医疗医技质量控制考核标准.docx

1、医疗医技质量控制考核标准医疗医技质量控制考核标准第一部分 非手术科室医疗质量考核标准考核项目考核标准考核方法扣分标准科室质控工作1.科主任是科室质量与安全管理第一责任人。科室有QC小组及科级质控组织。2.QC小组及科室有质控措施。3.QC小组开展质控工作并有活动记录，QC小组至少每月活动2次。4.质控工作能体现质量持续改进。1.检查科室及QC小组质控记录。有科室质量与安全管理各项工作计划、制度并实施。2.对科室质量与安全进行定期检查、召开会议，提出改进措施。3.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。4.查看科室对质量与安全指标资料收集、分析、评价和持续改进的记录。1.未建立科室及QC小组

2、质控组织扣1分。2.未开展质控工作扣1-2分。3.质控工作不规范扣0.1-0.5分。4.不能体现持续改进扣0.5-1分。依法执业1.严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。2.严格执行人员准入制度。3.严格执行技术准入制度。4.由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。1.检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落实情况。2.检查科室人员准入执行情况。3.检查科室开展新技术准入及质控记录。4.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率 90%。不符合要求视程度扣0.2-2分。住院患者诊疗工作1.按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药 物临床应用指南、临床路径

3、与特定（单）病种诊疗指南/规范，规范诊疗行为。2.疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分析。3.治疗及时、规范、安全、有效、经济。4.诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。5.诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求。6.住院3日确诊率90%。7.每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。1.抽查住院病历，重点考核本科前5位住院病种和疑难危重病例。检查对病人诊疗工作的及时性、规范性、适宜性及有效性。2.检查是否根据病情，选择适宜的临床检查。3.查看住院诊疗活动质量管理的改进情况。4.查看上级医师对诊疗方案的核准率。5.诊疗小组的组长由高级职称医师担

4、任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。1.重度诊疗缺陷每项扣1-2分。2.中度诊疗缺陷每项扣0.5-1分。3.轻度诊疗缺陷每项扣0.2-0.5分。4.一份病历无诊疗计划扣0.5分。5.一份病历诊疗计划不规范或无上级医师评价扣0.1-0.3分。6.住院3日确诊率不达标，每降低1%扣0.1分。7.有不合理检查或检查不规范扣0.1分。注：诊疗缺陷参照山西省医疗机构医疗缺陷判定标准（试行）考核项目考核标准考核方法扣分标准医疗文书质量1.科室有病历质控人员及质控措施。2.根据病历书写基本规 范，对住院病历质量实施监控与评价。3.住院病历要求在入院24小时内完成。4.首次病程记录要求在

5、入院8小时内完成，入院前3日每日至少记录一次病程记录，抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记。5.病历书写要求有对病情分析，体现医疗水平及内涵质量。6.运行病历实行续打，医护人员及时签字。7.运行病历及出院病历书写符合病历书写规范及电子病历基本规范要求。8.甲级病历90、无丙级病历。9.申请单、处方等文书书写规范。1.抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量。检查甲级病历率及有无丙级病历。2.有科室病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。3.抽查申请单、处方，检查书写质量。4.抽查科室病历书写的相关培训与训练计划。5. 抽查临床科室对病历书写质量的督导记录。1.重度病历缺陷扣3-5分。2.中

6、度病历缺陷每项扣1-3分。3.轻度病历缺陷扣0.1-0.5分。4.考核要点一项达不到要求扣0.1-0.5分。5.发现一份丙级病历扣5分。6.甲级病历率每低于90%一个百分点扣1分。7.申请单、处方等文书书写不规范扣0.1-0.5分。注：病历缺陷参照山西省医疗机构医疗缺陷判定标准（试行）医疗工作制度执行情况1.严格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论）、危重病人抢救制度、交接班制度、转科转院制度、查对制度、技术准入制度、传染病报告登记制度等核心制度。18项核心制度？2.严格执行医嘱制度。3.对住院时间30天的患者进

