呼吸内科教案汇总.docx

1、呼吸内科教案汇总重点讲解内容熟悉呼吸系统疾病的主要症状熟悉体征熟悉辅助检查掌握社区获得性肺炎定义诊断依据常见致病菌掌握医院获得性肺炎的定义诊断依据常见致病菌临床表现是重中之重，而且执业医师考试题量比较多，熟悉肺炎的诊断程序熟悉肺炎病原学标本的采集方法及其检查结果的临床意义重症肺炎的治疗肺炎链球菌肺炎的病原菌熟悉病例该笔啊你掌握临床表现掌握临床表现及诊断原则熟悉鉴别诊断第一章 总论(一)教学目的：Teaching objectives:通过学习呼吸系统解剖及影响因素,相关病史,体征,辅助检查,对呼吸系统的学习有一个总体的印象,从而确立学习程序及方法,初步建立诊断疾病的临床思维(二)教学要求： T

2、eaching requirements：(三)熟悉呼吸系统疾病的主要症状,体征,辅助检查.(四)了解呼吸系统解剖特点及防御系统,呼吸系统疾病的危害性及常见原因.(五)了解呼吸系统疾病的现状及科研进展。（三）、重点和难点: Unode and nodus: 重点：呼吸系统疾病的临床表现（症状体征）和实验室检查及其他辅助检查难点：呼吸系统疾病的实验室检查及其他辅助检查（四）教学内容：Teaching content:(六)呼吸系统解剖特点，防御功能，呼吸系统疾病与其他系统疾病的关系。(七)呼吸系统常见病因，临床表现（症状体征）和实验室检查及其他辅助检查。(八)介绍近年来呼吸系统疾病增加的原因及目

3、前诊断，治疗新进展（五）组织安排Organization and arrangement【呼吸系统疾病是我国的常见病多发病】【呼吸系统的结构功能与疾病的关系】.呼吸系统与体外环境沟通：在呼吸过程中，外界环境中的有机或无机粉尘，包括各种微生物、蛋白变应原、有害气体等，皆可进入呼吸道及肺引起各种疾病。 物理：鼻部加温过滤、喷嚏、咳嗽、支气管收缩、黏液纤毛运输系统化学：溶菌酶、乳铁蛋白、蛋白酶抑制剂、抗氧化的谷胱甘肽、超氧呼吸系统防御功能化物歧化酶等细胞吞噬：肺泡巨噬细胞、多形核粒细胞免疫（B细胞分泌IgA、IgM等，T细胞介导的迟发型变态反应，杀死微生物和细胞毒作用等呼吸系统病变与损伤：会厌功能障

4、碍引起误吸，）防御功能下降中枢神经系统疾病引起咳嗽反射消失，长期吸烟引起气道纤毛黏液运输系统破坏，后天免疫功能低下引起的免疫功能障碍等各种微生物感染）外界的刺激过强吸入特殊变应原生产性粉尘，化学气体及高温气体.呼吸系统的解剖特点：低压，低阻，高容（）肺水肿及肺间质水肿：二尖瓣狭窄、左心功能低下时，肺毛细血管压可增高，发生肺水肿低蛋白血症时会发生肺间质水肿或胸膜腔液体漏出。（）肺有两组血管供应，与全身各器官的血液及淋巴循环相通，所以皮肤软组织疖痈的菌栓、深静脉血栓形成的血栓、癌肿的癌栓，都可以到达肺。全身免疫性疾病均可累及肺。【影响呼吸系统疾病的主要相关因素】（一）大气污染和吸烟慢性支气管炎急性

