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1、整理心律失常专家共识2013心律失常紧急处理专家共识（五）安全预评价方法前言 心律失常多发于各种心血管疾病，但也见于心脏结构无异常者。它可发生于任何年龄，不同场合和临床各科室。发病可急可慢，病情可轻可重。重则骤然起病，引起严重血液动力学障碍，甚至猝死；轻则起始隐匿，不引起症状，或仅有轻度不适。重者需紧急治疗，甚至就地抢救。而轻者则根据患者病情给予不同处理。紧急处理不仅涉及心血管或急诊专科医师，也与各科医师有关。为普及抢救知识，推动规范治疗，我们根据相关指南、研究证据，汇集各方专家的意见，在中华医学会心血管病分会主持下，联合中国心律学会，中国医师协会循证医学专业委员会，中国老年学学会心脑血管病专

2、业委员会编写了心律失常紧急处理专家共识，供临床医生借鉴。一、心律失常紧急处理的总体原则 心律失常的发生和发展受许多因素影响。心律失常的处理不能仅着眼于心律失常本身，还需考虑基础疾病及诱发因素纠正。通过纠正或控制心律失常，达到稳定血液动力学状态、改善症状的目的。心律失常紧急处理需遵循以下总体原则：1. 首先识别和纠正血液动力学障碍：心律失常急性期应根据血液动力学状态来决定处理原则。血液动力学状态不稳定包括进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等。 在血液动力学不稳定时不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率。严重血液动力学障碍者，需立即纠正心律失常。对快速心律失

3、常应采用电复律，见效快又安全。电复律不能纠正或纠正后复发，需兼用药物。心动过缓者需使用提高心率的药物，或置入临时起搏治疗。血液动力学相对稳定者，根据临床症状，心律失常性质，选用适当治疗策略，必要时可观察。所选药物以安全为主，即使不起效，也不要加重病情或使病情复杂化。异位心动过速处理流程见图1。（2）可能造成轻度环境影响的建设项目，编制环境影响报告表，对产生的环境影响进行分析或者专项评价；2.基础疾病和诱因的纠正与处理：基础疾病和心功能状态与心律失常，尤其是室性心律失常的发生关系密切1。心脏的基础状态不同，心律失常的处理策略也有所不同。心律失常病因明确者，在紧急纠正心律失常同时应兼顾基础疾病治疗

4、，如由急性冠状动脉综合征引起者需重建冠状动脉血运，心力衰竭者尽快改善心功能，药物过量或低血钾引起者要尽快消除诱因。有关基础疾病的急性处理，应根据相应指南进行。基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何者为当时的主要矛盾。心律失常病因不明者或无明显基础疾病者，也应改善患者的整体状况，消除患者紧张情绪，如适当采用b受体阻滞剂。应用抗心律失常药物要注意安全性，警惕促心律失常作用的发生。3.衡量获益与风险：对危及生命的心律失常应采取积极措施加以控制，追求抗心律失常治疗的有效性，挽救生命；对非威胁生命的心律失常，需要更多考虑治疗措施的安全性，过度治疗反而可导致新的风险。在心律失常紧急处理

5、时经常遇到治疗矛盾，应首先顾及对患者危害较大的方面，而对危, 害较小的方面处理需谨慎，甚至可观察，采取不使病情复杂化的治疗。如室上性心动过速发作但既往有缓慢性心律失常，既要终止心动过速，又要防止心脏停搏，可选食管心房调搏。4.治疗与预防兼顾：心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施，尽力减少复发。根本措施是加强基础疾病的治疗，控制诱发因素。要结合患者的病情确定是否采用抗心律失常药物治疗。恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作。在紧急处理后应对心律失常远期治疗有所考虑和建议，某些患者可能需应用口服抗心律失常药物，如有适应证，建议射频消融或起搏治疗。5对心律失常本身的处理：(1)询问简要病史

