口腔内科学牙周病学.docx

1、口腔内科学牙周病学口腔内科学牙周病学牙周病学牙周疾病的病因学始动因子牙菌斑口腔中不能被水冲去或漱掉的细菌性斑块，是由基质包裹的互相黏附、或黏附于牙面、牙间或修复体表面的软而未矿化的细菌性群体。由细菌和基质组成。牙菌斑生物膜紧密附着、抵抗杀灭、营造合适的微环境。获得性膜的形成细菌的黏附和聚集菌斑的成熟12小时可被菌斑染色剂着色，9天形成生态群体，1030天成熟达高峰。细菌附着紧密，难以清除抵抗力强，耐受干燥，屏障作用，影响宿主防御成分或药物渗入。始动因子牙菌斑作为牙周病始动因子的证据菌斑微生物引起的感染性疾病。实验性龈炎的发生与菌斑堆积的情况有关；流行病学调查；机械除菌或抗菌治疗有效；动物实验研

2、究；宿主免疫反应。龈上菌斑、龈下菌斑（附着性龈下菌斑、非附着性龈下菌斑）菌斑分类接触组织优势菌致病性龈上菌斑釉质或龈缘处牙骨质G+需氧菌和兼性菌龋病、龈炎、龈上牙石附着性龈下菌斑暴露在牙周袋内的根面牙骨质G+兼性菌和厌氧菌根面龋、根吸收、牙周炎、龈下牙石非附着性龈下菌斑龈沟上皮、结合上皮、袋内上皮G厌氧菌和能动菌牙周炎、牙槽骨快速破坏进展前沿慢性龈炎：放线菌。妊娠期龈炎：中间普氏菌（Pi）。坏死性溃疡性龈炎：具核梭杆菌、中间普氏菌（Pi）、齿垢密螺旋体。慢性牙周炎：牙龈卟啉单胞菌（Pg）、中间普氏菌（Pi）、福赛坦氏菌（Tf）。侵袭性牙周炎：伴放线聚集杆菌（Aa）。标黄为证据充分的致病菌。1.

3、伴放线聚集杆菌（Aa）革兰氏阴性降低宿主抵抗力；骨吸收作用；组织破坏作用。2.牙龈卟啉单胞菌（Pg）公认革兰氏阴性专性厌氧菌具有附着和凝聚的有关因子，使细菌能附着于宿主组织细胞细菌致病先决条件。抵抗宿主先天性免疫系统，侵入牙龈上皮细胞。分泌大量的毒力因子。3.福赛坦氏菌（Tf）革兰氏阴性梭形球杆菌常在重症牙周炎附着丧失处的龈下菌斑中检出，吸烟者的检出率明显升高。它能产生大量的毒性产物和酶,如吲哚和胰蛋白酶样酶等，导致组织损伤。目前已公认为是重要的牙周致病菌之一。4.中间普氏菌（Pi）革兰氏阴性专性厌氧菌。5.具核梭杆菌（Fn）检出数量、频率与炎症、破坏程度之间存在正相关关系。1.局部促进因素牙

4、石表面覆盖着大量的菌斑；龈上牙石；龈下牙石（褐色或黑色，体积小而硬）；对牙龈具有一定机械刺激；为菌斑的进一步积聚和矿化提供理想的表面，多孔结构吸附细菌毒素。2.局部促进因素解剖因素1）牙解剖因素根分叉菌斑积聚根面凹陷菌斑积聚颈部釉突和釉珠易发生根分叉病变腭侧沟菌斑积聚、结合上皮不易附着牙根形态异常承受力量的能力降低冠根比例失调牙周膜内的应力增大2）骨开裂或骨开窗易发生牙龈退缩或深牙周袋3）膜龈异常系带附着异常唇颊系带进入牙龈或牙乳头；附着龈宽度：修复体边缘在龈下以及角化龈较窄的牙更易患龈炎。3.局部促进因素牙齿位置异常、拥挤和错（牙合）畸形个别牙的错位、扭转、过长或萌出不足等，均易造成接触区位

