基于循证指南的肠外肠内营养学临床实践进展最全版.docx

1、基于循证指南的肠外肠内营养学临床实践进展最全版基于循证指南的肠外肠内营养学临床实践进展（最全版）半个世纪前，为解决外科患者的营养需求，营养支持逐渐获得发展，成为现代外科学发展的四大里程碑之一，因此，也被称为外科营养 。随着对机体代谢理解的深入和疾病治疗理念的更新，营养支持不再局限于外科领域，而逐渐成为一门为临床各学科服务并涉及多个学科的交叉学科，临床营养也由此得到迅速发展。近5年来，国内外发布了四十余篇肠外肠内营养学相关指南，涵盖营养筛查与评定、肠内与肠外营养治疗实施，以及肿瘤、肥胖、痴呆、肠功能衰竭、烧伤及危重症患者的营养支持等多个方面。这些指南基于最新的循证成果，以更好地服务于临床决策，大

2、大促进了本领域营养实践的发展。一、营养筛查、评定和诊断美国肠外肠内营养学会(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN)2011年发布的成人营养筛查、评估与干预实践指南1指出，营养筛查、评定与干预是成人营养诊疗的关键步骤，并推荐：(1)对住院患者进行营养筛查；(2)对所有根据营养筛查判断出有营养风险的患者进行营养评定；(3)对根据筛查和评定判断出有营养不良危险或已有营养不良的患者进行营养支持干预。2015年初，欧洲肠外肠内营养学会(European Society of Parenteral and Enteral N

3、utrition，ESPEN)更新了营养不良的诊断标准并规范了相关学术用语的使用2，并同样推荐应对所有患者进行营养筛查，对有营养风险的患者行进一步诊断，常用的筛查工具有营养风险筛查2002(nutritional risk screening 2002，NRS2002)、简易营养评定(mini nutritional assessment，MNA)、营养不良通用工具，但并未对任何工具进行特别推荐，认为只要所使用工具经本单位验证有效且符合筛查高灵敏度、诊断高特异度的原则即可。关于营养不良的诊断标准，该共识在保留WHO制定的体重指数18.5 kg/m2基础上，将体重改变合并体重指数或去脂肪体重指数

4、降低纳为诊断指标：(1)体重指数10%或3个月内丢失5%)情况下，出现体重指数降低(70岁者20 kg/m2或70岁者22 kg/m2)或去脂肪体重指数降低(女性15 kg/m2，男性60%能量及蛋白质目标需要量时可停止PN。建议消化内镜的医师纳入营养支持小组中，共同为成人住院患者优化营养治疗策略。2014年ESPEN发布了增龄过程中蛋白质摄入量与适宜肌肉功能锻炼的建议4，指出营养联合运动是维持肌肉功能的最佳选择，推荐健康老年人每天蛋白质摄入量为1.01.2 g/kg，存在营养不良或营养风险的老年人则为1.21.5 g/kg，甚至更高；推荐所有老年人尽可能进行日常体育活动或锻炼(抗阻训练及有氧

5、运动)。中国营养学会老年营养分会在2015年发布的肌肉衰减综合征营养与运动干预中国专家共识5与其意见一致。三、特殊专科的营养支持进展1危重症患者营养支持：2016年2月，美国重症医学会(Society of Critical Care Medicine，SCCM)和ASPEN联合发布了新的重症患者营养指南6，将2009年版的12个章节增至18个章节，面向临床医师、护士、营养师和药师，针对18岁以上的重症患者，提供了最佳营养疗法的最新建议，能够协助重症医疗团队选择适当的营养治疗，以减少并发症、缩短住院时间、降低疾病严重程度、改善患者结局。主要内容包括：(1)建议对所有入住ICU且预计自主进食不足