5、发作明显增多，肺癌发病率增加的重要原因。慢性阻塞性肺疾病发病率增加的重要因素。（二）吸入性变应原增加变应原的种类及数量增多，如地毯、窗帘的广泛应用使室内尘螨数量增多，宠物饲养（鸟、狗、猫）导致动物毛变应原增多，还有空调机的真菌、都市绿化的某些花粉孢子、有机或无机化工原料、药物及食物添加剂等；某些促发因子的存在，如吸烟（被动吸烟）、汽车排出的氮氧化物、燃煤产生的二氧化硫、细菌及病毒感染等，均是哮喘患病率增加的因素。(三）肺部感染病原学的变异及耐药性的增加【呼吸系统疾病的诊断】（一）病史（二）症状1.咳嗽2.咳痰 3.咯血 4.呼吸困难5.胸痛（三）体征（四）实验室和其他检查1.血液检查 呼吸系统

6、感染时，中性粒细胞增加，有时还伴有中毒颗粒；嗜酸性粒细胞增加提示过敏性因素、曲霉或寄生虫感染；其他血清学抗体试验，如荧光抗体、对流免疫电泳、酶联免疫吸附测定等，对于病毒、支原体和细菌感染的诊断均有一定价值。2.抗原皮肤试验3.痰液检查 ：痰涂片，定量培养，痰脱落细胞检查。4.胸腔积液（胸液）检查和胸膜活检。5.影像学检查 ：胸部X线透视配合正侧位胸片。高电压体层摄片和CT。肺血管造影。6.支气管镜和胸腔镜。7.放射性核素扫描。8.肺活体组织检查理检查。9.超声检查。10.呼吸功能测定。【呼吸系统疾病防治展望】我国已制订了慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺血栓栓塞症、间质性肺疾病、医院及社区获得性

7、肺炎等的防治指南及传染性非典型肺炎(SARS)的诊疗方案，规范上述疾病的防治。微创技术（如胸腔镜）的使用可对一些肺功能差的患者施行肺部手术。肺移植的开展，将成为失代偿呼吸功能不全的重要治疗手段。案例分析科学发展动态小结(九)熟悉呼吸系统疾病的主要症状,体征,辅助检查.(十)了解呼吸系统解剖特点及防御系统,呼吸系统疾病的危害性及常见原因.(十一)了解呼吸系统疾病的现状及科研进展。思考题呼吸系统疾病的主要症状是什么？肺部感染性疾病(一)教学目的：Teaching objectives:通过本章学习，全面了解肺部感染性疾病相关临床问题(二)教学要求： Teaching requirements：掌握

8、：(三)社区获得性肺炎与医院获得性肺炎的定义；诊断标准；常见致病菌。(四)重症肺炎诊断标准及治疗原则。(五)肺炎链球菌肺炎的病原菌；临床表现与治疗原则；典型的X线表现。熟悉：(六)肺炎病原学标本的采集方法及其检查结果的临床意义。(七)肺炎的诊断程序。(八)肺炎链球菌肺炎的发病机制；病理改变；实验室检查特点。(九)常见病原菌肺炎（葡萄球菌、支原体）的临床特点与抗生素合理应用。了解：病毒性肺炎；真菌性肺炎；肺孢子菌肺炎的临床特点与治疗。（三）、重点和难点: Unode and nodus: 重点：肺炎球菌肺炎的临床表现，诊断，鉴别诊断，难点：感染性休克的治疗（四）教学内容：Teaching con

9、tent:重点讲解：社区获得性肺炎与医院获得性肺炎的定义；诊断标准；常见致病菌。重症肺炎诊断标准及治疗原则。肺炎链球菌肺炎的病原菌；临床表现与治疗原则；典型的X线表现。一般讲解：肺炎病原学标本的采集方法及其检查结果的临床意义。肺炎的诊断程序。肺炎链球菌肺炎的发病机制；病理改变；实验室检查特点。常见病原菌肺炎（葡萄球菌、支原体）的临床特点与抗生素合理应用病毒性肺炎；真菌性肺炎；肺孢子菌肺炎的临床特点与治疗。第一节 肺炎概述 肺炎(pneumonia)是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。【流行病学】【病因、发病机制和病理】发生肺炎决定于两个因素：病

