护士个案护理报告评语.docx

1、护士个案护理报告评语护士个案护理报告评语1. 如何对个案报告材料进行评价 个案报告是护理人员将评价整个护理过程书面化的一种 形式。 由于完整地陈述护理程序，再客观地由本人或同事一 起来争论，可以得到更有价值的看法，了解如何护理类似状况 的病人，以使病人得到妥当的护理。一份个案报告应有下列 内容。 （1） 主题：也就是将整个护患过程作一简短扼要的结论性 陈述。 即主题要将整个护理程序的重点内容体现出来。 （2） 文献查证：有组织的整理出在护理病人的过程中，护 理人员引用了哪些讨论发觉、理论框架等科学性学问，依循了 什么价值信心和法规来供应高质量的护理。 （3） 病患简介：一般以社会人口学基本材料

2、为主，还包含 过去病史、现病史及可应用的社会资源等。 （4） 护理程序：护理程序是个案报告的精华部分，次要目的是呈现一个完整的护理阅历，以作为比较、争论的基础。以 护理方案来表现护理程序，可以清晰地陈列病人全部的问题 及优先挨次，且通过评价护理方案的过程，护理人员可以更清 楚地确认病人的行为反应，而确立护理诊断。 （5） 争论与结论：将护理程序中次要的收获与文献查证得 到的学问作比较，最终即可对整个护理程序的护理阅历提出 总结与建议。 （6） 参考文献：在整个护理程序记录中，护理人员常需引 用他人的讨论发觉，来支持本人的推断或选择，所以必需清晰 的交代所参考的文献作者、出处等。 2. 护理个案

3、总结 燕子452628 一例桥脑出血的护理个案共享汇报内容1234病史引见护理评估、护理措施、护理结局反思与不足争论11/26/2021前言同侧面瘫、同侧外展神经麻痹病变位于脑桥腹外侧部，接近于延髓，损伤了外展神经、面神经、锥体束、脊髓丘脑束和内侧丘系。 水肿下移可能压迫后组颅神经及呼吸中枢.对侧肢体偏瘫，感觉妨碍脑桥腹外侧综合征（MillardGublersyndrome）吞咽困难，声音嘶哑个案状况床号：16床主姓名：陈xx性别：女年龄：64岁入院时间：2021-1-1906:45由急诊收入我科诉：突发意识妨碍4小时。既往史现病史：患者于4小时前，无明显诱因突发意识妨碍，呼之不应伴恶心、呕吐

4、，呕吐物为胃内容物，后症状进行性加重，无肢体抽搐、口角抽搐，大小便失禁。 急诊送往我院，查头颅CT提示“1、脑干脑出血。2、双侧基底节区、放射冠区多发腔隙性梗塞灶。 3、脑萎缩。4、脑白质脱髓鞘样变。” 个案基本材料入院诊断：脑干出血专科体查及一般状况：神志深昏迷，GCS评分：3分；双侧瞳孔等大等圆直径约2mm，对光反射灵敏；肌力：左上肢I级，左下肢II级，右侧I级；肌张力正常。急诊带入尿管。 个案基本材料既往史：高血压过敏史：无既往史吸烟、饮酒：无家族史：无遗传病史，无类似患者社会支持：广州市本地居民，已婚，退休，育有1女，生病前在家带9个月大的孙子。住院期间次要由女儿、先生及护工阿姨照看。

5、 入院护理评估生命体征：T。 3. 护理个案总结 燕子452628 一例桥脑出血的护理个案共享汇报内容1234病史引见护理评估、护理措施、护理结局反思与不足争论11/26/2021前言同侧面瘫、同侧外展神经麻痹病变位于脑桥腹外侧部，接近于延髓，损伤了外展神经、面神经、锥体束、脊髓丘脑束和内侧丘系。水肿下移可能压迫后组颅神经及呼吸中枢.对侧肢体偏瘫，感觉妨碍脑桥腹外侧综合征（MillardGublersyndrome）吞咽困难，声音嘶哑个案状况床号：16床主姓名：陈xx性别：女年龄：64岁入院时间：2021-1-1906:45由急诊收入我科诉：突发意识妨碍4小时。既往史现病史：患者于4小时前，无

