宫颈细胞学的发展简史和技术进展.docx

1、宫颈细胞学的发展简史和技术进展宫颈细胞学的发展简史和技术进展孙耘田现代细胞学之父，希腊医生 Papanicolaou (巴氏)上个世纪二十年代 起在美国通过观察豚鼠阴道脱落细胞的形态特点研究其生殖生理的周 期性改变。后来，在妇产科医生的协助下，他把这项研究应用到人类， 观察人类的阴道脱落细胞学， 并通过细胞的形态特点了解女性激素的水 平和影响。在对大量人群阴道脱落细胞的观察和研究中，巴氏注意到一 些形态异常的细胞，并进一步发现这些异常细胞来源于子宫颈癌患者。1941 年他把这一成果发表于美国妇产科学杂志，首次阐述了阴道细胞 学涂片对诊断子宫颈癌的价值。 1 巴氏的发现拓展了阴道(宫颈)脱落 细

2、胞学的应用领域， 开创了宫颈细胞学、 乃至整个现代诊断细胞学的新 时代。巴氏对阴道脱落细胞学的形态学改变采用五级分类，即未见癌细胞，轻 度核异质细胞( dyskaryosis )，重度核异质细胞，可疑癌细胞，可见 癌细胞。在巴氏的理论和实践基础上，半个多世纪以来，人们对宫颈癌 和癌前病变的细胞病理学基础的认识不断深入，宫颈细胞学的诊断术 语、技术方法也在不断发展。 五十年代 Reagan 和 Ng 提出了宫颈上皮 不典型增生( Dysplasia )的概念，用“轻度、中度和重度不典型增生” 及“原位癌”四级分类作为子宫颈鳞状细胞癌前病变的组织学分级。这 些诊断术语又被用到宫颈细胞学的诊断中，

3、用以代替巴氏分级中含义比 较模糊的“核异质” 和“可疑癌细胞” 的概念。六十年代后期， Richart提出了“宫颈上皮内瘤变” ( Cervical Intraepithelial Neoplasm,CIN ）的概念，认为子宫颈癌前病变是一系列连续的、渐进的、发生于 宫颈鳞状上皮内的瘤变过程。 CIN 分为 1 、2 、3 级，分别相对应于轻、 中、重度不典型增生， CIN 3 则还包括了原位癌。 CIN 的诊断术语也被 细胞学报告所采用。 过去有些组织病理学教科书说 CIN 1 （轻度不典型 增生）是内三分之一的被覆上皮细胞异常， CIN 2 （中度不典型增生） 是内三分之二的被覆上皮细胞异

4、常而其余细胞正常。事实上， 在 CIN 1或 CIN2 时，宫颈表层细胞不论其组织形态还是脱落细胞的形态都表现 有不同程度的异常， 细胞学据此可以诊断宫颈病变。细胞学采用组织病 理学的报告方式更有利于医学诊断术语的统一。但是，直至上世纪九十年代，宫颈细胞学诊断并未形成统一规范。巴氏 五级分类、不典型增生和原位癌的四级分类以及 CIN 的三级分类被同 时并用，造成诊断术语的混乱，不利于医生之间和医患之间的交流。随 着对宫颈癌和癌前病变病因学的研究和分子生物学的进展， 人们发现人 乳头状瘤病毒（ HPV ）感染是宫颈癌和癌前病变的主要的致病因素。HPV 感染可引致鳞状细胞特征性的细胞形态学改变。人

5、们还进一步发 现 CIN1 、2 、3 并不是一组连续的渐进性病变，而更可能是两类形态 不同，程度不同、性质也不相同的宫颈鳞状细胞癌前病变，进而提出了 上皮内低度病变和高度病变的概念，这就是 1988 年首次提出的 TBS 系统（The Bethesda system ）。TBS系统在1991年正式推广应用, 经过10年的实践在2001年得到进一步完善，目前全世界多数国家都 采用这一模式提供描述性的细胞学诊断报告。TBS系统的详细内容在本 书其他章节有系统介绍。宫颈细胞学诊断报告的发展演化过程及其对应关系见表。表宫颈细胞学诊断宫颈癌前病变的术语演变和对应关系巴式分级轻度核异质重度核异质 可丁疑