5、置改变或边缘嵴高度不一致等，导致菌斑堆积、食物嵌塞，因而好发牙周疾病。4.其他诱病因素充填体悬突修复体的设计：修复体的龈缘位置、密合程度；可摘式局部义齿的设计和制作；过凸的修复体外形；修复体未能恢复适当的接触区、边缘嵴，以及外展隙，则易造成食物嵌塞。修复体材料正畸治疗5.（牙合）创伤不正常的接触关系或过大的力，造成咀嚼系统各部位的病理性损害或适应性变化。原发性（牙合）创伤、继发性（牙合）创伤、并存。咬合力异常（方向）、牙周支持力不足。6.不良习惯口呼吸；吐舌习惯；刷牙创伤；其他：咬唇（颊）习惯；不正确地使用牙签或其他不恰当的工具剔牙；吮指、咬指甲或咬铅笔，夜磨牙或咬紧牙；职业性习惯等。7.牙面

6、着色对牙龈刺激不大，主要影响美观，大而厚的色斑沉积物能提供菌斑积聚和刺激牙龈的粗糙表面，继而造成或加重牙周组织炎症。全身促进因素宿主反应1）遗传因素；2）性激素青春期，妊娠期；3）吸烟；4）有关的系统病糖尿病、吞噬细胞数目的减少和功能的异常、艾滋病、骨质疏松症精神压力；5）精神压力。牙周组织的防御机制1.上皮屏障牙龈结合部的牙龈组织借结合上皮与牙齿表面连接，称为上皮附着。结合上皮更新为时间5天。上皮屏障的作用结合上皮细胞本身能产生有效的抗菌物质。2.吞噬细胞中性多形核白细胞：抗牙周致病菌的第一道防线、双刃剑。单核/巨噬细胞：维持宿主微生物之间的平衡。3.龈沟液通过龈沟液流冲洗龈沟内的外来物质；

7、含有可以促进上皮附着于牙面的血浆蛋白；具有抗微生物的特异性抗体；所含补体可促进抗体的活化；龈沟液中的白细胞是重要的防御细胞；龈沟液中含有多种酶及酶抑制物，与牙周病的严重程度和活动期等有一定的关系；能提供龈下细菌丰富的营养成分；提供牙石矿化的物质；全身途径进入体内的某些药物如抗生素等，也可进入龈沟液，并达到高而持久的浓度，因而可被利用来进行牙周治疗。牙周疾病的检查口腔卫生状况菌斑的检查（吹干牙面或菌斑染色剂）有菌斑的牙面数/总牙面数100%=菌斑百分率菌斑百分率达到小于20%，基本控制。牙石及软垢的检查：度：表示牙石或软垢附着在颈部不足牙冠1/3；度：表示附着超过1/3，但不足2/3；度：表示附

8、着超过牙冠的2/3。牙龈状况检查色：粉红色形：菲薄而贴合牙面质：坚韧。点彩消失是龈炎的早期症状。牙龈缘位置：受生理和病理改变的影响。附着龈宽度：19mm。牙龈出血：炎症临床标志和客观指标。龈沟溢脓。牙周探诊检查内容探诊深度（PD）：指龈缘至袋底或龈沟底的距离。健康牙龈的龈沟探诊深度不超过23mm；健康状态下探针可进入结合上皮；有炎症时探针超过结合上皮，进入炎症区达健康结缔组织冠方。附着水平（AL）或临床附着水平（CAL）袋（沟）底至釉质牙骨质界的距离。上减下加。龈炎与牙周炎的区别指标有无附着丧失。影像学根尖片牙槽骨吸收：牙槽嵴顶到釉牙骨质界的距离超过2mm，水平型吸收（前牙多见）和垂直型吸收（

9、角形吸收，后牙多见）。（牙合）翼片：早期发现牙槽嵴顶的吸收及早期牙周炎与龈炎的鉴别诊断。曲面体层片骨上袋牙槽骨水平吸收骨下袋牙槽骨垂直吸收牙龈疾病慢性龈缘炎（边缘性龈炎、单纯性龈炎）咬食物、刷牙等牙龈出血（无自发性出血）、口腔异味；牙龈变鲜红或暗红色；牙龈外形改变，水肿；牙龈质地松软；龈沟深度：加深，3mm，无附着丧失；龈沟探诊出血（BOP+）；龈沟液量增加。超声波洁牙机洁治超声振荡、空穴作用握笔式将工作头的前端部分轻轻以与牙面平行或15角接触牙石的下方来回移动，禁用于置有心脏起搏器的患者；有肝炎、肺结核、艾滋病等传染性疾病者不宜使用超声洁牙。金属超声器械工作头不能用于钛种植体表面的洁治，也不