7、行管理与评价。4.建立和执行患者病情评估制度。5.严格执行危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。6.严格执行医疗技术管理制度。医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理办法规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。7.对高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。1.抽查运行病历及出院病历病历，检查各种医疗工作制度落实情况，重点检查与医疗质量和患者安全相关的核心制度的落实情况。2.检查交接班记录、病例讨论记录、技术准入等相关记录、检查三级查房及会诊等情况。3.各专业有临床技术操作规范和 临床诊疗指南。并对医务人员进行培训。4.检查

8、科室将住院时间超过 30 天的患者、30天内非计划再次入院患者，作大查房重点，有评价分析记录。有持续改进。5.检查重点病种诊断、用药检查及治疗是否规范和质控的成效。6.检查医疗技术管理档案资料及医疗技术分类目录。7.检查高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序，定期更新。检查需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。8.检查病历或实际工作，检查科室医务人员对患者病情评估制度的管理和执行情况。1.各种医疗工作制度落实执行一项不符合要求视严重程度扣0.2-1分。2.无住院时间超过 30 天的患者评价扣1分。3.无授权许可的高风险诊疗技术项目的目录扣0.5-1分。4.无完整的医疗技术管

9、理档案资料及医疗技术分类目录扣0.5分。5.无需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录扣0.5分。6.无患者评估管理制度及执行情况扣0.5-1分。考核项目考核标准考核方法扣分标准合理用药1.科室建立规范使用抗菌药物管理组织，抗菌药物使用符合抗菌药物临床应用指导原则等规范，有管理措施并实施。2.药物治疗尤其是抗菌药物及贵重药物使用是否符合因病施治、合理用药、合理治疗的原则。严格执行抗菌药物临床应用管理制度 。3.执行抗菌药物分级管理制度。4.住院治疗使用抗菌药物患者标本送检率达标。5.定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。6.抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内

10、，符合相关规定。7.药品收入占总收入的比例及抗菌药物占药品收入比例是否符合医院相关规定。8.开展药物不良反应监测。9.有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询及有评价用药情况的记录及持续改进。10.终止妊娠药物需要有临床使用指南、规范、并授权。1.检查科室规范使用抗菌药物管理组织、管理措施及实施情况。2.抽查病历，检查临床用药合理性、抗菌药物分级管理制度执行情况及抗菌药物临床应用情况。3.检查科室药品收入占总收入的比例及抗菌药物占药品收入比例。4.检查住院治疗使用抗菌药物患者标本送检率。5.检查科室是否使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。6.检查药物不良反应监测记录。7.检

11、查是否有激素类药物使用指南或规范，方便查询及有评价用药情况的记录及持续改进。8终止妊娠药物临床使用指南、规范，并查看授权情况。1.科室未建立规范使用抗菌药物管理组织扣1分。2.科室未制定规范使用抗菌药物措施扣0.5分。3.未实施范使用抗菌药物措施扣0.5分4.抗菌药物使用率和使用强度未控制在合理范围内，不符合相关规定扣1分。5.一个病例临床用药不合理扣0.2-1分。6.未执行抗菌药物分级管理制度扣0.5分。7.住院治疗使用抗菌药物患者标本送检率不达标扣0.1-0.5分。8.科室药品收入占总收入的比例超标按照医院规定进行处罚。9.未开展药物不良反应监测扣0.5分。输血管理1.医师正确掌握临床输血

12、指征，并由主治医师申请。2.按要求进行输血前检查。3.有输血知情同意书。4.科室有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实施。5.输血治疗有关文书记录规范。6.大量输血患者履行报批手续。7.开展成分输血比例85%。全血和成分输血适应症合格率90%。1.抽查病历，按照临床用血管理要求逐项进行检查。2.输血记录是否完整，有无用血疗效和是否后续用血进行评价。1.临床用血工作一项达不到要求扣0.2-1分。2.成分血数学比例和全血和成分血适应症合格率不达标扣0.2-0.5分。考核项目考核标准考核方法扣分标准单病种管理及临床路径工作1.有临床路径工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作 纳