6、明显诱因突发意识妨碍，呼之不应伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，后症状进行性加重，无肢体抽搐、口角抽搐，大小便失禁。急诊送往我院，查头颅CT提示“1、脑干脑出血。2、双侧基底节区、放射冠区多发腔隙性梗塞灶。3、脑萎缩。4、脑白质脱髓鞘样变。”个案基本材料入院诊断：脑干出血专科体查及一般状况：神志深昏迷，GCS评分：3分；双侧瞳孔等大等圆直径约2mm，对光反射灵敏；肌力：左上肢I级，左下肢II级，右侧I级；肌张力正常。急诊带入尿管。个案基本材料既往史：高血压过敏史：无既往史吸烟、饮酒：无家族史：无遗传病史，无类似患者社会支持：广州市本地居民，已婚，退休，育有1女，生病前在家带9个月大的孙子。住院期

7、间次要由女儿、先生及护工阿姨照看。入院护理评估生命体征：T 4. 个案护理怎样写 （一）前置部分 文题；作者；摘要（概述性摘要，100字左右）；关键词；英文摘要。 （二）注释部分 1.前言（300字） （1）病例选择的依据 叙述所选病例能否为少见特别的病例，其特别性在何 处。（2）个案写作的目的与意义2.病例引见或临床材料（500字） 病例重点引见与护理有关的内容，不要过多引见医生的诊断医治措施。 病例 简介包括：患者一般状况；病史；医护过程及效果；转归等。 3.护理（2000字左右） 此部分是个案护理写作的重点内容，应按护理类别具体引见护理方法、护理措施及详细作法，特殊是依据个体状况实行的一

8、些创新尝试和独特作法，要具体详细引见，以体现文章的特色。 护理类别大致可归纳为以下几类： （1）医治护理 医嘱护理（执行医嘱）：如用药护理、输液护理、给氧护理、导管护理等；对症护理：如高热护理、痛苦护理、咳嗽护理、腹泻护理等。 （2）观看护理 病情观看与处理；重症监护与抢救；功能监护与指点；伤口观看与护理；并发症观看与护理；感染的预防与掌握等。 （3）生活护理 饮食护理；排泄护理；皮肤护理等。 （4）康复护理功能训练等。 （5）消毒隔离 随时消毒，终末消毒；传染病隔离，爱护性隔离。 （6）心理护理 心理支持（倾听解释、支持鼓舞、保证指点）。 （7）健康训练 入院训练；住院训练；出院训练。 4.

9、出院指点或家庭康复指点 此部分可并入“护理”项目中写作，也可不写此项内容。 5.争论、体会或小结（300字） （1）特别病例的护理特点，与常规护理的不同之处。 （2）次要的护理问题，护理协作医治的重点。 （3）重要的或关键的护理措施，独特护理的创新尝试、新见解、新作法。 （4）护理效果评价，可对比护理结果与预期护理目标进行评价，也可用患者的反映对护理效果进行评价。 （5）护理体会，仔细总结护理胜利的阅历或失败的教训，以及能给读者留下的深刻启迪。 （6）概述性总结，对次要的护理问题、护理措施、护理效果等高度概括地作出总结（小结）。 （三）后置部分参考文献。 三、写作要求 1.特别病个案护理报告的

10、病例选择，最次要的准绳是病例少见特别，具有新、稀、奇、特等特点。 （1）简单病例的护理临床少见，患者病情简单多变，医治与护理的难度大，但通过细心的医治与护理，成为胜利治愈的案例。如“1例手足口病并发多器官 功能衰竭患儿的护理”，“1例髋关节离断术后切口及半骨盆严峻感染患者的护理”等。 （2）危重病例的监护 如“1例心肌梗死患者的护理”。 （3）稀有病例的护理。 （4）常见病不常见表现病例的护理。 （5）药物少见不良反应病例的护理。 （6）应用新技术、新疗法、新措施病例的护理。 （7）误诊误治病例的护理。 （8）首发病例的护理 初次发觉的病例，由于缺乏理论指点和实践阅历，没有现成的常规护理措施，

11、故探讨其护理方法有着重要的实践意义。如2002年11月16日我国广东省佛山市发生的世界首例SARS患者（我国简称“非典”）的护理，2003年发生的首例禽流感患者的护理，2009年发生的首例甲型H1N1流感患者的护理，2008年我国安徽阜阳市发生的首例手足口病者的护理等。 2.亲护病例 个案护理报告的病例应来自护士本人亲身参加护理的病例。由于亲身护理，亲身记录护理病历，对病例非常熟识，写作才会得心应手。 3.材料完整 选择的病例不只要有特色，而且要求护理材料记录完整。从入院评估到每日评估，以及每天的护理措施和护理结果均有完整记录。 由于写作不只需要使用医生记录的诊疗材料，更需要使用护士记录的护理

