神经系统体格检查 (2).ppt

1、神经系统体格检查,胡凤利,常用的器具,叩诊锤手电筒音叉棉签眼底镜,常用的器具,叩诊锤手电筒音叉棉签眼底镜,神经系统查体的内容,高级神经活动颅神经运动系统感觉系统反射检查自主神经功能检查,意识障碍及其检查,意识：是指个体对外界环境、自身状况以及它们相互联系的确认。意识活动包括觉醒和意识内容两方面。,以觉醒度改变为主的意识障碍,嗜睡：病理性思睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动患者的肢体时即可转醒，醒后定向力基本完整，可正确回答简单问题。停止刺激后又进入睡眠。昏睡：较嗜睡程度深的觉醒障碍。一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入

2、睡眠状态。昏迷：意识完全丧失，无自发睁眼，缺乏睡眠觉醒周期，任何感觉刺激均不能唤醒。1)浅昏迷：表现为睁眼反射消失或偶见半闭合状态，无自发言语和有目的的活动。疼痛刺激时有回避动作和痛苦表情，脑干反射基本保留(瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射和吞咽反射）。2）中度昏迷：对外界一般刺激物反应，强烈疼痛刺激可见防御反射活动，角膜反射减弱或消失，呼吸节律紊乱，可见周期性呼吸或中枢性过度换气。3）深昏迷：对任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，眼球固定，瞳孔散大，脑干反射消失，生命体征明显变化，呼吸不规则。,以意识内容改变为主的意识障碍,意识模糊：表现为意识的清晰度减低，注意力减退，定向力障碍，呈朦胧或混浊状

3、态。谵妄状态：患者处于觉醒状态，注意力、定向力等极大紊乱，易激惹，表现有焦虑、幻觉及妄想等。,特殊类型意识障碍,去大脑皮质状态：大脑皮质广泛损害导致皮质功能丧失，而皮质下结构的功能仍然存在。患者表现双眼凝视或无目的活动，无任何自发言语，呼之不应，貌似清醒，实无意识。存在觉醒-睡眠周期，但时间是紊乱的。患者缺乏随意运动，但原始反射活动保留。情感反应缺乏，偶有无意识哭叫或自发性强笑，四肢反射亢进，病理反射阳性。大小便失禁，腺体分泌亢进，觉醒时交感神经功能亢进，睡眠时副交感神经亢进。患者表现为特殊的身体姿势，双前臂屈曲和内收，腕及手指屈曲，双下肢伸直，足跖屈。,特殊类型意识障碍,植物状态 定义：患者

4、表现对自身和外界的认知功能完全丧失，呼之不 应，不能与外界交流，有自发性或反射性睁眼，偶可发现视觉追踪，可由自发的无意义苦笑，对疼痛刺激有回避动作，存在吮吸、咀嚼、发射等原始反射，大小便失禁。存在觉醒-睡眠周期，但可能缺乏昼醒夜眠节律，觉醒期和睡眠期持续时间长短不定，因此不同于正常的觉醒-睡眠周期。持续植物状态是指颅脑外伤后植物状态持续12个月以上，非外伤性原因导致的植物状态持续3个月以上。,鉴别诊断,闭锁综合征 又称去传出状态，系脑桥基底部病变所致。患者表现为不能讲话，只能眼球水平运动障碍，双侧面瘫，舌、咽及吞咽构音运动均障碍，不能转颈耸肩，四肢全瘫，可有双侧病理反射，因此虽然意识清晰，但因

5、身体不能动，不能言语，常被误认为昏迷。大脑半球和脑干被盖部网状激活系统无损害，因此意识保持清晰，对 言语的理解无障碍，由于其动眼神经和滑车神经功能保留，故能以眼 球上下运动示意与周围环境建立联系。,1.清醒度和注意力,清醒度：对刺激的反应能力 注意力:正数6位数 倒数4位数(538792),2.定向力,时间、地点、人物定向力人物:“他是？”（可以是患者熟悉的人或者其他人）地点:“在什么地方？”、“你的家在什么地方？”时间:现在是什么时间？另外如生日等,3.记忆力,近记忆:首先告诉患者3个东西，请其记住，35分钟后让他回忆（如天空、旗杆、绵羊），或者提问早餐、午餐等。远记忆:询问他个人重大生活事

6、件的发生时间(如结婚时间、大儿子出生日期),失 语 症 类 型,Brocas 失语(运动性失语）（中枢位于优势半球额下回后部）表现：不能表达，可以理解。能听懂别人的语言内容，但不能说出或者部分能说出，呈典型的非流利性口语，即：电报式语言，语量少、找词困难、发音、语调障碍。,失 语 症 类 型,Wernickes 失语(感觉性失语)（优势半球颞上回后部）表现：可以表达，不能理解。主要为口语理解功能障碍，流利性口语，但不能理解别人的话和自己的言语，不能对他人提问或指令做出正确反应。自己的言语尽管流利，但用词错误和凌乱，缺乏逻辑，让人难以理解。混合性失语 不能表达，不能理解,失 语 症 类 型,命名

