1、医院临床阑尾切除术手术方案及手术图谱文档序号:XXYY-SSTP-001文档编号:SSTP-20XX-001XXX医院阑尾切除术编制科室: 知丁 日期: 年 月 日阑尾切除术Appendectomy 【适应症】 1急性单纯性阑尾炎。 2急性化脓性、坏疽性阑尾炎。 3急性阑尾炎穿孔致弥漫性腹膜炎。 4小儿、老年性阑尾炎,因其病理、生理上的特点,宜早行手术治疗。 5妊娠合并阑尾炎,早期(3个月以内)早做手术;中、晚期不能用抗生素控制者,亦应手术治疗。 6慢性阑尾炎或慢性阑尾炎急性发作。 7阑尾周围脓肿经手术引流或非手术治疗治愈3个月以后,可以行阑尾切除术。 8其他:如阑尾寄生虫、类癌、腹腔内其他脏
2、器疾病累及阑尾等。 【术前准备】 1急性阑尾炎,病人体质好者,可以不用特殊准备。 2有脱水、电解质和酸碱平衡系乱者,术前要预以纠正。 3合并腹膜炎者,要联合、大剂量使用广谱抗生素,以控制感染。 4特殊类型的阑尾炎,术前需特殊准备。 5术前不灌肠。 6会阴部及下腹部备皮。 【麻醉】 成人用硬膜外麻醉,小儿用全麻。 【体位】 平卧位。 【手术步骤】 做阑尾手术必须熟知阑尾的位置变化与血供情况。阑尾根部和盲肠的位置关系是固定 的,但阑尾的位置是多变的。阑尾可随盲肠高至肝下,低至盆腔,甚至可以越过中线达左侧 腹部,但大多数阑尾位于右下腹。另外,阑尾本身的位置亦多变,可回肠前、回肠后位,盲 肠前、盲肠后
3、、盲肠下位以及盆位等(图1)。 阑尾有恒定的系膜,多呈三角形,其根部附着于回肠系膜的下部,系膜内有阑尾的血 管、神经和淋巴管等。因系膜较短,故阑尾呈卷曲状。阑尾炎时,因炎症粘连可致系膜水 肿,使阑尾不易提出来。阑尾的动脉来自回结肠动脉,为终末动脉,无交通支(图2),故一旦发生血运障碍,易致阑尾缺血坏死。阑尾的静脉回流入回结肠静脉,由此经肠系膜上静 脉、肝门静脉流入肝脏,故阑尾炎时细菌栓子可沿此途径入肝,导致肝脓肿。 1切口:取标准的右下腹麦氏切口(图3A)。如果术前诊断不甚明确,又合并腹膜炎, 可选右下腹直肌切口或右下腹探查切口(图3B)。如已形成脓肿,则直接在脓肿部位做切口。 2切开皮肤与皮
4、下组织,沿腹外斜肌腱膜走行方向切开腹外斜肌腱膜(图4)。拉开腹外斜肌腱膜,沿肌纤维走行方向钝性分离腹内斜肌和腹横肌,自腹直肌鞘至右侧髂嵴,深达腹横筋膜(图5、6)。如果显露不好,可以横行切开腹直肌鞘前层长约2cm(图7)。用2把有齿镊子提起腹横筋膜和腹膜,用示、拇指探查确信未夹住腹内脏器,于两镊之间切开腹膜(图8)。若腹腔内有脓液流出,应用吸引器吸净,保护好刀口,以免污染致感染。用小止血钳数把将腹部刀口两侧腹膜边缘夹住提起,与刀口周围纱布固定在一起,以起到保护刀口的作用(图9)。 进入腹腔以后,寻找盲肠,用盐水纱布扶住将其轻轻提出腹腔。如果因炎症粘连,可以 先行分离以后再将阑尾拉出刀口。若有困