10、原体和宿主因素。引起肺炎的途径：空气吸入；血行播散；邻近感染部位蔓延；上呼吸道定植菌的误吸。肺炎可按解剖、病因或患病环境加以分类。大叶性（肺泡性）肺炎（一）解剖分类小叶性（支气管性）肺炎间质性肺炎 （二）病因分类1.细菌性肺炎。2.非典型病原体所致肺炎 如军团菌、支原体和衣原体等。3.病毒性肺炎 如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。4.肺真菌病 如白念珠菌、曲霉菌、隐球菌、肺孢子菌等。5.其他病原体所致肺炎 如立克次体（如Q热立克次体）、弓形虫（如鼠弓形虫）、寄生虫（如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）等。6.理化因素所致的肺炎 如放射性损伤引起的放射性

11、肺炎，胃酸吸入引起的化学性肺炎，或对吸入或内源性脂类物质产生炎症反应的类脂性肺炎等。（三）患病环境分类1.社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP) 是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。临床诊断依据是：新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。发热。肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。WBC10109/L或4109/L，伴或不伴中性粒细胞核左移。胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或问质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上14项中任何1项加第5项，除外非感染性疾病可做

12、出诊断。CAP常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒（甲、乙型流感病毒，腺病毒、呼吸合胞病毒和副流感病毒）等。2.医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP) 亦称医院内肺炎(nosocomial pneumonia)，是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院（包括老年护理院、康复院等）内发生的肺炎。HAP还包括呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)和卫生保健相关性肺炎(healthcare associated pneumonia，HCAP)。临床诊断依据是

13、X线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上下列三个临床征候中的两个或以上可以诊断为肺炎：发热超过38。血白细胞增多或减少。脓性气道分泌物。但HAP的临床表现、实验室和影像学检查特异性低，应注意与肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征等相鉴别。无感染高危因素患者的常见病原体依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌属等；有感染高危因素患者为铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌等，金黄色葡萄球菌的感染有明显增加的趋势。【临床表现】细菌性肺炎的症状变化较大，可轻可重，决定于病原体和宿主的状态。常见症状为咳嗽、咳痰，或原

14、有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。肺炎病变范围大者可有呼吸困难，呼吸窘迫。大多数患者有发热。早期肺部体征无明显异常，重症者可有呼吸频率增快，鼻翼扇动，发绀。肺实变时有典型的体征，如叩诊浊音、语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性啰音。并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音减弱。【诊断与鉴别诊断】肺炎的诊断程序包括：（一）确定肺炎诊断首先必须把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来。肺炎常须与下列疾病鉴别：1.肺结核2.肺癌 3.急性肺脓肿 4.肺血栓栓塞症 5.非感染性肺部浸润。（二）评估严重程度肺炎严重性决定于三个主要因素：局部炎症程度，肺部炎症的播散和全身炎

15、症反应程度。重症肺炎标准如下：主要标准：需要有创机械通气；感染性休克需要血管收缩剂治疗。次要标准：呼吸频率30次/分；氧合指数( PaO2/FiO2)250 ；多肺叶浸润；意识障碍/定向障碍；氮质血症( BUN20mg/dL)；白细胞减少(WBC4.0109/L)；血小板减少（血小板10.0109/L）；低体温(T36)；低血压，需要强力的液体复苏。符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收入ICU治疗。（三）确定病原体目前常用的方法有：1.痰 咳痰标本采集方便，是最常用的下呼吸道病原学标本。采集后在室温下2小时内送检。先直接涂片，光镜下观察细胞数量，如每低倍视野鳞状上皮细胞

16、25个，或鳞状上皮细胞白细胞08，即使白细胞总数不高中性粒细胞比例也高；痰涂片：见革兰阳性有荚膜的双球菌；CXR：肺叶或肺段实变，支气管气道征，吸收期可有假空洞。【X线检查】早期仅见肺纹理增粗，或受累的肺段、肺叶稍模糊。随着病情进展，肺泡内充满炎性渗出物，表现为大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中可见支气管充气征，肋膈角可有少量胸腔积液。在消散期，X线显示炎性浸润逐渐吸收，可有片状区域吸收较快，呈现“假空洞”征，多数病例在起病34周后才完全消散。老年患者肺炎病灶消散较慢，容易出现吸收不完全而成为机化性肺炎。【诊断和鉴别诊断】根据典型症状与体征，结合胸部X线检查，易作出初步诊断。年老体衰、继发