7、性失语：（优势半球颞中回后部）。能了解事物的特征与用途，但丧失称呼人名或物名的能力。,颅神经检查,一嗅二视三动眼 四滑五叉六外展七面八听九舌咽十迷一副舌下全,（1）嗅神经检查,嗅神经(olfactory nerve)检查时嘱被检者闭目并压住一侧鼻孔。然后用盛有气味而无刺激性溶液的小瓶或有特殊气味的物品(如醋、香水、酒、香烟或香皂等)置于另一鼻孔下，让被检者辨别各种气味。两侧鼻孔分别测试，可了解一侧或双侧嗅觉正常、减退或消失等。功能障碍提示同侧嗅神经损害。嗅神经损害可见于创伤、前颅凹占位性病变和脑膜结核等。意义：一侧嗅觉丧失，应警惕神经病变，如嗅沟脑膜瘤或颅底骨折，双侧嗅觉丧失多为鼻腔病变或无临

8、床意义,(2)视神经检查,眼底 视力 视野,视野缺损,视觉传导路,对光反射通路,单眼全盲,双眼同向偏盲,双眼颞侧视野偏盲,双眼鼻侧视野偏盲,光线,视辐射,光线（视杆细胞、视锥细胞）双级神经节细胞（I级神经元）-神经节细胞（II级神经元）视网膜的神经节细胞发出的轴突在视乳头处形成视神经，经视神经孔进入颅中窝，在蝶鞍上方形成视交叉，来自视网膜鼻侧的纤维交叉至对侧，来自颞侧的纤维不交叉，继续在同侧走行，并与来自对侧眼球的交叉纤维结合成视束，终止于外侧膝状体(级神经元)。外侧膝状体（III级神经元）换神经元后再发出纤维，经内囊后肢后部形成视放射，终止于枕叶视皮质中枢(距状裂两侧的楔回和舌回)，此区也称

9、纹状区。,(二)视神经检查,为传导视觉的感觉神经。检查包括视力，视野及眼底。视野：视野机或用对比检查法：注视前方，眼球不动时，能看到的范围。（正常：颞侧91，鼻侧65，上方56，下方74）眼底：主要观察视神经乳头的色泽及边界，视神经乳头边界模糊或消失，提示颅内高压的可能。,(三、四、六)动眼、滑车、展神经检查,动眼(oculomotor nerve),滑车(trochlear nerve)、展神经(abduct nerve)三对神经同司眼球运动，合称眼球运动神经，可同时检查。1、外观 双侧眼裂有无增大或变窄，是否等大。上眼睑有无下垂，眼球有无外突或内陷，眼球有无偏斜或双眼同向偏斜。2、眼球运动

10、 检查者竖示指，距受检者眼前约30-40cm处。嘱被检者头部不动，两眼注视检查者的示指，并随其向左、右、上、下、右上、右下、左上、左下各方向转动。注意眼球运动受限方向及程度，有无复视和眼球震颤。3、瞳孔 正常瞳孔圆形、居中、两侧等大，随光线强弱而缩小与扩大，正常瞳孔直径约3-4mm。检查对光反射，以手电筒从侧面由外向内分别照射瞳孔。检查瞳孔的调节反射时，嘱被检者平视远处，然后突然注视某一近物，正常者双侧眼球内聚（辐辏反射），瞳孔缩小（调节反射）。,(三、四、六)动眼、滑车、展神经检查,上睑下垂与眼球运动向内、向上及向下活动受限动眼神经麻痹。眼球向下、向外运动减弱滑车神经损害眼球向外转动障碍展神

11、经受损瞳孔反射异常动眼神经或视神经受损。意义：眼外肌麻痹多见于颅外伤、颅底动脉瘤、鞍区肿瘤。,外观、眼球运动瞳孔对光反射、调节辐辏反射,对光反射,调节辐辏反射,(五)三叉神经检查,三叉神经（trigeminus nerve）1、面部感觉 三叉神经的感觉纤维分布在面部皮肤及眼、鼻与口腔粘膜。常以针刺检查痛觉，棉签检查触觉。两侧对比，随时询问病人的感觉反应是否减退、消失或过敏。角膜反射障碍也为三叉神经功能受损的表现。2、咀嚼运动 受三叉神经的运动纤维支配。双手触按被检者颜肌、咀嚼肌，嘱被检者作咀嚼动作，对比双侧肌力强弱;再嘱被检者作张口运动，观察张口时下颌有无偏斜。当翼状肌瘫痪时，下颌偏向病侧。,