10、能用于瓷修复体或黏附的修复体；超声洁治术开始前必须让患者用抗菌液，医护人员在治疗时应有防护措施；尽量选用中低档，工作尖尽量与牙面平行。0.5N的侧向力。青春期龈炎临床表现唇侧龈乳头球状突起；颜色暗红或鲜红，光亮；质地软；探诊出血明显；假性牙周袋；炎症程度和局部刺激因素不相一致。妊娠期龈炎病因局部因素菌斑微生物，中间普氏菌。全身因素。临床表现妊娠23个月后开始出现明显症状，8个月时达到高峰；龈缘和龈乳头呈鲜红或暗红色，前牙区为重；松软而光亮；轻触之即易出血；龈袋；妊娠期龈瘤：下前牙唇侧多见，一般直径不超过2cm。急性坏死性溃疡性龈炎（ANUG）奋（文）森龈炎梭杆菌螺旋体性龈炎战壕口病因微生物的作

11、用：梭形杆菌和螺旋体，中间普氏菌。已存在的慢性龈炎或牙周炎是本病发生的重要条件。吸烟的影响。心身因素与本病的发生密切相关。使机体免疫功能降低的某些因素。临床表现青壮年，男性吸烟者。龈乳头和龈缘的坏死为特征性损害。坏死性溃疡，灰白色污秽的坏死物，灰褐色假膜，龈乳头火山口状，刀切状，出血创面，不波及附着龈。下前牙多见。极易出血。疼痛明显。腐败性口臭。全身症状。急性期如未能及时治疗且患者抵抗力低时，坏死还可波及与牙龈病损相对应的唇、颊侧黏膜，而成为坏死性龈口炎。“走马牙疳”患者有全身中毒症状甚至导致死亡。可转为慢性坏死性龈炎：牙龈乳头严重破坏，甚至消失，乳头处的龈高度低于龈缘高度，呈反波浪状，牙龈乳

12、头处颊舌侧牙龈分离，甚至可从牙面翻开，其下的牙面上有牙石和软垢，牙龈一般无坏死物。治疗去除坏死组织，去除牙石等刺激物局部使用氧化剂：3%过氧化氢全身药物治疗：给予支持疗法，重者口服甲硝唑或替硝唑更换牙刷，菌斑控制对全身性因素进行矫正和治疗急性期过后，治疗原有牙龈炎和牙周炎药物性牙龈肥大病因抗癫痫药物：苯妥英钠（大仑丁）钙通道阻滞剂：硝苯地平（心痛定）、维拉帕米免疫抑制剂：环孢素菌斑引起的牙龈炎症可能促进药物性牙龈肥大的发生。临床表现一般在用药后的3个月及发病始于龈乳头和边缘龈，球状、桑葚状、分叶状，质韧，略有弹性，一般不易出血。增生的牙龈还可将牙齿挤压移位，多见于上前牙。上、下前牙区为重，但只

13、发生于有牙区。牙龈成形术及牙龈切除术适应证牙龈纤维性增生、药物性牙龈肥大等牙龈增生性病损，经牙周基础治疗后牙龈仍肥大、增生，形态不佳，或存在假性牙周袋，全身健康无手术禁忌证者。后牙区中等深度的骨上袋，袋底不超过膜龈联合，附着龈宽度足够者。牙龈瘤和妨碍进食的妊娠瘤，在全身状况允许的情况下可手术。冠周龈片覆盖在阻生牙面上，而该阻生牙的位置基本正常，切除龈片有利于牙的萌出。非适应证未进行牙周基础治疗，牙周炎症未消除者。深牙周袋，袋底超过膜龈联合。牙槽骨缺损及牙槽骨形态不佳，需行骨手术者。前牙的牙周袋，牙龈切除术会导致牙根暴露，影响美观。附着龈过窄者。手术方法麻醉消毒标定手术切口的位置：袋底位置，切口

