安全监理常用表格汇编.docx

1、安全监理常用表格汇编安全监理常用表格汇编（第一版）编制日期：2006年8月28日目 录一、监理单位安全监理用表1、监理单位安全检查记录汇总表 AQ2.14.12、安全隐患整改通知单 AQ2.14.23、暂时停止施工通知书 AQ2.14.34、工程复工报审表 AQ2.14.45、安全隐患报告书 AQ2.14.56、安全监理工作联系单 安补017、施工组织设计（专项方案）、施工机械、设施安全交底及验收情况检查表 安补028、安全监理工作计划表 安补039、安全监理会议纪要 安补0410、安全监理日常巡查表 安补0511、安全文明检查、整改情况记录表 安补0612、安全生产文明施工管理资料检查记录表

2、 安补0713、安全监理日记 安补0814、安全监理月报 安补0915、安全监理工作报告 安补10二、施工单位安全用表1、施工组织设计（专项施工方案）报审表 AQ2.12.12、应急救援预案审批表 AQ2.12.23、模板拆除审批表 AQ2.12.34、分包单位安全资质报审表 安补115、施工机械、设备设施验收报审表 安补126、安全隐患整改回复单 安补13三、检查及评分用表1、建筑施工安全检查评分汇总表 AQ2.3.1.12、安全管理检查评分表 AQ2.3.1.23、文明施工检查评分表 AQ2.3.1.34、落地式外脚手架检查评分表 AQ2.3.1.45、悬挑式外脚手架检查评分表 AQ2.3

3、.1.56、门型脚手架检查评分表 AQ2.3.1.67、挂脚手架检查评分表 AQ2.3.1.78、吊篮脚手架检查评分表 AQ2.3.1.89、附着式升降脚手架（整体提升架或爬架） AQ2.3.1.910、基坑支护安全检查评分表 AQ2.3.1.1011、模板工程安全检查评分表 AQ2.3.1.1112、“三宝”、“四口”防护检查评分表 AQ2.3.1.1213、施工用电检查评分表 AQ2.3.1.1314、物料提升机（龙门架、井字架）检查评分表 AQ2.3.1.1415、外用电梯（人货两用电梯）检查评分表 AQ2.3.1.1516、塔吊检查评分表 AQ2.3.1.1617、起重吊装安全检查表

4、AQ2.3.1.1718、施工机具检查评分表 AQ2.3.1.1819、施工现场安全警示标志检查表 AQ2.9.2四、设备设施验收表1、井字架（龙门架）安装验收表 AQ2.10.1.42、施工电梯基础验收表 AQ2.10.1.53、外用电梯安装验收表 AQ2.10.1.64、施工电梯加节安装验收表 AQ2.10.1.75、塔式起重机基础验收表 AQ2.10.1.86、塔式起重机安装验收表 AQ2.10.1.97、起重吊装安装验收表 AQ2.10.1.108、施工机具安装验收表 AQ2.10.1.119、脚手架验收表（1）脚手架基础验收表 AQ2.10.2.1.1（2）扣件式钢管脚手架验收表 A

5、Q2.10.2.1.2（3）门型脚手架验收表 AQ2.10.2.1.3（4）悬挑式脚手架验收表 AQ2.10.2.1.4（5）挂脚手架验收表 AQ2.10.2.1.5（6）吊篮脚手架验收表 AQ2.10.2.1.6（7）附着式升降脚手架（整体提升架或爬架）验收表 AQ2.10.2.1.710、模板工程验收表 AQ2.10.2.211、临边洞口防护验收表 AQ2.10.2.312、施工现场临时用电验收表 AQ2.10.2.413、挖孔桩防护验收表 AQ2.10.2.514、现场消防设施验收表 AQ2.13.6五、安全监督1、建设工程施工安全评价书AQ4.4.9监理单位安全检查记录汇总表AQ2.1