6、，包括是否有心脏病史，心律失常是初发还是复发，家族内是否有相似病例，过去服药史，最近用药，此次发病是否接受过治疗。由此可大致了解心律失常可能的原因。(2)血液动力学允许的情况下快速完成心电图记录，了解心率快慢，心律是否规整，QRS波时限宽窄，QRS波群形态是单形还是多形，QT间期是否延长，P、QRS波是否相关。以此可大致确定心律失常的种类。(3)终止心律失常：若心律失常本身造成严重的血液动力学障碍，终止心律失常是首要任务。有些心律失常可造成患者不可耐受的症状，也需采取终止措施，如室上性心动过速、症状明显的心房颤动等。（4）改善症状：有些心律失常不容易立刻自行终止，但快速心室率会使血液动力学状态

7、恶化或伴有明显症状，如伴有快速心室率的心房颤动、心房扑动。减慢心室率可稳定病情，缓解症状。6.急性期抗心律失常药物应用原则：根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物。应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应先审查用药是否规范、剂量是否足够。一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物，宜考虑采用非药物的方法如电复律或食管调搏等。序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用，仅在室性心动过速/心室颤动风暴状态或其它顽固性心律失常处理时才考虑。二、各种心律失常的紧急处理1 窦性心动过速1.1概述 窦性心动过速可由多种生理(如运动、兴奋)因素或病理原因引

8、起。临床所见窦性心动过速常见于心肌缺血、贫血、心力衰竭、休克、低氧血症、发热、血容量不足、甲状腺机能亢进等情况。少见情况有不适当的窦性心动过速、体位改变时引起窦性心动过速。窦房结折返性心动过速属于广义室上性心动过速的范畴2, 3。1.2 诊治要点注意与室上性心动过速、房性心动过速的鉴别。窦性心动过速频率过快（如超过150次/分）时，心电图P波可与前一心跳的T波融合而不易辨别，易误为室上性心动过速或房性心动过速。窦性心动过速常表现为心率逐渐增快和减慢，在心率减慢时可暴露出P波，有助于鉴别2-4。寻找引起窦性心动过速的原因，病因治疗是根本措施。在窦性心动过速的原因没有根本纠正之前，单纯或过分强调降

9、低心率，反而可能带来严重不良后果。可使用兼顾基础疾病治疗并可减慢窦性心率的药物，如心肌缺血时使用受体阻滞剂。在无病因可查，窦性心动过速又构成一定相关症状时，也可选用受体阻滞剂。2 室上性心动过速2.1 概述 室上性心动过速可分为狭义和广义两类。本节所述室上性心动过速特指房室结折返性心动过速(AVNRT)和旁路参与的房室折返性心动过速(AVRT)。2.2 诊治要点阵发性室上性心动过速多见于无器质性心脏病的中青年，突发突止，易反复发作。老年或有严重器质性心脏病患者新出现的窄QRS心动过速，在诊断室上性心动过速前应注意和其它心律失常如心房扑动、房性心动过速等鉴别。室上性心动过速应与其他快速心律失常鉴

10、别，如心房扑动伴2:1房室传导。在II、V1导联寻找房扑波（F波）的痕迹有助于诊断。食管导联心电图可见呈2:1房室传导的快速心房波，对心房扑动的诊断有较大帮助。当AVRT表现逆向折返或室内阻滞时可表现为宽QRS波心动过速，易与室性心动过速混淆，参考平时窦性心律心电图可有帮助。一般发作期的处理2-6：a.首先可采用刺激迷走神经方法。深吸气后屏气同时用力做呼气动作（Valsalva法），或用压舌板等刺激咽喉部产生恶心感，可终止发作。压迫眼球或按摩颈动脉窦现已少用。刺激迷走神经方法仅在发作早期使用效果较好。b.药物治疗：药物剂量及应用方法详见附表。维拉帕米和普罗帕酮终止室上性心动过速疗效很好，推荐首