6、癌细胞宫颈上皮不典型增生轻度中度重度原位癌宫颈上皮内瘤变（CIN）InmTBS系统低度病变（包括HPV感染）高度病变传统宫颈涂片技术几乎被一成不变地沿用了将近五十年。八十年代中、后期，发生在美国的宫颈涂片诊断假阴性病例的报导， 2引起了人们的震惊。当对宫颈细胞学诊断的特异性和敏感性进行分析时， 发现不同实 验室均有相当可观的误诊率。3在对巴氏涂片技术的反思中， 人们注意到假阴性病例的发生主要有三方 面原因。首先是标本取材中的问题。 传统的巴氏涂片利用不同式样和质地的取材从宫颈的上皮移行区采取细胞並涂于玻片上。在细胞转移过程中有80% 以上的细胞被残留在取材器上扔掉了。异常的宫颈上皮细胞很可 能

7、滞留于取材器而未被转移到玻片上。其次是涂片质量不好。转移到玻片上的异常细胞可能互相重叠，或被炎 细胞、血细胞覆盖而难以发现或识别。涂片也可能固定不及时，细胞干 燥，影响诊断。第三是诊断的问题。 由于细胞技术员或病理医生的疏忽而未注意到本来 可以发现的异常细胞，或者对发现的异常细胞未能做出正确的解释，没 能及时做出准确诊断。值得注意的是，质量不好的涂片也妨碍诊断水平 的发挥。针对巴氏涂片存在的问题，伴随着计算机技术和自动化技术的发展，自 二十世纪八十年代后期， 人们对细胞学的样本采集、制片技术及诊断程 序不断进行改进，一系列新技术应运而生。二计算机辅助阅片技术 八 十 年 代 后 期 ， 随 着

8、 计 算 机 技 术 的 发 展 和 应 用 ， NeuromedicalSystems Inc 研制了一种把显微镜和计算机连接在一起的“脑神经网 络模拟系统” (PAPNET System, NSI Corp, Suffern, New York)以扫描传统的宫颈涂片。4，5 该系统对传统的巴氏宫颈涂片在显微镜下进行电脑扫描。根据涂片面积大小， 计算机可以将其分为 3,000-5,000个区域，再按区域全面扫描。扫描过程分两步进行，分别采用200 倍和 400 倍放大，最后筛选出 128 个“病变”最明显的细胞，通过自动对焦的数码相机录入计算机再刻录到光盘上， 整个过程约需 8-10 分钟。

9、细胞病理医生通过计算机显示屏阅读检出的 128 个细胞。如发现可疑细胞，可借助自动定位系统，在原涂片上找到该细胞，由细胞病理医生在显微镜下对该细胞、 乃至整张涂片进行全面评估， 进而做出正确诊断。该系统部分解决了早期研制的计算机阅片装置对重叠细胞不能做出正确解释的问题，在某些方面具有相似于人脑与眼之间的协调作用，故称为脑神经网络模拟。但有研究表明，如果用 PAPNET 系统进行初筛，其敏感性反而低于有经验的专业人员。美国食品及药物管理局 (FDA )1995 年批准可以把 PAPNET 电脑显微扫描仪用于实验室的质量控制工作中， 利用该装置对人工筛查阴性的宫颈涂片进行复查，以期检出可能存在的假

10、阴性病例。有证据表明，PAPNET 系统在阴性涂片质控复查中的敏感性相当于专业人工复查。6，PAPNET 系统是在 1995 年由香港新顺公司引进中国的， 被简称为 CCT检查( Computer-assisted Cytology Test )，很快在许多大、中城市中推广， 被应用于宫颈细胞学的初筛工作中。 鉴于我国细胞学领域专业人员短缺，现有人员训练不足，水平参差不齐，把智能化的PAPNET系统用于宫颈细胞学的初筛， 也有其较好的实用价值。 8 在实际应用中，许多细胞病理医生在 CCT 扫描的基础上，仍对涂片进行了全面人工检查，以弥补机器初筛的不足。值得指出地是，随着 CCT 技术的引进，

11、 与之相适应的宫颈细胞学诊断分类 - TBS (The Bethesda System)系统(另文阐述)在中国得以进一步介绍和推广，促进了中国细胞学人 员水平的提高，也推动了细胞学在中国的发展。由于技术和商业等多方 面的原因， 2000 年后， PAPNET 系统已经被新一代的细胞学自动扫描 系统取代(详见后文 AutoPap )。三膜式液基薄层细胞制片技术( Thih-prep Cytolosy Test, TCT ) 如前所述，传统巴氏涂片出现漏诊或误诊的主要原因是取材时的细胞丢 失以及涂片质量太差。 低质量和不规范的涂片也是细胞学诊断自动化的 障碍。上个世纪九十年代以来，在制片技术改革方