14、位置位于袋底位置连线的根方12mm。切口：刀刃斜向冠方，与牙长轴成45角切入牙龈，直达袋底下方的根面。一般做连续切口。刮除切下的边缘龈组织和邻面牙间龈组织，然后彻底刮净牙面残留的牙石、病理肉芽组织及病变的牙骨质。修整牙龈：牙龈形态与牙面成45角，并形成逐渐向边缘变薄、扇贝状的正常生理外形。生理盐水冲洗创面，纱布压迫止血，检查创面，外敷牙周塞治剂。术后处理：24小时内手术区不刷牙，可进软食。氯己定含漱。一般不用内服抗菌药。57日复诊。术后的组织愈合牙龈切除术后2周时临床上牙龈外观正常，正常的龈沟建立，组织学上的完全愈合需67周，可能有附着水平略有丧失，牙槽嵴顶也有轻微的吸收。牙龈纤维瘤病临床表现

15、牙龈组织的弥漫性纤维结缔组织增生一般开始于恒牙萌出之后，进行性发展广泛地增生，可达膜龈联合处：覆盖牙面2/3上颌磨牙腭侧最为严重牙龈颜色正常，质韧，不易出血牙齿移位或萌出困难牙龈瘤前磨牙区牙间乳头颊侧纤维型、肉芽肿型、血管型白血病的龈病损病因及病理白血病患者末梢血中的幼稚白细胞在牙龈组织内大量浸润积聚，致使牙龈肿大。病理变化：牙龈上皮和结缔组织内充满密集的幼稚白细胞，偶见正常的中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞的灶性浸润。结缔组织高度水肿变性，胶原纤维被幼稚白细胞所代替。毛细血管扩张，血管腔内可见血细胞形成栓塞，并可见组织坏死。临床表现牙龈肿胀、炎症明显；龈缘处组织坏死、溃疡和假膜形成；明显的出血倾

16、向，不易止住；发热、局部淋巴结肿大、贫血。切忌活检。急性龈乳头炎病因食物嵌塞；不适当的使用牙签或其他器具剔牙，过硬、过锐的食物的刺伤，邻面龋尖锐边缘的刺激也可引起急性龈乳头炎；充填体的悬突、不良修复体的边缘、义齿的卡环臂尖以及不良的松牙固定等均可刺激龈乳头。急性多发性龈脓肿临床表现龈乳头鲜红、肿胀红肿、跳痛小脓肿破溃；全身反应；病程迁延1-2周甚至更长。牙周炎早期牙周炎与龈炎鉴别诊断牙龈炎早期牙周炎牙龈炎症有有牙周袋假性牙周袋真性牙周袋附着丧失无有，能探到釉牙骨质界牙槽骨吸收无牙槽嵴顶吸收或骨硬板消失治疗结果病变可逆炎症退缩，病变静止，但不可逆慢性牙周炎病理牙周袋（真性）水平型吸收垂直型吸收根

17、据骨质破坏后剩余的骨壁数目，可分为：一壁骨袋：骨质破坏严重，仅存一侧骨壁。二壁骨袋：即骨袋仅剩留两个骨壁。三壁骨袋：邻、颊、舌侧皆有骨壁。四壁骨袋：牙根的四周均为垂直性吸收。凹坑状吸收。其他形式的骨变化临床表现局限型：全口牙中有附着丧失和骨吸收的位点数30%。广泛型：30%的位点受累。牙周袋深度附着丧失牙槽骨吸收轻度4mm12mm1/3中度6mm34mm1/31/2重度6mm5mm1/2四大特征：a.牙龈炎症。b.牙周袋形成。c.牙槽骨吸收。d.牙周附着丧失。临床表现晚期症状牙齿移位；食物嵌塞；继发性（牙合）创伤；牙龈退缩使牙根暴露，对温度刺激敏感，甚至发生根面龋；深牙周袋内脓液引流不畅时，或