17、于其他疾病、或呈灶性肺炎改变者，临床表现常不典型，需认真加以鉴别。病原菌检测是确诊本病的主要依据。鉴别诊断请参阅本章第一节。鉴别诊断 (1)干酪性肺炎：低热乏力、病变位于肺尖或锁骨附近、痰找结核菌(+)、抗生素治疗效果不佳。 (2)急性肺脓肿：大量脓臭痰，X线胸片见脓腔和液平。(3)肺癌：一般没有急性感染中毒症状，伴有阻塞性肺炎表现为抗生素治疗后阴影不退或退而复现。肺门淋巴结肿大、肺不张。【治疗】（一）抗菌药物治疗：首选青霉素，体温正常后3d，过敏用呼吸喹诺酮类，红霉素、林可霉素、第一代头孢菌素(2003)。（二）支持疗法（三）并发症的处理(二)葡萄球菌肺炎 1病因及发病机制 (1)病因：免疫

18、功能低下的病人(糖尿病、艾滋病病人)，皮肤有原发感染灶。 (2)发病机制：金葡菌血浆凝固酶阳性；肺内多处实变、化脓、组织破坏，形成脓腔和气囊，并发脓胸；血源播散感染多、吸入较少。 2临床表现 (1)症状：急性发病、高热、寒战、咳嗽、胸痛、多量脓痰；体征：湿啰音。 (2)辅助检查：白细胞总数增加，中性粒细胞曼0。 (3)CXR：病变变化快，片状阴影，多发性小液平空洞或气囊肿(2002)。 3治疗 (1)原发感染灶的引流。(2)控制感染：甲氧西林(耐酶的半合成青霉素)(2002)+氨基糖苷类抗生素。 (三)克雷伯杆菌肺炎 1病因及发病机制 (1)病因：肺炎克雷伯杆菌引起的急性肺部炎症。 (2)发病

19、机制：肺组织坏死液化，形成多发性脓肿，渗出液黏稠而重(2000)。 2临床表现 (1)症状：急性起病、寒战、高热、咳嗽、胸痛、痰多而黏稠(砖红色胶冻样)(2001)。 (2)辅助检查：白细胞总数明显增加，中性粒细胞80，即使总数不高中性粒细胞比例也高；CXR示大叶实变内有不规则透亮区，右上叶多见，叶间隙下坠；小叶性实变；多发蜂窝状肺脓肿。 3治疗 第三代头孢(头孢噻肟)+氨基糖苷类抗生素(阿米卡星)头孢噻肟(凯福隆)+阿米卡星。 (四)肺炎支原体肺炎 1病因及发病机制 (1)病因：肺炎支原体引起的急性呼吸道感染伴肺炎。呼吸道传播，多见于儿童和青年，秋冬季多，同时伴有咽炎和支气管炎。 (2)发病

20、机制：病原体存在于纤毛上皮之间，不侵入肺实质。 2临床表现 (1)症状：起病慢、发热、乏力、咽痛、肌肉酸痛、阵发性刺激性干咳。 (2)体征：发热23周。 3辅助检查 (1)血：白细胞总数不高，ESR快。 (2)CXR：小叶性、问质性肺炎，不形成空洞；34周后白行消退。 (3)冷凝集试验阳性：患者体内出现红细胞抗体，可以与自身红细胞在04。C发生凝集反应，37。C时凝集的红细胞可逆性散开；2周后效值大于1：32或逐渐增高有诊断意义，敏感性特异性不强；链球菌MG凝集试验阳性，敏感性特异性不强；血清支原体IgM抗体检测是目前最好的方法。4治疗 红霉素(2002)。（五）病毒性肺炎(viral pne