12、面有许多新的尝试， 其中比较有代表性的是美国 Cytyc 公司研制的 ThinPrep 膜式过滤技术。9标本采集 临床医师在诊室按通常方法采集子宫颈细胞样本， 但並不直接涂片，而 是把采集器前端放入装有含甲醇的细胞保存液的小瓶中漂洗， 细胞被直 接收集到的保存液中。细胞标本瓶送达细胞学实验室后，采用ThinPrep2000 自动制片机制片。细胞混匀 在细胞标本瓶内置入一个长 6 厘米、直径 2 厘米、顶端有过滤膜的圆 柱型过滤器。 整个标本瓶连同过滤器被置于机器上。机轴带动过滤器在 瓶内自转而促使液体旋动，以分散粘液，混匀细胞，但又很柔和而不会 损伤细胞，并足以保持成团的细胞如宫颈管细胞或化生

13、细胞不被打散。细胞的负压过滤膜采集 细胞混匀后，过滤器停止转动，负压管开始抽吸，液体通过滤膜进入过滤器，细胞贴附在过滤膜的外表面。滤膜上均匀分布着直径为 5u （用 于非妇科标本）和 7u （用于妇科标本）的微孔，足以保证细胞成分不 被漏过。细胞转移 当过滤膜被细胞复盖后， 过滤器自动提起并翻转 180 ，与其上方预置 的玻 片接触，依靠过滤器内微弱的正压和玻片与细胞间正、负电荷的作用， 滤膜上的细胞被转移到玻片上，在界定位置内形成一个直径 2cm 的细 胞薄层。该系统每小时约可处理 30 份标本，巴士染色，光学显微镜人 工观察。该方法制成的细胞膜片具有传统涂片无法比拟的优点。 1996 年

14、5 月FDA 批准把此法用于临床，并指出 ThinPrep 技术可代替传统巴氏涂片，并使宫颈低度病变和高度病变的检出率有了显著提高。 10 ，11在我国 ThinPrep 技术首先在中国医学科学院肿瘤医院、 北京协和医院 用于临床检测和科研工作中，並已取得了较好的结果。 12该技术的一个主要问题是机器和耗材成本较高， 致使该项检查的费用较 高，在一定程度上影响了技术推广。四. 离心沉淀式液基薄层细胞学 技术（ AutoCyte Prep 和CytoScreen )AutoCyte Prep 的细胞采集和保存过程与 ThinPrep 相似，即把细胞采集器直接放入装有 CytoRich 细胞保存液

15、的收集瓶内。 略有不同处是， 本技术是将细胞采集器的前端折断放入收集瓶内， 再经过涡旋震荡使采 集器上的细胞进入瓶内液体中。 在此后的制片过程中 AutoCyte 采用了 完全不同于 ThinPrep 的技术，可概括的称之为离心沉淀技术。自动化移液及梯度离心AutoCyte Prep 装置是一个类似机器人式的自动化移液器，能自动完 成标本的混悬， 並将其移入盛有比重液 ( Density Reagent )的试管中， 以便进行梯度离心，除去样本中的非诊断性细胞碎屑、粘液、过多的炎 细胞和血细胞，使有诊断价值的细胞富集于试管底部。细胞沉降及染色 试管底部富集的细胞经机械手装置重新悬浮、混匀並被转

16、移到AutoCyte 沉降管中。沉降管由直径 1.3cm 的塑料环围成，由金属夹 将其固定于涂有粘附剂的载玻片上。在沉降管中， 细胞由于自然重力作 用而沉降並粘附在载玻片上，形成一个直径 1.3cm 的细胞薄层，直接 在操作平台上自动染色。该平台最多容纳 48 张载玻片，同时处理 48份标本， 整个过程约 2.5 小时。染色后的玻片从装置中移出， 经二甲苯 透明，树胶封固后由人工在显微镜下检查。美国 FDA 1998 年通过了对 AutoCyte Prep 的认证，指出该装置 可替代传统巴氏涂片，对各种病变的检出率与传统涂片类似。 该装置的 机器和耗材成本相对较低，在某种意义上利于推广。该项技

17、术也已引入 我国，用于临床细胞学检查和科研工作中。此外，基于 AutoCyte 技术，法国、意大利联合开发了 CytoScreen技术。该技术也采用了离心沉淀原理，但与 AutoCyte 不同的是，它只对有血样本进行比重液梯度离心， 对大部分的标本则通过专用离心机自动处理，完成细胞沉淀过程，以减少细胞自然沉淀的不稳定性。这样制备的涂片与传统细胞涂片的形态较为接近， 使细胞学诊断人员能够很快适应这一新的技术。但 CytoScreen 不具备自动染色功能。TCT 和 AutoCyte 技术中的细胞保存液可以较好的保留细胞的 DNA 信息，可以直接用于杂交捕获二代 （ HC2 ）方法测试标本中的 H

