LM301C11 人寿保险理赔管理要点.docx

1、LM301C11 人寿保险理赔管理要点LM301C11 人寿保险理赔管理对寿险保险金提出索赔的人可以是保单受益人、处理已故个人遗产的人、未成年人的代理人或其它需要特别照顾的人。理赔分析员负责确保每次索赔都能获得合理的支付，因为如果未能准确支付索赔，将导致保险公司财务或法律上的纠纷，并降低保险公司的竞争力。除此之外，寿险理赔也必须经过特定的步骤来执行，包括查核所保障的损失是否已经发生、决定是否支付附加保障的保险金、计算应支付的保险金，以及确保保险金以适当的形式支付给适当的人等四个步骤。因此在这个课程中，我们将说明处理寿险理赔的一般程序、补充性寿险的保障理赔、保险金金额核算方式，以及理赔过程中的一

2、些特别考虑事项。课程目标透过这个课程，您将可以：一、叙述在处理寿险理赔的过程中，索赔者报告、公开信息授权书及死亡证明的重要性。二、说明在被保险人失踪的情况下，处理死亡索赔应考虑的事项。三、说明在被保险人自杀的情况下，处理死亡索赔应考虑的事项。四、列出残疾保费豁免附约、意外死亡给付附约或家庭给付附约影响理赔决定的因素。五、列出保险公司计算保险金的方法。六、叙述保险公司确保保险金被合理支付的方法。1. 处理寿险保单索赔在处理寿险保单索赔的过程中，保险公司一旦接到了索赔通知，理赔分析员就必须确定损失已经发生，且该损失确实由保单所保障。因此我们会将这一节分成以下三个部分来介绍，分别是：一、确定损失是否

3、已经发生。二、确定损失是否已受保障。三、收集额外的信息并通知索赔者。确定损失是否已经发生索赔者报告（claimants statement）又称索赔申请单，指的是索赔者提供有关已故被保险人信息的文件，包括：死亡的日期、地点、原因和死亡的情形。因此，受益人或保险代理人通常以提交索赔者报告的方式，通知保险公司被保险人已死亡的讯息。索赔者报告其中的一部份内容就是公开信息授权书（authorization to release information），公开信息授权书指的是允许保险公司从医疗护理提供者、医疗机构、政府部门、其它保险公司、消费者报告机构或其它来源，获得与理赔有关的特定信息。在收到索赔者报

4、告之后，理赔分析员会收集损失证明，以查核被保障的损失已发生，常见的损失证明是死亡证明（ death certificate ）。死亡证明指的是证明某人确实已死亡，并经有签发该文件权限的官员签章的证明文件。被保险人在北美以外地区死亡当被保险人在北美以外的地区死亡时，由于其它国家在死亡登记的手续与程序上并不像美国和加拿大一样的严格，理赔分析员很难证明损失已经发生，因此被保险人死于国外增加了诈欺的可能性。因此如果被保险人在北美以外的地区死亡，保险公司会要求做额外的调查，以查核理赔的有效性。除此之外，若死亡证明的文件上，使用的语言不是英语，理赔分析员也必须要求合格的人员来翻译该文件。被保险人失踪若被保

5、险人失踪，则必须要求推定被保险人已经死亡。如果索赔涉及的死亡原因，是在没有其它可疑因素的情况下，产生导致被保险人失踪的特定风险事故，那么理赔分析员通常会同意这项索赔。若被保险人已失踪，且无特定的损害风险因素或确切的死亡证明，索赔者就无法提出死亡证明作为寿险索赔的依据，此时保险公司通常在完成进一步调查之前，不会支付保险金。除此之外，若被保险人持续离家达到一个特定时间（多数法规规定为七年），保险公司或索赔者便可向法院申请推定死亡决议。若法院在评估该事实证据后，且认为被保险人很可能已死亡，便会签发推定死亡证明书（presumptive death certificate）。推定死亡证明书指的是由法院

