端在喉咽部按所需方向任意移动进退，很容易寻找和进入声门，可以明显提高成功率，缩短插管时间。使用纤维硬镜可选用直接寻找声门插管的方法；也可在常规喉镜暴露的情况下，在直视下将纤维硬镜放到会厌附近，再

30、通过寻找声门并送入气管导管的方法。目前国内常用的纤维光导硬镜包括视可尼硬镜、Levitan硬镜以及Bonfils纤维硬镜。使用纤维硬镜前连接光源，调节焦距，润滑镜干，将挑选的合适气管导管套入镜干，气管导管的前端超出镜干约0.51cm。采用直接寻找声门插管时，应由助手托起下颌，以保证呼吸道通畅和一定的咽喉部空间，及时清除口腔分泌物是保证有良好视野的前提条件。使用直接喉镜联合纤维硬镜的方法时，在寻找到声门后可由助手帮助推送气管导管，也可由助手帮助固定直接喉镜，由操作者推送气管导管。3 Upsher纤维光导喉镜Upsher喉镜为一成人用硬质喉镜，主体包括3个组成部分（插管导向槽，光导管和观察管，电源手柄），插管导向槽与光导管和观察管组成喉镜的主体部分，使用前只需将电源手柄与镜体相连