13、入规范临床诊疗行为，专人负责，科主任牵头，有协调机制。2.各专业至少对1至2种疾病实行单病种管理。3.有规范的临床路径文本和单病种管理标准。4.建立单病种管理登记，临床路径工作登记，每月及每季度、每半年对单病种管理情况、临床路径工作情况进行分析总结，评价。临床路径总结分析不仅要对全科病种总结，同时对于本科室入路径的每一种病种都要分析总结，并提出持续改进措施。5.规范实施临床路径工作。并有知情同意的相关制度与程序。1.检查科室是否有临床路径管理员及科室临床路径实施小组成员名单，临床路径指导评价及科室临床路径实施小组 并履行相应的职责。2.检查科室是否知晓本岗位相关临床路径工作流程、并及时调整病种

14、、修订文本、优化路径。3.检查科室对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30 日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。4.检查临床路径管理工作，每季度、每半年是否对监测信息进行汇总与分析。是否有每一种病种的分析汇总，包括对疗效、费用及成本、入径率、变异分析、表单填写等进行卫生经济学分析评估。5基于临床路径与单病种管理数据，评价实施过程和效果，及时调整病种、修订病种文本优化路径。6.对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于 50%，入组完成率不低70%。7.检查单病种管理情况，查相关记录、评价及总结。8. 检查科室对重点监测指标所涉及的病种的管理。

15、1.未开展单病种管理扣0.5-1分。2.未开展临床路径工作扣0.5分。3.考核要点达不到要求扣0.1-0.5分。4.对监测信息未进行汇总与分析扣0.5-1分。考核项目考核标准考核方法扣分标准患者安全目标1.在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用包括姓名在内的两种身份识别方式核对就诊者身份，确保对正确的就诊者实施正确的操作。2.有接获患者危急值或其他重要检查结果的处理方法和可执行的程序。有危急值可追溯记录及处理记录。3.按规定以书面方式开具完整的医嘱或处方。4.正确、规范执行口头医嘱。5.鼓励患者参与医疗安全管理。6.规范特殊药物的管理，提高用药安全。7.接获 “危急值”或重要的检查（

16、验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。1.抽查运行病历及出院病历，检查患者安全目标落实情况。2.检查科室是否对患者施行唯一标识管理。ICU、新生儿室、手术室、急诊室等部门，使用“腕带”作为识别患儿身份的标识。3.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时就诊者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让就诊者或其近亲属陈述就诊者姓名。 至少同时使用包括姓名在内的两种身份识别方式，如出生日期、年龄、性别、病历号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。4.检查是否建立健全转科交接登记制度。5.检

17、查科室危急值登记本。核实项目完整性，具有可追踪性。6.医院工作制度/规范中有关危急值报告、处置的规定，接获危急值后追踪与处置，以及完整的工作流程等。7.有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程及执行情况。8.检查高浓度电解质、易混淆的药品有严格的贮存要求，包括贮存方法、知晓度、识别技能。9.有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学 品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。10.查看药品购置、入库、存放/发放、领用、保管、核查、销毁 和返还的要求、程序，以及 全过程监督管理措施和操作规范。11.检查是否有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范，对可能发生的

18、不良反应有处置预案。12.检查不良事件报告情况。13.组织“患儿安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患儿安全目标的 知晓率95%1.诊疗活动中未执行查对制度，执行不严格或查对方法不正确，每一人次扣1分。2.考核要点一项达不到要求视程度扣0.1-1分。3.未建立健全转科交接登记制度扣0.5分。4.未规范登记危急值0.5分-1分。5.未规范特殊药物的管理及使用扣0.5-1分。考核项目考核标准考核方法扣分标准医患沟通情况1.按医院医患沟通制度要求进行医患沟通。2.严格执行知情告知制度，规范书写告知文书。3.进行有创检查前，向患者监护人或近亲属、授权委托人充分说明，并征得同意并签字认可。1.抽查

19、病历检查医患沟通、知情告知执行情况。2.对患者进行调查，检查对于疾病诊疗方案及各项检查等的沟通情况。3.检查病历有创检查的知情同意书。4.检查运行病历的各种医患沟通情况。1.医患沟通、知情告知不达要求视程度扣0.2-1分。2.医患沟通不当引发医疗纠纷扣1分。医疗安全管理1.科室有加强医疗安全管理、医疗风险管理方案，预案及措施。包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。2.有差错、事故登记，有分析及整改措施。3.积极开展不良事件报告工作。4.鼓励患者监护人或近亲参与医疗安全。1.检查相关记录。对高危患者有跌伤、坠床、烫伤和呕吐物吸入窒息风险评估，要主动告知上述危险，采取措施防止意外事件的发