18、PV DNA 。液基薄层细胞学技术还可用于非妇科标本，如尿、痰、体腔渗出液、支气管冲洗液、食管拉网标本以及细针穿刺的标本检测。此外，在科研工作中，还可尝试将该技术用于免疫组织化学、分子原位杂交、显微形态测量以及流式细胞学检查。五 . 计算机自动阅片装置 -AutoPap 初筛系统Auto Pap 细 胞 学 初 筛 系 统 ( AutoPap PrimaryScreeningSystem ） 是继 PAPNET 之后，在读片技术自动化方面的一个重要进展。该系统既可以用于对传统巴氏涂片的初筛，也可以用于液基薄层玻片。15 ，16美国 FDA 在 1998 年批准 AutoPap 可用于宫颈涂片的

19、初筛工作，並批准经 AutoPap 初筛确认的正常端的 25% 的病例可以不再经过人工复查。其余的 75% 需再经人工复查做出最后诊断。该系统的基本工作程序是：预设免检范围AutoPap 自动扫描系统通过其预先设计的标准，对宫颈涂片的细胞形 态进行排队分级。 操作员可以预先设置系统的免检范围，即设定位于正 常一端的一定比例的人群可以直接通过系统的筛查，免除人工复查。自75% 以然人群的宫颈细胞学在正常范围之内或呈良性反应性改变在 上。 FDA 规定，免检人群的比例不应超过 25% ，以确保证足够多的人 群需经过人工筛查，避免漏诊。在实际工作中，可以根据筛查人群的特 点或研究目的，把免检范围设定

20、在 0 到 25% 之间的任一位置。系统 自动 标记 （ PapMap ）和标 记视野 筛查（ PapMap-Fields ofView Screen )AutoPap 系统进行自动筛查时能在需要人工复查的玻片上确认出最 “不 正常”的 15 个视野，並在玻片上做出标记。受过专门训练的细胞学技 术员只需要检查这 15 个标记的视野。根据这 15 个视野做出的诊断称 之为 标记 视 野 筛查 诊 断 ( PapMap Fields of View ScreeningDiagnosis ），其中包括不典型细胞或更为严重的病变。由对涂片全景 的筛查进展为对系统自动标记区域的筛查，大大提高了工作效率。

21、4. 全玻片人工筛查经标记视野筛查检出有不典型细胞或更严重病变的玻片要进行全玻）。研究表明，片的人工复查，由此做出的诊断称为系统定位指导的全片筛查诊断AutoPap Location-Guided Screening Diagnosis系统定位指导的全玻片筛查诊断较全人工筛查和标记视野筛查的敏感 性和特异性高，证明了 AutoPap 的实用价值以及对视野标记细胞异常 的病例进行全玻片复查的必要性。 17应该指出，不论是自动制片系统还是自动阅片系统都还处于初级阶段， 技术细节有待提高，产品成本也有待进一步降低。但是，高科技在细胞 学发展中的应用已显示出了巨大优越性， 学习、使用和提高这些技术已

22、成为细胞病理学发展的必然趋势。新技术的特点是高度自动化和标准化， 适于大批量集团作业。为了降 低设备成本和人员培训成本， 提高细胞学诊断报告的准确性， 提供最佳 的质量保证和符合市场规律的运行机制，建立细胞学诊断中心势在必 行。事实上，在过去的几年中，在北京已经有一些大医院的病理科在起 着这样的作用。但现行的经济体制还未能使其发挥应有的作用。很多发 达国家的细胞学诊断中心每年病例数达几十万或上百万。 我们的工作量 远远低于这个数字，远不能满足人们对健康、保健的需求。细胞病理学 中心集医疗、保健、科研和教学于一体，将促进我国的细胞病理学水平更应迅速达到世界先进水平。为了提高我国细胞病理学水平，我

23、们不仅要学习和引进先进技术， 该研究这些技术，开发新的产品，以降低成本，逐步实现设备和耗材的 国有化。我国幅员广大、人口众多，经济发展极不平衡。在我们引进和宣传先进 技术的同时，一些传统的、行之有效的、费用低廉的细胞学方法，如传 统巴氏涂片( Pap Smear )、细胞离心( Cytospin )等技术也不能放 弃，以适应国情、满足人们防癌普查、疾病诊断的不同需求。宫颈细胞学的理论和技术在刚刚结束的上个世纪末取得了长足进展， 进了宫颈病变诊断和治疗的规范化和标准化。 宫颈细胞学在宫颈病变早 期诊断中仍具有其他方法不能取代的作用。参考文献1.Papanicolaou GN, Traut HF:

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