6、签发，用以陈述某人被推定死亡的文件。被保险人重新出现假如被保险人已被法院宣告死亡，保险公司也已全额给付保险金，当日后被保险人重新出现时，由于赔款是在错误的情况下支付的，因此保险公司有权收回该笔赔款。不过，若保险公司经协议以折衷的方式给付保险金，而不是全额给付，保险公司通常无权收回该赔款，因为法院不能干涉协议折衷的给付。确定损失是否已受保障在确定保险公司对损失是否负有支付保险金的责任时，理赔分析员会先确定保单状况，并查核被保险人的身份，然后理赔分析员会检查所有的保单除外责任，包括航空事故除外责任、业余爱好除外责任和自杀除外责任等项目。除此之外，若准被保险人在核保期间，且在保单送达前死亡，理赔分析

7、员也将决定保险公司是否负有给付保险金的责任。航空事故除外责任航空事故除外责任附约通常会用于以下几个情况：一、该航空风险承担的保障责任太大。二、该航空风险无法衡量。三、保单所有人不想为该保单支付高额保费。若保单中订有航空除外责任，且被保险人在从事除外责任活动时死亡，保险金的给付金额将只限于已缴保费总额或现金解约值两者中较高者，而不给付全额保险金。业余爱好除外责任业余爱好除外责任通常包括一些危险的活动，例如：跳伞、赛车和攀岩运动等。业余爱好除外责任规定，若被保险人在参与业余活动时死亡，除非保单中另有限额给付的规定，否则业余爱好除外责任并无需给付死亡保险金。自杀除外责任若被保险人经查核是自杀死亡，理

8、赔分析员将审查该保单，以决定自杀死亡免责期，多数法规规定的自杀免责期是两年。在美国，自杀免责期通常自初始保单的签发日起算。若初始保单停效后又复效，大多数的法规规定，该期限始于初始保单签发日；而在加拿大，自杀免责期也自初始保单签发日起算，不过若保单曾复效过，该期限便改以保单复效日起算，且新自杀免责期的长度与原来的一样。准被保险人在核保期间死亡当准被保险人申请投保后，如在核保完成及保单签发前死亡，应该透过理赔管理与核保机制的密切合作，确保对保单的给付做出公正的决策。一般来说，对投保信息和死亡情况的了解，有助于决定保险公司是否应承担给付保险金的责任。在多数的个人寿险保单和保费收据中，会包含健康状况变

9、化声明（change in health statement），该声明要求在保单送达之前，如果准被保险人的健康状况或保单中的重要信息发生变化时，准被保险人应以书面通知保险公司。而有些保险公司还要求在保单送达时，保险代理人和保单所有人必须在健康状况变化声明文件上签名。健康状况变化声明有助于保险公司防范逆选择，尤其当被保险人的健康状况在核保期间发生巨大变化，且导致被保险人在核保期间死亡的情况下。收集额外的信息并通知索赔者在确定所保障的损失发生后，理赔分析员接着会收集其它额外所需信息，以做出寿险理赔的给付决定，特别是在保单的可抗辩期内，理赔分析员必须收集更多的信息，包括：医疗记录、机动车辆报告、法庭

10、的犯罪记录和消费者调查报告等。在索赔调查过程中，理赔分析员透过发送状况书通知索赔者理赔进展情况，若理赔分析员发现信息中有错误的叙述或可能有诈欺的迹象，该理赔员便会引用这些信息来源，对索赔者解释对理赔决定所产生的影响。若索赔被保险公司拒绝，该分析员就会签发一份拒绝书给索赔者，并说明若索赔者能够提供额外的信息，来反驳拒绝赔付所依据的信息，保险公司将再考虑该信息并重新审核该索赔。2. 补充性寿险保障理赔多数寿险保单所提供的保险保障，可透过补充性的附约加以扩展，这些附约通常包括：残疾保费豁免、意外死亡给付和家庭给付保障等。若索赔中有附加附约，将由理赔分析员决定是否对该保单进行附加性的给付。因此我们会将