12、运动,三叉神经,感觉,运动,为传导头面部感觉及支配咀嚼肌运动的混合神经。三叉神经感觉纤维受刺激时，该神经分布区域出现疼痛。感觉纤维的破坏性症状，表现为该神经分布区感觉减退或消失。三叉神经运动支损害，可出现该侧颞肌、咀嚼肌萎缩无力。三叉神经周围性损害，常由炎症或颅底及桥小脑角肿瘤引起。三叉神经核性损害，常见于脑干脑炎、脑干肿瘤。,(七)面神经检查,面神经(facial nerve)支配面部表情肌和具有味觉功能。1、视诊 观察额纹及鼻唇沟是否变浅，眼裂是否增宽，口角是否低垂或歪向一侧。2、运动 嘱病人作皱额、闭眼、露齿、鼓腮或吹哨动作，比较两侧的对称性。面神经功能受损时这些动作均有障碍。3、味觉

13、将不同味感的物质以棉签涂于舌面不同部位测试味觉，面神经损害者则舌前2/3味觉丧失。意义：中枢性损伤：多见脑炎、脑血管意外、脑肿瘤。周围性损伤：病变同侧麻痹，多见于面神经炎。,运动表情肌 味觉舌前2/3,运动,面神经,(八)位听神经检查,位听神经(auditory nerve)包括前庭及耳蜗神经。1、听力检查测定耳蜗神经的功能。2、前庭功能检查询问被检者有无眩晕、平衡失调。检查有无眼球震颤，也可作外耳道灌注冷、热水试验或旋转试验，观察眼球震颤有无反应减弱或消失。,为感觉神经，由司听觉的耳蜗神经与司平衡的前庭神经组成。检查：常用Rinne试验和Weber试验。正常或者神经耳聋者气导骨导，传导性耳聋

14、者骨导气导。前庭功能损害出现眩晕、呕吐、眼球震颤，多见于内耳性眩晕、椎动脉脑梗及听神经瘤。眼球震颤可分为跳动、摆动二种。为向一个方向快速，向另一方向缓慢的不自主往返运动，多属病理性。眼球震颤以水平性多见，又可见旋转及垂直性眼震，桥小脑肿瘤、椎动脉系脑供血不足可出现。,听神经,听力Rinnes试验Webers试验,Webers test,Rinnes test,听力,位听神经,平衡,前庭神经有无眩晕、呕吐、失衡、眼震等 冷热水试验 旋转试验,(九、十)舌咽、迷走神经检查,舌咽神经，迷走神经 二者均为混合神经。舌咽神经的运动纤维支配软腭，感觉纤维支配舌后1/3的味觉。迷走神经运动纤维支配咽喉部横纹

15、肌，感觉纤维分布广泛：耳廓、耳道、咽喉、气管、食管及胸腹部的内脏。检查法：注意发音嘶哑，有无饮水呛咳、吞咽困难，观察悬壅垂是否居中，软腭高度是否一致，咽反射是否存在及测舌后1/3的味觉。意义：一侧受损，表现为饮水呛咳，软腭上抬差，悬壅垂偏健侧。双侧受损，表现为发音嘶哑、吞咽困难、咽反射消失、舌肌萎缩。常见于急性感染性多发性神经根炎，桥小脑角肿瘤及椎基底动脑供血不足等。,运动感觉咽反射,舌咽迷走神经,(十一、十二)副神经、舌下神经检查,副神经(accessory nerve)检查胸锁乳突肌与斜方肌有无萎缩，嘱被检者作耸肩及转颈运动，比较两侧肌力。副神经受损时，可出现一侧异常。舌下神经(hypog

16、lossal nerve)观察有无舌肌萎缩及肌束颤动，伸舌有无偏斜。一侧麻痹时伸舌偏向病侧，双侧麻痹者则不能伸舌。意义：副神经-一侧副神经受损，会出现肩下垂、肌萎缩等，单独的副神经损害少见。多见舌咽、迷走神经损害相伴，可见于颈椎骨折、脊髓空洞症患者。舌下神经-可见于急性感染性多发性神经根炎、颅底蛛网膜粘连、肌萎缩侧索硬化患者。,副神经,舌下神经,中枢性（左）,周围性（右）,高级神经活动颅神经运动系统感觉系统反射系统脑膜刺激征植物神经,神经系统检查内容(3),运动系统检查,包括肌营养、肌力、肌张力、不自主运动、共济运动、姿势及步态。,运动包括随意和不随意运动，随意运动由椎体束司理，不随意运动(不自主运动)由锥体外系和小脑司理。（一）肌力 肌力(muscle power)指肌肉运动时的最大收缩力。检查时令病人作肢体伸屈动作，检查者从相反方向测试被查者对阻力的克服力，并注意两侧对比.,锥体束,性质 组成 起止、行程、交叉 换元 支配范围,大脑皮层躯体运运中枢,皮质脑干束皮质脊髓束,内囊,后肢膝部,中脑,脚底,脑桥,基底部,锥体,延髓,75%纤维 锥体交叉,沿途陆续离开锥体束终止于特内运 躯体