11、选。室上性心动过速终止后即刻停止注射。使用时应注意避免低血压、心动过缓。腺苷具有起效快、作用消除迅速的特点。对窦房结和房室结传导有很强的抑制作用，心动过速终止后可出现窦性停搏、房室阻滞等缓慢性心律失常，但通常仅持续数十秒，一般不需特殊处理。对有冠心病、严重支气管哮喘、预激综合征患者不宜选用。国内也有应用三磷酸腺苷（ATP）终止室上性心动过速的报道7，不良反应及注意事项同腺苷。地尔硫卓、受体阻滞剂也有效，但应用较少。在上述方法无效，或伴有器质性心脏病，尤其存在心力衰竭时，或存在上述药物的禁忌时可应用胺碘酮、洋地黄类药物。c.食管心房调搏可用于所有室上性心动过速患者，特别适用于因各种原因无法用药者

12、，如有心动过缓病史。具体方法见三.1食管调搏术。特殊情况下室上性心动过速的治疗：a.伴明显低血压和严重心功能不全者，应使用电复律终止发作。不接受电复律者可试用食管调搏。也可选洋地黄类药物。b.伴窦房结功能障碍的室上性心动过速宜首先考虑使用食管心房调搏。调搏也可与药物共同使用，终止前做好食管起搏的准备。c.伴有慢性阻塞性肺部疾患者，应避免使用影响呼吸功能的药物，非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）列为首选。d.孕妇合并室上性心动过速，应用药物时需考虑孕妇及胎儿的近期和长期安全。当孕妇的风险超过胎儿时应进行治疗。首先宜用刺激迷走神经或食管心房调搏终止室上性心动过速。血液动力学不稳定时可电转复

13、。上述措施无效或不能应用时，可选腺苷，美托洛尔、维拉帕米也可应用8。3 房性心动过速3.1 概述 房性心动过速可见于器质性心脏病，尤其是心房明显扩大者，也可发生于无器质性心脏病者。3.2 诊治要点2-4注意鉴别诊断。房性心动过速节律一般整齐，但短阵发作，持续发作的早期或同时伴有房室不同比例下传时，心律可不规则，听诊心律不齐，易误为心房颤动。心电图发现房性P波可证实房性心动过速的诊断。刺激迷走神经不能终止房性心动过速发作，但可减慢心室率，并可能在心电图中暴露房性P波，有助于与其他室上性快速心律失常鉴别。阵发性房性心动过速伴房室传导阻滞者应排除洋地黄过量。短阵房性心动过速如无明显血液动力学影响，可

14、观察。纠正引起房性心动过速的病因和诱因。持续房性心动过速可选择药物治疗。终止房性心动过速的药物可用普罗帕酮、胺碘酮，但效果不肯定。当无法终止或有药物禁忌时，可考虑控制心室率，使用洋地黄类药物、受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米/地尔硫卓）。慢性持续性房性心动过速是造成心动过速性心肌病的主要原因，凡临床表现和检查酷似扩张性心肌病，伴慢性持续性房性心动过速者首选应考虑心动过速性心肌病。急性处理主要以维持血液动力学稳定，治疗心力衰竭为主。对心律失常本身，可使用洋地黄或胺碘酮控制心室率。胺碘酮也有终止发作的作用，但一般要口服达到一定负荷剂量时才有效。因存在心力衰竭，急诊情况下慎用受体阻滞剂，禁

15、用I类抗心律失常药（如普罗帕酮）、索他洛尔或非二氢吡啶类钙拮抗剂。心功能稳定后可考虑应用受体阻滞剂。建议行射频消融根治房性心动过速。部分患者也可通过心室率控制使心功能好转，心脏结构逆转。4 心房颤动和心房扑动4.1 心房颤动4.1.1 概述 心房颤动是最常见的心律失常之一，可发生于器质性心脏病或无器质性心脏病的患者，后者称为孤立性心房颤动。按其发作特点和对治疗的反应，可将心房颤动分为四种类型：在7天内能够自行终止的复发性心房颤动（2次），以及持续时间48小时，经药物或电复律转为窦性心律者, 为阵发性心房颤动；持续时间超过7天，以及持续时间48小时，但尚不足7天经药物或电复律转复者为持续性心房颤