11、这一节分成以下三个部分来介绍，分别是：一、残疾保费豁免附约。二、意外死亡给付附约。三、家庭给付附约。残疾保费豁免附约若被保险人受到寿险保单中残疾保费豁免附约的保障，当不幸全残时，在残疾期间内，保险公司将免收到期保费。不过，虽然有残疾保费豁免附约，但是若该保单有等待期要求，在被保险人提出索赔时，理赔分析员仍必须先查核索赔者是否符合等待期的要求，而后才能依据附约规定确认索赔者实际上已全残。为做出理赔的决定，理赔分析员通常运用索赔申请单、残疾信息表、索赔者医疗记录（例如：主治医师报告）、索赔者财务报告，和来自索赔者雇主的索赔者工作说明和叙述等。在美国，若索赔者已领取社会保障残疾保险金，则理赔分析员可

12、由被保险人处获得社会保障给付书的副本。除此之外，若残疾持续一年或更久，残疾索赔的初始审查更特别重要，因为根据大多数保险公司的经验来说，持续了一年或更久的残疾很可能会持续超过两年，因此，收集潜在的长期索赔信息是确保索赔有效的根本。意外死亡给付附约在被保险人死亡时，意外死亡给付（ADB）附约能提供一个在保单面额以上的附加死亡给付。保险公司会向从事具有风险职业的人，收取意外死亡附加保费，或拒绝签发意外死亡给付附约。不过，某些保单的意外死亡给付条款，会对被保险人的年龄、死亡发生的时间期限及死亡近因（proximate cause）等相关情况，进行特别的限制。近因指的是直接导致死亡的事件，或因某事件引发

13、其它一连串事件而导致的死亡。家庭给付附约被保险人在投保个人寿险时，可加保一份家庭给付附约，以保障其配偶和子女。不过，该附约为其配偶和子女所提供的保障金额，通常小于第一被保险人的保险金。一旦签发了该保单，凡是该家庭出生、收养或因婚姻关系而成为该家庭成员的子女，出生达到 15 天以上（或附约规定的最低年龄）都可受到保障。这也就是说，家庭给付附约保障的对象为婚生或非婚生的子女，并不包括托管的孩子。当家庭给付附约的寿险索赔被提出时，理赔分析员必须确认死者是否为第一被保险人的配偶、亲生子女、养子女或继子女，而理赔分析员常用来确认身份的文件包括结婚证明书、出生证明书或收养证明书等。3. 计算保单给付金额理

14、赔分析员在计算支付给索赔者的寿险保险金时，必须决定基本死亡保险金、附加于基本死亡保险金上的金额，以及基本死亡保险金的扣除额。此外，理赔分析员也必须查核确认保险保障的相关信息，包括：保单红利、保单贷款、保费、附加保障和意外死亡给付及其它方面的利益等。且若被保险人的年龄有误述的情况，分析员通常会对保险金的数额加以调整。因此我们会将这一节分成以下四个部分来介绍，分别是： 一、基本死亡保险金。二、附加金额。三、扣除额。四、年龄误述调整。基本死亡保险金由于被保险人的死亡保险金会由保单面额决定，因此，理赔分析员在计算死亡保险金时会先由决定基本死亡保险金开始。基本死亡保险金通常等于保单面额，但是若保单中包含

15、了年龄误述因素，保单面额的调整也必须考虑到年龄的误述因素。附加金额当理赔分析员决定了基本死亡保险金之后，会对附加在基本死亡保险金之上的金额做出决定，这些附加金额的种类如右图上所示。扣除额理赔分析员有时会由基本死亡保险金中扣除某些款项，包括：一、宽限期内到期未付的保费。二、保单贷款。三、保单贷款利息。除此之外，若被保险人在宽限期内死亡，但因疏忽在宽限期结束而尚未缴纳到期保费，那么到期保费就要从死亡保险金中扣除。除此之外，若保单所有人有保单贷款，则贷款本金和利息也必须从死亡保险金中扣除。年龄误述调整大多数个人寿险保单的保费会受到被保险人的年龄影响，同样地，小型团体保险的个人保费也会受到每位被保险人的年龄影响。当寿险索赔被提出时，理赔分析员会确定已故被保险人的实际年龄，以确保所缴纳的保费准确的反映了保险公司所承担的风险。若理赔分析员证实被保险人在投保时年龄有错误，那么根据不同投保年龄应收取不同保费的原则，则该分析员会合理的调整死亡保险金。这样的调整适用于整个保单有效期间，而且不受不可抗辩条款