6、的患者评定其营养风险采用NRS2002、危重症营养风险评分(nutrition risk in the critically ill，NUTRIC)，在条件允许时尽量使用间接测热法实际测量患者能量目标需要量，并持续评估患者的蛋白质摄入量是否充足；关于EN和PN的意见与ACG的成人住院患者营养治疗指南3一致；(2)推荐对不能进食的重症患者在2448 h内开始早期EN，且大部分患者可经鼻胃管喂养，对无营养风险(NRS20023分，NUTRIC5分)的患者，即使不能自主进食，在入ICU的第1周也无需进行特别的营养治疗；对高营养风险患者NRS20025分，NUTRIC5分(不包括IL6)或严重营养不良

7、患者应在警惕再喂养综合征的同时，于2448 h内尽快达到能量目标需要量，并强调蛋白质的足量补充(重症患者按实际体重1.22.0 g/kg补充蛋白质，烧伤或多发伤患者可能更高)；(3)除外科ICU的创伤性颅脑损伤及围手术期患者，其他重症患者不建议常规使用免疫调节型EN制剂(含精氨酸、3多不饱和脂肪酸、谷氨酰胺、核酸等)；(4)高营养风险患者NRS20025分，NUTRIC5分(不包括IL6)或严重营养不良患者在进入ICU后，若EN不可用，应尽快启动PN，并且建议在第一周内使用容许性低能量PN(20 kcalkg1d1或能量需求估计值的80%)，并提供充足的蛋白质摄入量(1.2 gkg1d1)；不

8、论营养风险高低，单独EN 710 d仍不能达到60%能量和蛋白质目标需要量的患者，推荐使用补充性PN；(5)综合ICU患者血糖控制目标为7.810.0 mmol/L或8.310.0 mmol/L，其PN中无需常规补充谷氨酰胺，当EN提供的能量60%能量目标需要量时，停用PN。2013年ESPEN发布了重度烧伤患者的营养治疗建议7，基本原则与SCCM/ASPEN重症患者营养指南一致，推荐早期开始营养支持(伤后12 h内)，首选EN；成人患者蛋白质目标需要量为1.52.0 gkg1d1，小儿1.53.0 gkg1d1；碳水化合物供能百分比低于总量的60%且速度不超过5 mgkg1min1，血糖维持

9、在8 mmol/L以下；补充铜、锌、硒以及维生素B1、C、D和E，同时采用非营养措施(适当提高环境温度、早期切除病灶及使用非选择性受体阻滞剂和氧雄龙)来减轻机体高代谢反应。2肥胖患者营养支持：2013年，ASPEN发布了成人肥胖住院患者营养支持的临床指南8，指出肥胖重症患者的并发症发生率明显高于体重指数正常的重症患者，建议在其进入ICU 48 h内完成营养评估并制定营养支持计划；但并未对使用何种评价工具给出意见；推荐无严重肝肾功能异常的肥胖患者可进行高蛋白质低能量喂养(按50%70%目标需要量或按实际体重60%能量和蛋白质目标需要量超过10 d的患者，推荐进行围手术期营养支持。支持方式首选ON

10、S或EN，可经鼻胃管或鼻肠管喂养；能量目标需要量选间接测热法实际测量，无法测定时采用公式法计算获得，蛋白质摄入量建议1.52.0 gkg1d1。无法自主经口进食的高营养风险患者，应在术后24 h内开始EN，具有营养支持指征但EN无法实施时，早期给予PN。关于特殊类型营养制剂或药理营养素的使用，认为多数手术患者能从免疫增强型EN中获益，但不建议有脓毒血症或血流动力学不稳定患者使用含精氨酸的EN制剂；需长时间PN者可添加谷氨酰胺，但严重肝肾功能不全及血流动力学不稳定者除外；PN中添加3不饱和脂肪酸可使多数外科患者获益。其余特殊类型手术围手术期处理原则基本一致。随着治疗理念的不断更新，人们对营养支持的认识越来越深入。标准的临床营养诊疗流程基本形成共识，从营养筛查与评定、制定营养计划，到营养治疗实施、患者监测与再评估，最终继续或终止营养支持。但是，实际临床应用中流程的每个环节仍有诸多细节问题需进一步研究确定。