6、4.1工程名称施工单位监理单位序号检查日期形象进度存在安全隐患和整改情况文件编号、发出日期监理单位安全检查记录汇总表填 表 说 明1、工程监理单位在实施监理过程中，应当按照规定制订对工程项目进行定期和不定期的安全检查制度。2、在实施安全检查时，按照建筑施工安全检查标准进行量化评分，将各次检查的情况和施工单位的整改情况填入汇总表。各次检查记录附后，以备查验。安全隐患整改通知单AQ2.14.2工程名称： 编号：致： （承包单位）经检查发现，施工现场存在下列安全隐患：限于 年 月 日前完成整改，并向我单位提出整改复查申请。总监理工程师（签章）：年 月 日签收人：签收日期： 年 月 日安全隐患整改通知

7、单填 表 说 明 AQ2.14.21、工程监理单位在监理过程中，根据监理工作的职责和安全检查中发现存在安全事故隐患时，应当发出安全隐患整改通知单，要求施工单位限时整改，防止安全事故发生。2、安全隐患整改通知单签收人为项目经理。3、安全隐患整改通知单一式二份，施工单位和监理单位各一份。暂时停止施工通知书AQ2.14.3工程名称： 编号：致： （承包单位）经检查发现，施工现场存在以下重大安全隐患：现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位（工序）实施暂时停止施工，并按下述要求做好各项整改工作：项目监理机构（名称）： 总监理工程师（签章）： 日 期： 暂时停止施工通知书填 表 说 明AQ2

8、.14.31、工程监理单位在监理过程中，发现可能危及人身和财产重大损失的严重安全事故隐患的，监理单位应发出暂时停止施工通知书，要求施工单位暂时停止施工，进行整改，并及时报告建设单位。2、在发出本通知时，附工程复工报审表给施工单位申请复工时填写。3、暂时停止施工通知书一式四份，监理单位、施工单位、建设单位和施工安全监督机构各一份。工程复工报审表AQ2.14.4工程名称： 编号：致： （监理单位）根据 年 月 日贵单位发出的“暂时停止施工通知书（编号 ）”要求，工程现已整改完毕，具备了复工条件，特此申请复工，请核查并签发复工审查意见。附：承包单位（章）： 项目负责人： 日 期： 审查意见：项目监理

9、机构（名称）： 总监理工程师（签章）： 日 期： 年 月 日 暂时停止施工通知书填 表 说 明AQ2.14.41、监理单位应根据施工单位附送的整改报告进行实地核查，严重安全隐患还存在的，责令继续进行整改；严重安全隐患已消除，符合复工条件的，在工程复工报审表上签署同意复工意见后，施工单位方可施工。2、工程复工报审表一式四份，监理单位、施工单位、建设单位和施工安全监督机构各一份。安全隐患报告书AQ2.14.5编号： ：（建设行政主管部门及施工安全监督机构）由 施工的 工程，存在下列严重安全事故隐患：我单位已于 年 月 日发出安全隐患整改通知单/暂时停止施工通知书 编号 。但施工单位拒不整改/停工。

10、特此报告！ 监理单位（章）：年 月 日签收日期： 年 月 日 签收人：安全隐患报告书填 表 说 明 AQ2.14.51、工程监理单位在实施监理过程中，发现施工现场存在严重安全事故隐患，发出安全隐患整改通知单或暂时停止施工通知书后，施工单位拒不整改或者不停止施工时，工程监理单位应当向建设行政主管部门及施工安全监督机构报告。2、安全隐患报告书一式三份，监理单位、建设行政主管部门和施工安全监督机构各一份。安全监理工作联系单工程名称： 编 号：安补01- 致：事由：内容： 上述施工安全问题请相关单位/人员迅速整改和协调解决。监理项目部（签章）：总监理工程师（签章）： 年 月 日 时抄报：抄送：安全施工

11、组织设计、专项安全施工方案、施工机械、安全设施安全交底及验收情况检查表工程项目：_施工承包单位：_ 编号：安补02-序号安全监理方案审批手续(完整不完整)施工机械验收手续(有无)安全交底已未备 注(检查日期)1发包方与承包方签订的安全管理协议2审查总包方对分包进场时的安全总交底3桩基施工方案4临时用电施工组织设计5特殊类脚手架施工方案6基坑施工方案7模板施工方案8塔吊搭、拆方案9人货电梯搭、拆方案10起重吊装方案11井架装、拆方案12落地操作平台搭、拆方案13悬挑钢平台施工方案14拆除爆破工程施工方案。安全监理人员： 项目监理机构： 总监理工程师：日 期：安全监理工作计划表 编号：安补03-单