16、动；持续时间超过1年，但采取措施尚能重建窦性心律为长期持续性心房颤动；不适合或不愿意接受包括导管、外科消融在内的任何转律及维持窦性心律方法者为持久性心房颤动。首次发作者称为初发心房颤动，可以成为前面四种类型之一。上述任何一种出现症状急性加重，称为急性心房颤动或心房颤动急性加重期。4.1.2 诊断注意点心房颤动伴快速心室率时（超过150次/分），听诊或心电图表现节律偏整齐，易被误为室上性心动过速。较长时间心电图监测可发现明显心律不齐，有助诊断。心房颤动伴有差异性传导时，应与室性心动过速相鉴别。若宽QRS波形态一致，符合室性心动过速的特点。若QRS波宽窄形态不一，其前有相对较长的RR间期，有利于差

17、异性传导的诊断。心房颤动患者常因房室交界区的隐匿性传导而出现较长RR间期，以休息及夜间睡眠时常见，也见于药物作用。若不伴血液动力学障碍及相应症状，24小时总体心率不十分缓慢，心率可随活动及休息而相应变化，无连续出现的长RR间期，不应诊断心房颤动伴房室传导阻滞，可观察，不做特殊处理，也不应停止患者一直使用的药物。但如心房颤动总体心率缓慢，或出现规整的长RR间期，或出现长达5秒以上停搏，或伴有头晕、黑朦或晕厥等症状，在除外药物及其它因素影响后应考虑起搏治疗。4.1.3 心房颤动急性发作期的治疗目的评价血栓栓塞的风险并确定是否给予抗凝治疗；维持血液动力学稳定；减轻心房颤动所致的症状。4.1.4急性期

18、的抗凝治疗（血栓预防）预防血栓栓塞是心房颤动急性发作期治疗的首要措施。以下心房颤动急性发作期患者需要抗凝：准备进行药物或电复律；可能自行转律（如新发心房颤动或阵发心房颤动）；瓣膜病伴心房颤动；具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者（见表1）；有其他抗凝指征的心房颤动患者，如合并体循环栓塞、肺栓塞、机械瓣置换术后等。对非瓣膜病心房颤动患者，应根据血栓栓塞危险因素评估（CHADS2评分）决定抗凝治疗。评分1分者均应抗凝治疗。定量安全评价方法有：危险度评价法，道化学火灾、爆炸指数评价法，泄漏、火灾、爆炸、中毒评价模型等。表1非瓣膜病性心房颤动血栓栓塞危险因素评分（CHADS2评分）危险因素评分充血性心力

19、衰竭（CHF）（2）可能造成轻度环境影响的建设项目，编制环境影响报告表，对产生的环境影响进行分析或者专项评价；1分高血压（Hypertension）1分发现规划存在重大环境问题的，审查时应当提出不予通过环境影响报告书的意见；2）规划实施可能对环境和人群健康产生的长远影响。年龄 75岁（Age）6.提出安全对策措施建议例题-2006年真题下列关于建设项目环境影响评价实行分类管理的表述，正确的是（）1分除了房地产市场外，在不同职业和地点的工资差别中也可以发现类似的情形。糖尿病（DM）安全评价的基本原则是具备国家规定资质的安全评价机构科学、公正和合法地自主开展安全评价。1分既往卒中或TIA（Stro

20、ke）2分心房颤动急性加重期的抗凝治疗：a.抗凝药物选择：若患者已口服华法林，且INR 2-3，可继续华法林治疗。若患者未使用口服抗凝药，应在急性期用普通肝素或低分子肝素抗凝9-11。普通肝素应用方法：70U/kg静注，之后以15U/kg/h开始输注，以后根据aPTT调整肝素用量，将活化部分凝血活酶时间（aPTT）延长至用药前的1.52.0倍。或应用固定剂量的方法，即普通肝素5000U静注，继之1000U/h静点。低分子量肝素应用方法及剂量可根据不同制剂和患者体重，参照深静脉血栓的治疗剂量。b.抗凝药物应用持续时间：心房颤动发作持续时间48小时，若有急性复律指征，在应用肝素或低分子肝素前提下，