5、难不可硬拉,以免损伤盲肠(图10)。沿3条结肠带向盲肠的末端寻找,在3条结肠带汇集的部位可以找到阑尾。 3切除阑尾: (1)顺行阑尾切除术:找到阑尾以后,用中号止血钳夹住阑尾炎部的系膜,将盲肠还纳 入腹腔,用盐水纱布将周围小肠隔开(图11),用中号止血钳顺行分离、切断系膜,用4号 线结扎。至系膜根部时,用7号线结扎并用4号线贯穿缝扎,以防系膜血管回缩出血(图12、13)。用大号止血钳于阑尾根部,距根部0305cm处,钳夹阑尾形成一压榨痕,用7号线于此压榨痕部将阑尾结扎(图14)。用止血钳夹住线结,将多余的线剪掉。于距根部1cm的盲肠上,用小圆针4号线行浆肌层荷包缝合(图15),先不打结,用大号
6、止血钳距阑尾根部结扎线1cm处的远端将阑尾夹住,于结扎线线结和止血钳之间将阑尾切断(图16),注意阑尾的残端不要留得太长,以免术后形成阑尾残株炎。移走阑尾,残端切面先用石炭酸棉球处理,之后再分别用酒精、盐水棉球处理。将根部结扎线处的止血钳压向盲肠,同时助手收紧荷包缝线,移走止血钳,将阑尾残端埋入盲肠内,打结、剪线(图17)。包埋以后的阑尾残端如图18所示。如果包埋不理想,可以用1号线于阑尾根部处的盲肠上间断缝合浆肌层几针,予以加强。 (2)逆行阑尾切除术:如果阑尾和盲肠粘连较重,不能将阑尾提出切口时,需行逆行切 除阑尾(图19)。先行分离阑尾根部,将其和盲肠壁分离,并引入一根7号线(图20),
7、将阑尾根部结扎,于结扎线的外侧用血管钳夹住阑尾,将阑尾切断,根部结扎线线结处置一把止血钳,多余的结扎线剪掉,阑尾残端用3个棉球进行处理(图21)。用4号线距根部1cm处的盲肠壁上行浆肌层荷包缝合(图22),将根部线结处的止血钳压向盲肠壁,同时助手收紧荷包缝线,将阑尾残端埋入盲肠壁内(图23),松开止血钳,打结、剪线。提起阑尾根部止血钳,显露系膜,小心分离(图24),逐段结扎,系膜根部除结扎以外还要缝扎,以防阑尾管出血(图25),逐段分离将阑尾切除。 (3)盲肠后位阑尾切除术:如果为盲肠后位阑尾,阑尾位于腹膜后,故需在盲肠外侧平 行切开壁层腹膜(图26)才能看到阑尾,小心分离腹膜,可于盲肠后将阑
8、尾解剖出来(图27),阑尾切除的步骤如上所述。 如果盲肠水肿明显,或有较多渗液、局限性腹膜炎者,应于右下腹放入引流管。 4关闭腹腔:清理腹腔,再次查看阑尾系膜根部的结扎线,以防结扎线脱落导致出血。 清点器械、敷料。用4号线连续或间断缝合腹膜和腹横筋膜(图28)。用7号线间断缝合腹内斜肌和腹横肌(图29),腹外斜肌腱膜用4号或7号线间断缝合(图30),用1号线间断缝合皮下组织和皮肤。 【术后处理】 1取半坐位,可有利于引流,减少腹下脓肿等并发症的发生。 2输液纠正水、电解质紊乱,静脉补给葡萄糖溶液、生理盐水、维生素C,病情较重者可适当补给胶体液,如血浆、全血。 3全身、联合、大剂量应用抗生素,以控制感染。 4肠蠕动恢复以后,可以进流质饮食,以后渐增加。 5有腹腔引流者,术后4872小时若无增加可能拔除引流管。61周后切口若无异常,可拆线。 图1 图2 图3 图4 图5 图6 图7 图8 图9 图10顺行阑尾切除术 图11 图12 图13 图14 图15 图16 图17 图18逆行阑尾切除术 图19 图20 图21 图22图23 图24 图25盲肠后位阑尾切除术 图26 图27图28图29图30
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