12、位工程分部工程分项工程工程进度各风险点罗列安全对策检查要求备 注安全监理工程师（签字）： 年 月 日总监理工程师（签字）： 年 月 日安全监理会议纪要 编 号：安补04-工程名称施工阶段会议纪要编号日 期地 址开始时间 结束时间参加人 员安全监理工程师主持：建设单位：施工单位项目经理：其他人员：抄 送：抄报：会议纪要整理人： 本次会议纪要共附 页总监理工程师：安全监理工程师日常巡视记录 编 号：安补05-单位工程工作面基坑施工模板支撑系统施工用电三宝四口防护脚手架搭设施工机具操作平台个人防护特殊工种其他检查要点：检查要点：检查要点：检查要点：检查要点：检查要点：检查要点：检查要点：检查要点：现

13、 场 巡 视 检 查 及 处 理 情 况 安全监理工程师（签字）： 年 月 日总监理工程师（签字）： 年 月 日安全文明检查、整改情况记录表工程名称 编号：安补06-检查单位/部门检 查 日 期年 月 日检 查人员签名姓名部门职务（职称）检 查 内 容受检单位/项目受检单位/部门负责人签名检查事项记 录存在问题及整改要求 安全文明监理小组长签名： 整改时间：自 月 日到 月 日复查意见复查人签名： 年 月 日注：1、此表为各监理部安全文明监理小组检查用表，每周检查不少于一次；2、复查之后将复查结果填入此表，一式三份，业主、监理部、施工单位各一份。安全生产文明施工管理资料检查记录表 编 号：安补

14、07-施工单位： 工程名称：序号资料名称有或无共几页检查结果序号资料名称有或无共几页检查结果1安全管理目标13安全网检查验收表2工程项目部管理人员名册表14模板工程安全检查验收表3安全生产技术措施的编制与交底15中小型施工机具检查验收表4文明施工资料16塔吊准用证5有关安全管理的会议纪要17外用电梯准用证6施工人员安全教育记录18施工机械防雷接地摇测记录7特种作业人员名册和操作证复印件19附着式升降脚手架准用证8安全生产检查制度及记录20安全网准用证9企业自检的安全检查评分表21洞口临边防护措施检查记录10消防工作检查记录22高处作业防护措施检查记录11临时用电检查验收表23职工奖励、处罚登记

15、12外脚手架分段检查验收表24安监站签发的检查意见、通知书等检查总评：参加检查人员签名 （建设单位负责人） 年 月 日 注：1、此表为各监理部安全文明检查用表，每月检查不少于一次；2、复查之后将复查结果填入此表，一式三份，业主、监理部、施工单位各一份。安全监理日记 编号：安补08-施工部位（内容）现场安全生产情况旁站（巡查）部位：发现的问题：采取的措施：整改情况：复查人： 年 月 日安全生产其他事项安全发文：如整改通知书、停工令安全会议：如例会或专安全生产文明施工专题会议情况资料上报：如工程质量安全报告其 他：如质监、安监等主管部门检查情况；施工单位安全文件的报送和审批；现场的安全检查填写人：

16、 填写日期： 年 月 日注：本表应每日填写安全监理工作月报 编号：安补09-单位(分部)工程工作面工程建设安全状况价评现场安全管理状况施工机具管理状况施工用电安全状况高处作业安全状况防火防爆安全状况季节性防护安全状况个人防护状 况特殊工种持证状况综合意见：安全监理工程师（签字）： 年 月 日总监理工程师（签字）： 年 月 日安全监理工作报告编号：安补10-致总监理工程师： 按安全责任分工，现将安全监理工作情况汇报如下：一、发现的问题：二、采取的措施：三、整改情况：四、其他需汇报的情况：五、建议 报告人：年 月 日注：本表作为专业监理工程师定期向总监理工程汇报安全监理工作之用，应每半月填写一份。