18、身体抵抗力降低时，可发生急性牙周脓肿；逆行性牙髓炎；口臭。侵袭性牙周炎病因及危险因素主要致病菌：伴放线聚集杆菌（Aa）防御能力缺陷：白细胞功能缺陷、产生特异抗体、遗传背景、牙骨质发育异常、环境和行为因素。类型及临床特点局限型和广泛型菌斑堆积量与牙周组织破坏的严重程度不相符；伴放线聚集杆菌比例升高；吞噬细胞异常；巨噬细胞过度反应；附着丧失和牙槽骨吸收有自限性。侵袭性牙周炎局限型侵袭性牙周炎牙周组织破坏程度与局部刺激物不成比例；局限于第一恒磨牙和上下切牙，左右对称。其中一个为第一磨牙，其他患牙（非第一磨牙和切牙）不超过两个；第一磨牙：垂直型骨吸收；近远中都有垂直型骨吸收弧形吸收；切牙区：水平型骨吸

19、收；病程进展快；早期出现牙齿松动和移位；家族聚集性。广泛型侵袭性牙周炎累及除切牙和第一磨牙以外的恒牙至少3颗；严重而快速的附着丧失和牙槽骨破坏，呈明显的阵发性；有活动期和静止期；部分患者具有中性粒细胞及（或）单核细胞的功能缺陷；患者有时伴有全身症状；一般患者对常规治疗如刮治和全身药物治疗有明显的疗效。治疗原则早期治疗，消除感染；抗菌药物的应用：甲硝唑和阿莫西林配伍；四环素族药物；调整机体防御功能；综合治疗；定期复查，维护疗效，防止复发。反映全身疾病的牙周炎掌跖角化牙周破坏综合征病因细菌学研究类似于慢性牙周炎。属于常染色体隐性遗传。掌跖角化牙周破坏综合征Down综合征先天愚型、染色体21三体综合

20、征临床表现发育迟缓和智力低下，先天性心脏病，面貌特征为面部扁平，眶距增宽，鼻梁低宽，颈部短粗。常有上颌发育不足，萌牙较迟，错（牙合）畸形，牙间隙较大，系带附着位置过高等。几乎100%患者均有严重的牙周炎，且其牙周破坏程度远超过菌斑、牙石等局部刺激物的量。艾滋病（AIDS）病因全身免疫功能的降低，容易发生口腔内的机遇性感染。牙周组织的临床表现1）线形牙龈红斑（LGE）：在牙龈缘处有明显的鲜红的宽约23mm的红边，极易出血。2）坏死性溃疡性龈炎3）坏死性溃疡性牙周炎4）毛状白斑、白色念珠菌感染、复发性溃疡等，晚期可发生Kaposi肉瘤牙周炎的伴发病变根分叉病变定义和发病因素牙周炎的病变波及多根牙的

21、根分叉区，出现牙周袋、附着丧失和牙槽骨破坏。下颌第一磨牙的发生率最高菌斑微生物（牙合）创伤是促进因素牙根的解剖形态：根柱长度、根分叉开口处的宽度及分叉角度、根面的外形。牙颈部的釉质突起深入根分叉区磨牙牙髓的感染和炎症扩散临床表现1）度：牙周袋深度达根分叉，可探到根分叉处，根分叉牙槽骨没有破坏2）度：根分叉牙槽骨吸收限于颊舌两侧，但尚未穿通3）度：根间牙槽骨全部吸收，探针能通过分叉区4）度：病变波及全部根分叉区，根间骨隔完全破坏，牙龈退缩，分叉区完全开放而直视根分叉病变治疗原则度病变：仅作龈下刮治即可。度病变：（1）对骨质破坏较轻，根柱较长，牙龈能充分覆盖根分叉开口处的下颌磨牙度病变和上颌磨牙颊

22、侧的度病变，可行翻瓣术+植骨术，或引导性组织再生术。（2）对于骨质破坏较多，牙龈有退缩，行根向复位瓣手术和骨成形术。度和度病变其治疗目的是使根分叉区充分暴露，以利菌斑控制。（1）颊侧的深牙周袋若有足够宽的附着龈，可行袋壁切除术；若附着龈较窄，根向复位瓣术。（2）截根术。对于上颌磨牙颊根的病变效果好。（3）分根术，将下颌磨牙分割为近中和远中两个“单根牙”，然后分别做冠或做连冠修复。（4）半牙切除术1.截根术适应证多根牙的某一个或两个根（上颌磨牙）的牙周组织破坏严重，有度根分叉病变，而其余牙根病情较轻，牙齿松动不明显者；磨牙的一个根发生纵裂或横折，而其他根完好者；磨牙的一个根有严重的根尖病变，根管