12、材料。 4.格式熟识 要熟识个案写作的格式与要求，阅读权威杂志的个案报告，可作为本人仿照写作的范文。 5.彰显独特 个案护理报告应当用“怎样做”的语气引见本人独特的作法，而不只仅是局限于常规护理方法的引见。由于病例特别，所以需用一些特别的护理措施，仅用常规护理往往处理不了问题。 对特别病例的独特护理，是一种创新尝试，引见独特的新护理方法，可以彰显文章的特色。 6.评价效果 可将护理结果与预期护理目标进行对比，以评价护理效果；也可用患者的反应来评价护理的效果，为此需加强护患双方的互动沟通与沟通。 7.仔细修改 “文不厌改”，“玉越琢越美，文章越改越精”。好文章是反复修改出来的。 为了提高论文的质

13、量，不只要自行反复修改，也应虚心请教专家指点后仔细修改，以求不断完善。 5. 个案护理记录怎样写 （一）前置部分 文题；作者；摘要（概述性摘要，100字左右）；关键词；英文摘要。 （二）注释部分 1.前言（ （1）病例选择的依据 叙述所选病例能否为少见特别的病例，其特别性在何处。 （2）个案写作的目的与意义 2.病例引见或临床材料（ 病例重点引见与护理有关的内容，不要过多引见医生的诊断医治措施。 病例简介包括：患者一般状况；病史；医护过程及效果；转归等。 3.护理（2000字左右） 此部分是个案护理写作的重点内容，应按护理类别具体引见护理方法、护理措施及详细作法，特殊是依据个体状况实行的一些创

14、新尝试和独特作法，要具体详细引见，以体现文章的特色。 护理类别大致可归纳为以下几类： （1）医治护理 医嘱护理（执行医嘱）：如用药护理、输液护理、给氧护理、导管护理等；对症护理：如高热护理、痛苦护理、咳嗽护理、腹泻护理等。 （2）观看护理 病情观看与处理；重症监护与抢救；功能监护与指点；伤口观看与护理；并发症观看与护理；感染的预防与掌握等。 （3）生活护理 饮食护理；排泄护理；皮肤护理等。 （4）康复护理功能训练等。 （5）消毒隔离 随时消毒，终末消毒；传染病隔离，爱护性隔离。 （6）心理护理 心理支持（倾听解释、支持鼓舞、保证指点）。 （7）健康训练 入院训练；住院训练；出院训练。 4。 出

15、院指点或家庭康复指点 此部分可并入“护理”项目中写作，也可不写此项内容。 5.争论、体会或小结（ （1）特别病例的护理特点，与常规护理的不同之处。 （2）次要的护理问题，护理协作医治的重点。 （3）重要的或关键的护理措施，独特护理的创新尝试、新见解、新作法。 （4）护理效果评价，可对比护理结果与预期护理目标进行评价，也可用患者的反映对护理效果进行评价。 （5）护理体会，仔细总结护理胜利的阅历或失败的教训，以及能给读者留下的深刻启迪。 （6）概述性总结，对次要的护理问题、护理措施、护理效果等高度概括地作出总结（小结）。 （三）后置部分参考文献。 三、写作要求 1.特别病个案护理报告的病例选择，最

16、次要的准绳是病例少见特别，具有新、稀、奇、特等特点。 （1）简单病例的护理临床少见，患者病情简单多变，医治与护理的难度大，但通过细心的医治与护理，成为胜利治愈的案例。 如“1例手足口病并发多器官功能衰竭患儿的护理”，“1例髋关节离断术后切口及半骨盆严峻感染患者的护理”等。 （2）危重病例的监护 如“1例心肌梗死患者的护理”。 （3）稀有病例的护理。 （4）常见病不常见表现病例的护理。 （5）药物少见不良反应病例的护理。 （6）应用新技术、新疗法、新措施病例的护理。 （7）误诊误治病例的护理。 （8）首发病例的护理 初次发觉的病例，由于缺乏理论指点和实践阅历，没有现成的常规护理措施，故探讨其护理