21、可立即行电复律或抗心律失常药物复律。复律后，有栓塞危险因素者，需长期使用华法林。无危险因素者，复律后不需长期抗凝。心房颤动持续时间48h或持续时间不明的患者，若有急性复律指征，在应用肝素或低分子肝素前提下复律，然后衔接华法林治疗（INR2-3）至少4周，以后根据CHADS2危险分层确定是否长期抗凝。 心房颤动发作时间48h或持续时间不明的患者，若无急性复律指征，应在抗凝治疗3周后考虑择期复律。也可行食管超声检查，明确无左房血栓后在使用肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前复律。转复窦性心律后，继续进行4周的抗凝治疗，以后根据危险分层确定是否长期抗凝。详见图2。不拟转复的高危心房颤动患者，可根据病情

22、用肝素或低分子量肝素抗凝后加用华法林，也可直接使用口服抗凝药。4.1.5心房颤动心室率控制12, 13心房颤动伴快速心室率易导致患者出现临床症状，因此心室率控制是一项基本治疗措施。对于大多数血液动力学稳定的心房颤动患者都应控制心室率。心房颤动急性发作期心室率控制的目标为80100次/分。不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者，可选择静脉受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔），也可选非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（地尔硫卓或维拉帕米）控制心室率。对于合并心功能不全、低血压者应给予胺碘酮或洋地黄类药物。注意查血清电解质，以防因低血钾造成洋地黄中毒。合并急性冠状动脉综合征的心房颤动患者，控制心室率首选静脉胺碘酮

23、或受体阻滞剂，不伴心力衰竭也可考虑非二氢吡啶类钙拮抗剂，伴心力衰竭可用洋地黄。在静脉用药控制心室率同时，可根据病情同时开始口服控制心室率的药物。一旦判断口服药物起效，可停用静脉用药。4.1.6心房颤动的复律治疗 急性复律的指征为伴有血液动力学障碍的心房颤动；血液动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发心房颤动（持续时间1.4cm），血电解质和QTc间期正常，可使用伊布利特。开始给药至给药后4小时必须持续严密心电图监护，防止发生药物所致的促心律失常（如尖端扭转性室性心动过速）。有器质性心脏病的新发心房颤动患者，推荐静脉应用胺碘酮。若短时间内未能转复，考虑择期转复时，可加用口服胺碘酮（200mg/次，

24、每日3次），直至累积剂量已达10g。没有明显器质性心脏病的新发心房颤动患者，可考虑单次口服普罗帕酮450600mg转复。应在严密监护下应用。不推荐使用洋地黄类药物、维拉帕米、索他洛尔、美托洛尔用于心房颤动的转复。4.2 心房扑动4.2.1 概述 心房扑动有关的症状主要取决于心室率以及是否伴有器质性心脏病。4.2.2诊治要点与其它心律失常鉴别。心房扑动伴2:1房室传导，频率一般在150次/分左右，心电图的扑动波有时难以辨认，易误为室上性心动过速。此时注意在II、V1导联寻找房扑波的痕迹。食管导联心电图可见呈2:1传导的快速心房波，对心房扑动的诊断有较大帮助。心房扑动在4:1传导时，心室率一般在7

25、0-80次/分之间且整齐，单纯听诊易误为窦性心律。心房扑动的总体治疗原则和措施与心房颤动相同，包括抗凝2, 3, 11, 14, 15。心房扑动的心室率较难控制，所需要的药物剂量较大。心房扑动电复律所需的能量可小于心房颤动，可从双相波50J开始。某些药物（如普罗帕酮）在试图转复心房扑动时，可因心房率减慢，房室传导加速而使心室率突然加快，如导致症状加重，应立即电复律。4.3预激综合征合并心房颤动与心房扑动4.3.1概述 预激合并心房颤动时可造成极快的心室率，出现严重症状，少数患者还可诱发严重室性心律失常。心电图可见经旁路下传的快速宽QRS波。4.3.2诊治要点预激合并心房颤动心电图需与室性心动过