17、施工组织设计（专项施工方案）报审表AQ2.12.1工程名称： 编号：致： （监理单位）我方已完成了 施工组织设计（专项施工方案）的编制，并经公司技术负责人批准，请予以审查。附：承包单位（章）： 项目负责人： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见：项目监理机构： 总监理工程师： 日 期： 施工组织设计（专项施工方案）报审表填 表 说 明 AQ2.12.1 施工单位应当在施工组织设计中编制安全技术措施和施工现场临时用电方案，对下列达到一定规模的危险性较大的分部分项工程编制专项施工方案，并附具安全验算结果，经施工单位技术负责人、总监理工程师签字后实施，由

18、专职安全生产管理人员进行现场监督：(一)基坑支护与降水工程；(二)土方开挖工程；(三)模板工程；(四)起重吊装工程；(五)脚手架工程；(六)拆除、爆破工程；(七)国务院建设行政主管部门或者其他有关部门规定的其他危险性较大的工程。对前款所列工程中涉及深基坑、地下暗挖工程、高大模板工程的专项施工方案，施工单位还应当组织专家进行论证、审查。报审表一式二份，监理单位和项目部各一份。应急救援预案审批表AQ2.12.2工程名称： （施工企业） ：我项目部已编制应急救援预案，请公司技术负责人（总工程师）审批。附件：应急救援预案项目部（签章）：项目经理（签名）：年 月 日审批意见：施工单位（章）：技术负责人/

19、总工程师（签名）：年 月 日监理审查意见：总监理工程师（签章）： 年 月 日应急救援预案审批表填 表 说 明 AQ2.12.2 1为应对突发安全事故时能及时、高效、有序地开展救援工作，项目部应根据建设工程施工的特点、范围，对施工现场易发生重大事故的部位、环节制定施工现场生产安全事故应急救援预案，上报公司技术负责人(总工程师)审批和经项目总监理工程师审查签章。应组织演练确保应急救援预案中各项措施真正落到实处。 2应急救援预案和审批表各一式三份，公司、监理单位、项目部各一份。模板拆除审批表AQ2.12.3工程名称： 施工单位： 编号：拆模部位混凝土浇筑时间混凝土设计强度试验强度拆模条件 申请人：

20、年 月 日审批意见项目技术负责人： 年 月 日监监理意见专业监理工程师： 年 月 日模板拆除审批表填 表 说 明AQ2.12.31应建立模板拆除的审批制度，模板拆除之前必须有拆模申请。2根据同条件养护试块强度记录达到规定时，技术负责人方可批准模板拆除。3监理单位签署同意后，才能开始进行模板拆除作业，防止随意拆除发生安全事故。4模板拆除审批表一式三份，拆模班组、监理单位、资料存档各一份。分包单位安全资格报审表工程名称： 编号：安补11-致： 经考察，我方认为拟选择的_（分包单位）具有承担下列工程的安全生产施工资质和安全生产能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行安全生产、文明施工。分包后，我方仍

21、承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附：1、分包单位安全资质材料； 2、分包单位安全生产管理制度。分包工程名称（部位）工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程承包单位（章）_项目经理 _日 期 _安全专业监理工程师审查意见：安全专业监理工程师 _日 期 _总监理工程师审核意见：项目监理机构 _总监理工程师 _日 期 _施工机械、设备设施验收报审表工程名称： 编号：安补12-致：_（监理单位）根据本市建设工程安全监理工作要求，_工程的_施工机械，施工安全设施已验收（检测）合格，验收手续已齐全，现将_报送给你们，请查收。附件：施工承包单位项目负责人_日 期：监理意见：符合施工方案要求，验收

22、手续齐全，同意使用 不符合施工方案要求，验收手续不齐全，整改后再报 总监理工程师： 安全监理人员：日 期： 日 期：本表一式两份，由施工承包单位填写，监理、施工各一份。安全隐患整改回复单工程名称： 编号：安补13-致： 我方接到编号 的安全隐患整改通知单后，已按要求完成了工作，现报上，请予以复查。 详细内容： 承包单位（章） 项目经理 年 月 日 时审查意见： 项目监理机构 安全专业监理工程师 年 月 日 时建筑施工安全检查评分汇总表 AQ2.3.1.1工程名称监理单位施工单位建筑面积（m2）结构类型总计得分(满分分值为100分)项目名称及分值安全管理(满分分值为10分)文明施工(满分分值为20分)脚手架(满分分值为10分)基坑支护与模板工程(满分分值为10分)