20、生。2.有跌伤、坠床、烫伤和呕吐物吸入窒息等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。3. 针对患儿跌倒、坠床等意 外事件进行总结分析、完善 防范措施、保障患者安全工 作记录与持续改进数据信息 与实例证明。4.统计科室投诉及差错、事故情况。5.询问患者及其亲属/委托人提供相关健康知识的知晓程度，检查是否记录亲属或监护人参与医疗安全活动，身份识别、手术部位确认、药物使用以及防止非医疗因素对患者造成伤害的活动记录。1.科室无安全管理措施，无风险评估、无意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程扣0.5-1分。2.有过失投诉扣0.20.5分。3.发生医疗差错扣0.5-1分。4.发生医疗事故扣2

21、分。出院病人回访1.有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。2.严格执行出院病人回访制度，出院病人回访率10%。1.检查每月回访登记记录。定期对随访有效性进行总结和评估，对问题与缺陷有改进意见。2.查看科室每月至少一次对随访有效性进行总结和评价及改进意见。1.出院病人回访率不达标每降低一个百分点扣0.1分。2.未进行回访不得分。出院病历归档情况1.出院记录应在患者出院后24小时内完成。2.出院病历按时回归病案室。1.检查出院病历中出院记录完成时间。2.查看当月出院病历归档记录。3.检查科室针对未回归病历是否进行质控。考核要点一项达不到要求视程度扣0.1-1分。医技满意度评价满意度90%。1.

22、进行问卷调查，调查临床科室对医技科室的满意度。2.检查科室是否针对医技科室提出的建议进行改进。每降低1个百分点扣0.1分。考核项目考核标准考核方法扣分标准教学及业务学习情况1.科室有科研教学QC小组，每月有活动记录。2.有教学、带教计划并按计划实施。3.科室按要求进行教学查房、业务学习，每项活动每月不少于一次。 4.按时参加院内其他学术活动。1.查看相关记录，检查教学查房情况。2.检查、评价（副）主任医师查房水平。3.查看记录，检查参加业务学习情况。4.检查科室对实习生、进修医师、研究生等管理情况。（住院医师大病历书写 、专业考试等）1.无教学QC小组及活动记录扣0.5分。2.未进行业务学习扣

23、0.5分。3.未开展教学工作扣0.5分。4.考核要点一项达不到要求扣0.2分。“三基”知识及技术操作，重大突发公共卫生事件防治知识及心肺复苏。1.坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化 “基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。2.有科室“三基”培训计划。3.实施培训并有记录。4.科室医务人员三基考核100%合格，合格标准80分。5.医务人员熟悉重大突发公共卫生事件防治知识。6.医务人员熟练掌握心肺复苏术。1.检查相关记录，各科室有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。2.随机对医务人员进行三基知识及操作技能测试。3.考核医务人员熟悉重大突发公共卫生事件防治知识。4.考核医务人员掌握心肺

24、复苏术情况。1项不合格扣0.2-0.5分。平均住院日各临床科室对出院患者平均住院日有明确的要求。1.检查是否有有缩短平均住院日的具体措施。（如患者预 约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。2.是否应用“临床路径”控制患者平均住院日。3.平均住院日达到控制目标。4.检查科室是否每月定期评价平均住院日。1.无缩短平均住院日的具体措施扣0.5-1分。2.未应用“临床路径”控制患者平均住院日扣0.5分。传染病管理1.规范传染病人管理。有全员防治知识和技能培训计划。2.医务人员熟悉传染病报告程序。3.科室有传染病收治、处理、报告记录。检查传染病诊疗、管理、登记、报告情况。查看对传染病处置流程的知晓率