17、方法有着重要的实践意义。 如2002年11月16日我国广东省佛山市发生的世界首例SARS患者（我国简称“非典”）的护理，2003年发生的首例禽流感患者的护理，2009年发生的首例甲型H1N1流感患者的护理，2008年我国安徽阜阳市发生的首例手足口病者的护理等。 2.亲护病例 个案护理报告的病例应来自护士本人亲身参加护理的病例。 由于亲身护理，亲身记录护理病历，对病例非常熟识，写作才会得心应手。 3.材料完整 选择的病例不只要有特色，而且要求护理材料记录完整。 从入院评估到每日评估，以及每天的护理措施和护理结果均有完整记录。 由于写作不只需要使用医生记录的诊疗材料，更需要使用护士记录的护理材料。

18、 4.格式熟识 要熟识个案写作的格式与要求，阅读权威杂志的个案报告，可作为本人仿照写作的范文。 5.彰显独特 个案护理报告应当用“怎样做”的语气引见本人独特的作法，而不只仅是局限于常规护理方法的引见。 由于病例特别，所以需用一些特别的护理措施，仅用常规护理往往处理不了问题。对特别病例的独特护理，是一种创新尝试，引见独特的新护理方法，可以彰显文章的特色。 6.评价效果 可将护理结果与预期护理目标进行对比，以评价护理效果；也可用患者的反应来评价护理的效果，为此需加强护患双方的互动沟通与沟通。 7.仔细修改 “文不厌改”，“玉越琢越美，文章越改越精”。 好文章是反复修改出来的。为了提高论文的质量，不

19、只要自行反复修改，也应虚心请教专家指点后仔细修改，以求不断完善。 6. 关于个案护理的感悟 在工作的几年中，渐渐体会到需要不断的累积本人的护理阅历，这样在日常的护理工作中，自然可以得心应手。 其实护士作为一个关心者，有责任使其护理工作达到乐观的、建设性的效果，而起到医治的作用，护患关系也就成为医治性的关系。医治性的护患关系不是一种一般的关系，它是一种有目标的、需要谨慎执行、仔细促成的关系。 由于医治性关系是以e799bee5baa6e4b893e5b19e31333337626234患者的需要为中心，除了一般生活阅历等上列因素有影响外，护士的素养、专业学问和技术也将影响到医治护理过程与患者良好

20、的护患关系上。 如何建立良好的护患关系，我觉得应当多注意一些细节方面的服务，在与病人的交往中，我认为细节次要表现在：爱心多点，急躁好点，责任心强点，对病人热心点，护理细心点，动作轻点，考虑周到点，态度仔细点，表情丰富点以及对人敬重些、爱护些、理解些、礼貌些、真诚些、关怀些、大度些、准绳些。 近几年，我们手术室将全体化、人性化的观念融入了护理工作，收到了可喜的成效。 我们开展了术前、术后的护理访视和心理疏导工作。 手术前一天，我作为手术室护士兼手术中的巡回护士要到病房了解病人的病情、身体情况和心理形态，告知病人术前、术中的留意事项，了解病人的特别需求。 手术前访视工作开展以后，病人提前有了思想预

21、备，通过自我克制及术中冷静药物的合理应用，基本都能心情安静、顺当地度过这一阶段。 术前访视还能满意病人的一些特别要求，排解了病人对手术的顾虑和心理压力。 总之，上述事例从心理学的角度分析来看，手术室的温度凉或不凉我们健康的医护人员和病人的体会是不同的，有时病人会因心理因素和心情上的过度紧急、忧虑而产生一系列的神经官能症样的、非病理转变的临床表现，最终给手术正常进行形成了妨碍，我们为病人预备这一块纱布的作用实际上体现的是一种关怀和心理示意，通过我们的护理活动与病人建立起一种很人性化的、亲热的、信任的关系。 术前访视不只达成了护患沟通，同时我们还提前查看了病人将在手术中需要穿刺的静脉血管，并记录在访视单上备案，这样在病人进入手术室后就能很顺当地进行静脉套管针穿刺，大大提高了护理操作的便利、效率和质量，保证了手术中液体、药品和血液通过静脉通道的准时补给。总之，术前访视对顺当手术进行良好铺垫，而坚持术后访视制度则有利于我们总结和改进工作。 通过术后访视，病人对我们的术中护理工作都很满足 。 我观赏这样一段话：“什么叫不简洁？能够把简洁的事情千百次做好，就是不简洁。 什么叫不简单？大家公认的特别简单的事情，特别仔细地做好它，就是不简单。”我们的护理工作就是这样平凡而“简洁”，每天都做好这些看似“简洁”的工作，那么肯定是不简洁的人，我们的队伍肯定是一个不简洁的群体和团队。