取水许可证换发申请书.docx

1、取水许可证换发申请书取水许可证换发申请书编号：（ ）申字 第 号取水许可证换发申请人： （签 章） 山西省水利厅监制填 表 说 明一、“取水权人”是指由一个单位（个人）兴办取水工程的，填写该单位（个人）的名称（姓名）；由几个单位（个人）联合兴办的，填写其协商推举的代表单位名称（姓名）；单位与（个人）联合兴办的，填写单位名称。推举的代表应提交有关联合兴办单位（个人）出具的书面证明。二、“单位类型”按登记注册分“国有”、“集体”、“私营”、“股份合作”、“联营”、“有限责任公司”、“股份有限公司”、“私营企业”、“港澳台投资企业”、“外商投资企业”、“其它企业”。三、“行业类别”按国民经济行业分类

2、（GB/T47542002）国家标准门类填写，如采矿业、制造业。四、“取水方式”填“蓄水”、“引水”、“提水”。“蓄水”是指以水库、塘坝为水源的；“引水”是指从河道中自流引水的；“提水”是指利用扬水站从河道直接取水的。五、“计量方式”填计量设施的名称，如“超声波流量计”、“水表”、“电表”。六、“城镇生活取水”是指集中式供水企业取水。七、“公共服务”是指医院、学校、国家机关单位等为公众服务的单位或部门用水。八、“灌溉定额”是指灌溉毛定额。九、“发电分类”中“火电”的“其它”是指用海水等冷却的火电厂；“发电分类”中的“其它”是指核电、风电、太阳能、生物质直燃等。十、“水源名称”直接填河流名称。十

3、一、“工程设计任务”是指是否有承担洪水或电力调峰任务。十二、本表填写份数为：3份，俩份留审批发放取水许可证的水行政主管部门和县级备案，另外一份留取水许可证换发申请人保存。以下栏目由取水许可证换发申请人填写取水许可证换发 申请人名称法定代表人职 务单 位 类 型行业类别申请换发日期 年 月 日 申请换发理由到期申请换发通 讯 地 址邮政编码联 系 人工作部门职务（职称）联系电话电子信箱换发许可证 年申请取水总量万m3地表 水地表水取水量万m3水源类型江 河湖 泊水 库其他 年申请取水量（万m3）取水地点取水方式蓄水引水提水计量方式最大取水流量(m3/s)或日最大取水量（m3/d）地下水地下水取水

4、量万m3水源类型普通岩溶水地热水矿泉水其他 （矿坑排水）年申请取水量（万m3）取水地点取水方式单井（ ）井群（ ）自流（ ）单井（ ）井群（ ）自流（ ）单井（ ）井群（ ）自流（ ）单井（ ）井群（ ）自流（ ）单井（ ）井群（ ）自流（ ）计量方式最大取水流量(m3/s)或日最大取水量（m3/d）m3/s m3/s申请取水期限自 年 月 日至 年 月 日取 水 标 的城镇生活取水居民用水供水人口人年取水量万m3公共用水年取水量万m3消费等其它万m3一般工业年取水量万m3农村生活取水供水人口人年取水量万m3工业取水主要产品设计年产量用水定额年取水量万m3农业取水设计灌溉面积有效灌溉面积主要作

5、物品种灌溉定额（P=50%） m3/亩灌溉定额（P=75%） m3/亩年取水量（P=50%）万m3年取水量（P=75%） 万m3发电取水发电分类（以标示）水电：一般水电（ ），抽水蓄能发电（ ）火电：空冷（ ），闭式循环水冷（ ），直流水冷（ ）；其它：机组台数与装机容量年发电量Kwh设计年利用小时 h年取水量万m3水电分类的最小机组发电流量万m3/s火电分类的最高小时用水量米 m3/h其他取水年取水量万m3用途：取水量年内分配（万m3）1月4月7月10月2月5月8月11月3月6月9月12月设计日最大取水量： 万m3 出现月份： 月水 井 工 程水井编号水源地点凿井深（m）孔 径（m）日开采量

6、（m3/d）出水流量（m3/s）备注补充说明提 水 工 程工程名称设计扬程（m）水泵型号单台设备取水能力（m3/s）台数设备总取水能力（m3/s）年取水总量（万m3）备 注补充说明引 水 工 程取水建筑物名称取水建筑物主要特征值（m）设计引水流量（m3/s）年取水总量（万m3）备 注补充说明蓄 水 工 程 （一）（水电站专用）工程名称水源名称集雨面积(km2 )库 容 特 征水库调节方式最小下泄流量(m3/s)发电引水口至尾水口河道长度(m)总库容(万m3)正常蓄水位(m)兴利库容(万m3)防洪限制水位(m)防洪库容(万m3 )死水位(m)死库容(万m3 )工程设计任务蓄水期、运行期水量调度方

7、案（原则）等补充说明蓄 水 工 程 （二）（非水电站）工程名称水源名称控制流域面积(km2 )库 容 特 征设计供水情况备注总库容(万m3)正常蓄水位(m)兴利库容(万m3)防洪限制水位(m)防洪库容(万m3 )死水位(m)死库容(万m3 )年供水总量(万m3)供水保证率(%)最小下泄流量(m3/s)补充说明水资源论证情况（已进行过论证的项目填写）论证报告书名称论证报告书编制单位单位资质编号论证报告书审查单位审查时间论证报告书主要结论论证报告书主要审查意见节水措施非常规水源使用情况（万m3）污水处理回用量再生水矿坑水微咸水海水其他主要节水技术、节水设施污废水处理措施处理设施处理规模处理工艺退水

8、量t/d退水地点乡村排水沟退水水要求（包括主要污染物名称和总量） 取水许可证换发申请人： （签章）年月日 注：退水包括工业废水、生活污水、农业灌溉尾水等。以下栏目由由审核、审批部门填写原取水许可证发放情况（取水单位填写）取水权人名称取水许可证编号取水地点取水用途取水方式水源类型批准水量 万立方米/年取水有效期发证日期退水地点及要求违章行为处理记录取水许可变更记录取 水 许 可 证 换 发 情 况（水行政主管部门填写）取水权人名称取水许可证编号法定代表人水 源 类 型取水用途取水地点取水方式批准取水量 万立方米/年退水地点退水方式退 水 量 万立方米/年退水水质要求/取水有效期限换发日期取水许可变更记录换发原因及依据：取水许可证即将到期，依照取水许可和水资源费征收管理条例（国务院令第460号）、取水许可管理办法（水利部34号令）和我省有关规定，以及取水户关于延续取水许可证的申请。取水口所在地县级水行政主管部门初审意见： 主管负责人 （单位印章）（签章）年 月 日取水口所在地市级水资源管理部门复审意见：主管负责人 （单位印章）（签章）年 月 日审批机关审批意见：主管负责人 （单位印章）（签章）年 月 日