25、。考核要点一项达不到要求视程度扣0.1-1分。医疗工作任务1.完成医院下达的医疗任务，提高核心竞争力，为专业疾病患者提供高水平诊疗服务，承担急危重症和疑难病症的诊疗任务，开展双向转诊。2.对下级医疗机构进行技术指导、人员培训。3.100%完成医院卫生应急、支农、支边、援外及其他指令性任务。1.检查科室完成医疗任务情况。2.检查科室对下级医疗机构进行技术指导、人员培训执行情况。3.检查科室执行医院指令性任务情况，应急、支农等，完成下乡任务，和年终评优及职称晋升评价挂钩。4.检查科室是否支持和完成医疗联合体工作。1.考核要点一项达不到要求视程度扣0.1-1分。2.科室未积极完成支农任务扣1分。考核

26、项目考核标准考核方法扣分标准统计指标按以下指标进行评定：1.法定传染病报告率100。2.入院诊断与出院诊断符合率95%。3.临床主要诊断与病理诊断符合率90%。4.疑难病症好转率90%。5.死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%。6.急诊危重病人抢救成功率80%。7.病房危重病人抢救成功率84%。8.药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100。9.院内急会诊到位时间10分钟。10.合格病历率90。11.处方合格率95%。12.平均住院日。13.病床周转次数23次/年。14.CT检查阳性率60%。15.MRI检查阳性率70%。16.大型X光机检查阳性率50%。17.

27、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%。18.医疗质量安全事件报告率90。19.完成政府指令性任务比例100。20.急救物品完好率100。21.病床使用率8593%。22.特定（单）病种 质量指标方面。 23.合理使用抗菌药的监测指标。2430天再住院率、非计划手术率。检查科室，收集数据，进行统计。1.考核要点达不到要求，视程度扣0.1-1分。2.每月平均住院日与上1年每月平均住院日相比，延长0.1天扣0.2分。3.无单病种监测指标扣0.5-1分。第二部分 手术科室医疗质量管理与持续改进考评标准考核项目考核标准考核方法扣分标准科室质控工作1.科主任是科室质量与安 全管理第一责任人。科室有QC

28、小组及科级质控组织。2.QC小组及科室有质控措施。3.QC小组开展质控工作并有活动记录，QC小组至少每月活动2次。4.质控工作能体现质量持续改进。1.检查科室及QC小组质控记录。有科室质量与安全管理各项工作计划、制度并实施。2.对科室质量与安全进行定期检查、召开会议，提出改进措施。3.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。4.查看科室对质量与安全指标资料收集、分析、评价和持续改进的记录1.未建立科室及QC小组质控组织扣1分。2.未开展质控工作扣1-2分。3.质控工作不规范扣0.1-0.5分。4.不能体现持续改进扣0.5-1分。依法执业1.严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。2.

29、严格执行人员准入制度。3.严格执行技术准入制度。4.由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。1.检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落实情况。2.检查科室人员准入执行情况。3.检查科室开展新技术准入及质控记录。4.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率 90%。不符合要求视程度扣0.5-2分。住院患者诊疗工作1.按照医院现行临床诊疗 指南、疾病诊疗规范、药 物临床应用指南、临床路 径，规范诊疗行为。2.疾病诊断正确、规范，需鉴别的要有鉴别诊断分析。3.治疗及时、规范、安全、有效、经济。4.诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。5.诊疗工作符合诊疗规范、循

30、证医学、医学伦理学要求。6.住院3日确诊率90%。1.抽查住院病历，重点考核本科前5位住院病种和疑难危重病例。检查对病人诊疗工作的及时性、规范性、适宜性及有效性。2.检查是否根据病情，选择适宜的临床检查。3.查看住院诊疗活动质量管理的改进情况。4.查看上级医师对诊疗方案的核准率。5.诊疗小组的组长由高级职称医师担任，对本组收治患儿的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。1.重度诊疗缺陷每项扣1-2分。2.中度诊疗缺陷每项扣0.5-1分。3.轻度诊疗缺陷每项扣0.2-0.5分。4.一份病历无诊疗计划扣0.5分。或无上级医师评价扣0.1-0.3分。5.住院3日确诊率不达标，每降低1%扣0.1分。6.有不合理检查或检查不规范扣0.1分。考核项目考核标准考核方法扣分标准医疗文书质量1.科室有病历质控人员及质控措施。2.住院病历要求在入院24小时内完成。3.首次病程记录要求在入院8小时内