21、umonia)是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎症。可发生在免疫功能正常或抑制的儿童和成人。本病大多发生于冬春季节，可暴发或散发流行。密切接触的人群或有心肺疾病者容易罹患。需住院的社区获得性肺炎约8为病毒性肺炎。婴幼儿、老人、妊娠妇女或原有慢性心肺疾病者，病情较重，甚至导致死亡。1病因和发病机制引起成人肺炎的常见病毒为甲、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和冠状病毒等。免疫抑制宿主为疱疹病毒和麻疹病毒的易感者；骨髓移植和器官移植受者易患疱疹病毒和巨细胞病毒肺炎。患者可同时受一种以上病毒感染，并常继发细菌感染，免疫抑制宿主还常继发真菌和原虫感染。呼吸道病毒可通过飞沫与直接接

22、触传播，且传播迅速、传播面广。病毒性肺炎为吸人性感染，常有气管一支气管炎。2临床表现病毒性肺炎好发于病毒疾病流行季节，临床症状通常较轻，与支原体肺炎的症状相似，但起病较急，发热、头痛、全身酸痛、倦怠等较突出，常在急性流感症状尚未消退时，即出现咳嗽、少痰、或白色粘液痰、咽痛等呼吸道症状。小儿或老年人易发生重症病毒性肺炎，表现为呼吸困难、发绀、嗜睡、精神萎靡，甚至发生休克、心力衰竭和呼吸衰竭等合并症，也可发生急性呼吸窘迫综合征。本病常无显著的胸部体征。3实验室和其他检查白细胞计数正常、稍高或偏低，血沉通常在正常范围，痰涂片所见的白细胞以单核细胞居多，痰培养常无致病细菌生长。 胸部X线检查可见肺纹理

23、增多，小片状浸润或广泛浸润，病情严重者显示双肺弥漫性结节性浸润，但大叶实变及胸腔积液者均不多见。病毒性肺炎的致病原不同，其X线征象亦有不同的特征。3诊断病毒性肺炎的诊断依据为临床症状及x线改变，并排除由其他病原体引起的肺炎。确诊则有赖于病原学检查，包括病毒分离、血清学检查以及病毒抗原的检测。4治疗以对症治疗为主，卧床休息，居室保持空气流通，注意隔离消毒，预防交叉感染。原则上不宜应用抗生素预防继发性细菌感染，一旦明确已合并细菌感染，应及时选用敏感的抗生素。 目前已证实较有效的病毒抑制药物有：利巴韦林。阿昔洛韦(无环鸟苷)具有广谱、强效和起效快的特点。更昔洛韦为无环鸟苷类似物，抑制DNA合成。奥司

24、他韦为神经氨酸酶抑制剂，对甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐药发生率低。阿糖腺苷为嘌呤核苷类化合物，具有广泛的抗病毒作用。金刚烷胺(金刚胺)为人工合成胺类药物，有阻止某些病毒进入人体细胞及退热作用。案例分析男性患者，受凉后出现咳嗽，发热，胸痛，查体：T39度，急性面容，鼻翼扇动，右上肺语颤增强，右上肺叩浊，右上肺可闻及支气管呼吸音，门诊胸片提示：右上肺可见大片状致密影。(十)诊断？(十一)鉴别诊断？(十二)治疗原则？科学发展动态非典型性肺炎的诊治小结掌握肺炎的临床表现，诊断依据及鉴别诊断，最终掌握肺炎的治疗原则思考题1.肺炎诊断的程序。2.肺炎的环境分类及定义，诊断标准。3.重症肺炎的诊断标准及处理原则。历年执业医师经典试题1肺孢子菌肺炎治疗应首选(C) A克林霉素 B氨苯砜 C复方新诺明 D氯霉素E卡泊芬净氨苯砜治疗麻风，磺胺是治疗此病的首选药物2克雷伯杆菌肺炎的x线表现出现叶间隙下坠，其原因是(B)A细菌在细胞内生长繁殖，引起组织坏死、液化