26、速鉴别。相对长程心电图监测可发现少数经房室结下传的窄QRS波，并在宽QRS波中寻找波，有助于明确诊断。患者若有显性预激的窦性心律心电图，可明确诊断为预激伴心房颤动。由于预激合并心房颤动或心房扑动血液动力学常不稳定，若短时间内不能自行终止，应首选同步电复律。其方法与前述心房颤动电复律相同。预激合并心房颤动或心房扑动时药物治疗效果一般不理想。可以使用胺碘酮或普罗帕酮（方法同心房颤动）。药物效果不好时应尽早电复律。禁用洋地黄、受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂。这些药物可导致经旁路前传增加，心室率进一步增快。复律后建议患者接受射频消融治疗。5 室性期前收缩5.1 概述 室性期前收缩是一种常见的心律失常

27、，可见于各种心脏病，可有诱因，但也见于心脏结构正常者。5.2 诊治建议1, 4首先要明确有否基础心脏病及诱发因素。应治疗基础疾病，纠正内环境紊乱等诱因，尤其是低血钾。判断室性期前收缩是否可诱发其他严重心律失常。如室性期前收缩可诱发室性心动过速或心室颤动，可按照室性心动过速、心室颤动处理。合并器质性心脏病（包括ACS）的室性期前收缩，如不诱发其他严重心律失常，在处理基础疾病和诱因的前提下可考虑口服受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等，不建议常规应用抗心律失常药物。不伴有器质性心脏病的室性期前收缩，不建议常规抗心律失常药物治疗，更不应静脉应用抗心律失常药。恰当的解释，打消顾虑，减轻其心理压力，有助

28、于症状缓解。对精神紧张和焦虑的患者可使用镇静剂或小剂量受体阻滞剂口服。症状明显者，治疗仅以消除症状为目的，可用美西律、普罗帕酮或莫雷西嗪。不应使用胺碘酮。6 宽QRS波心动过速6.1概述 宽QRS波心动过速以室性心动过速最为常见，也可见于快速室上性心律失常伴有束支或室内传导阻滞、房室旁路前传。6.2 诊治要点2, 3, 16首先判断血液动力学状态。若不稳定，直接同步电复律。血液动力学稳定者，询问病史，查阅可及的既往病历材料，了解既往发作情况、诊断和治疗措施。陈旧心肌梗死伴有新发生的宽QRS波心动过速，极可能为室性心动过速。通过12导联心电图和（或）食管心电图寻找室房分离证据。若有室房分离，则可

29、明确为室性心动过速。若无室房分离或无法判断，不要求急性情况下精确诊断，按照室性心动过速处理。7.非持续性室性心动过速:7.1概述 非持续性室性心动过速是指心电图上连续出现3个及以上室性期前收缩，持续时间小于30秒。7.2诊治建议17 无器质性心脏病的非持续性单形性室性心动过速一般不是恶性心律失常的先兆，没有预后意义，除注意纠正可能存在的诱发因素外，一般不需特殊急诊处理，症状明显者可口服受体阻滞剂。 无器质性心脏病的非持续性多形性室性心动过速，应注意评价是否存在离子通道疾病（如尖端扭转型室性心动过速等）。详见多形室性心动过速的处理。 发生于器质性心脏病患者的非持续室性心动过速很可能是恶性室性心律失常的先兆，应寻找并纠正可能存在的病因及诱因。在此基础上受体阻滞剂有助于改善症状和预后。上述治疗措施效果不佳且室性心动过速发作频繁，症状明显者可以按持续性室性心动过速应用抗心律失常药。8.持续性单形性室性心动过速8.1概述 持续室性