23、不通或器械折断不能取出，影响根尖病变的治愈者；牙周牙髓联合病变，有一根明显受累，患牙可进行彻底的根管治疗。2.分根术适应证：仅适用于下颌磨牙下颌磨牙根分叉病变严重，局部的深牙周袋不能消除者患牙两个根周围有充分的支持骨，牙无明显松动3.半切术适应证下颌磨牙根分叉病变，其中一根受累，另一侧较健康，有支持骨，不松动，并能进行根管治疗者需留作基牙的患牙，尤其当患牙为牙列最远端的牙时，保留半个牙可作为修复体的基牙，避免作单端修复体。半切术手术方法术前进行根管治疗，髓室内以银汞合金充填。切口、翻瓣同截根术。患牙从牙冠向根分叉部位分为近远中两部分。拔除患侧冠根，刮净拔牙窝及原根分叉区的病变组织，做骨修整。修

24、整保留侧的断面边缘，形成良好的牙体外形。龈瓣复位缝合。伤口完全愈合后，进行牙体或牙列的修复。牙周脓肿发病因素深牙周袋感染进入深部组织，引流不畅；复杂性牙周袋；洁治或龈下刮治动作粗暴，牙石被推向深部；深牙周袋的刮治术不彻底，袋口虽然紧缩，但袋底处的炎症仍然存在，且得不到引流；牙周炎患牙遭受创伤，牙髓治疗根管侧穿；机体抵抗力差或严重全身疾病。牙周牙髓联合病变相通牙周组织与牙髓的解剖通道1）根尖孔2）侧支根管3）牙本质小管4）其他某些解剖异常或病理情况如牙根纵裂、牙骨质发育不良、腭侧沟（畸形舌侧沟）等。牙髓病和根尖周病对牙周组织的影响1）牙髓无活力，或活力异常；2）牙周袋和根分叉区病变局限于个别牙或

25、牙的局限部位，邻牙的牙周基本正常或病变轻微；3）与根尖病变相连的牙周骨质破坏，呈烧瓶型。牙周病变与牙髓病变并存发生于同一个牙齿上各自独立的牙髓和牙周病变互相融合影响种植体周围组织疾病病因菌斑微生物生物力学负载过重：咬合负载过重是种植体周围炎发病的重要促进因素其他影响因素牙周炎病史、种植义齿类型、种植体表面、手术技术和术后处理、骨的质和量、软组织附着类型、生物学宽度、种植体的深度、龈瓣的设计等、吸烟、酗酒、患者的全身健康状况。临床表现1）种植体周围黏膜炎：病变局限于牙龈黏膜，不累及骨组织，类似龈炎。2）种植体周围炎：病变已突破黏膜屏障累及骨组织，类似牙周炎，种植体周袋的形成、溢脓和瘘管形成、骨吸

26、收甚至种植体松动。治疗原则持之以恒地彻底去除菌斑，控制感染，消除种植体周袋，制止骨丧失，诱导骨再生。初期治疗（1）去除病因：塑料器械或与种植体同样硬度的钛刮治器（2）氯己定的应用（3）抗生素治疗手术治疗牙周炎的治疗治疗程序第一阶段：基础治疗第二阶段：牙周手术治疗第三阶段：修复治疗阶段第四阶段：牙周支持治疗第一和第四两个阶段的内容对每位患者都是必须的，而第二和第三阶段的内容则酌情安排。基础治疗1）教育并指导患者自我控制菌斑的方法。2）施行洁治术、根面平整术以消除龈上和龈下的菌斑、牙石。3）消除菌斑滞留因素及其他局部刺激因素。4）拔除无保留价值的或预后极差的患牙，对不利于将来修复治疗的患牙也应在适当时机拔除。5）在炎症控制后进行必要的咬合调整，使建立平衡的咬合关系，必要时可做暂时性的松牙固定。6）药物