学生基本情况登记表.docx

1、学生基本情况登记表一、学生基本情况登记表（一）个人资料姓名性别民族身份证号出生日期障碍类别障碍程度障碍原因诊断时间治疗时间户籍地址家庭住址家长或监护人关系（二）家庭现况及背景环境父亲职业学历联系电话母亲职业学历联系电话主要照顾者主要学习协助者家庭经济状况父母婚姻状况家长期望家庭生活简述家庭对个案的支持家庭需求（三）发展史专业诊断治疗情形其他（四）教育史过去教育安置情形二、测验与评量工具名称测验结果/分析解释施测者施测日期结果分析结果分析注：此项填写标准化测验的结果与分析。三、语数学科能力现况描述项 目现状描述建 议语文识字写字阅读写话口语交流数学数与代数空间图形统计概率综合实践四、发展性、适应

2、性领域综合课程评量（发展及适应能力现状）（智障）项目能力现状评量方式评量者及评量日期健康状况感官知觉优势：限制：粗大动作优势：限制：精细动作优势：限制：生活自理优势：限制：认知优势：限制：沟通优势：限制：情绪入社会行为优势：限制：感官知觉优势：限制：四、听觉言语能力评量（听障）项目能力现状评量方式评量者及评量日期听觉理解优势：限制：语言发展优势：限制：认知优势：限制：沟通优势：限制：五、综合分析与建议（智障）优势能力分析教育需求分析健康状况感官功能知觉动作生活自理认知沟通情绪及社会行为语文学业能力数学学业能力障碍状况对其在普通班上课及生活之影响适合之评量方式五、综合分析与建议（听障）优势能力分

3、析教育需求分析听觉能力语言能力交往沟通语文学业能力数学学业能力障碍状况对其在普通班上课及生活之影响适合之评量方式六、教育支持与相关服务（一）安置情形床边教学 在家教育 特殊学校 集中式特殊班资源教室 巡回辅导 普通班 学前融合（二）参与普通班的时间与项目（领域及活动）领域地点节课/周起迄时间负责教师语文数学英语音乐美术体育信息技术品德生命安全书法班会（三）特殊教育服务领域地点节课/周起迄时间负责教师备注（抽离/外加）（四）相关专业服务（职能、物理、医疗、心理治疗、听觉言语、社工）服务内容地点（治疗或咨询）频率时间起迄负责人备注（五）行政与环境支持项目方式 负责单位（人）七、长期目标（智障）起迄时间： 项目目标学业支持语文识字与写字阅读写话口语交流数学数与代数空间与图形统计与概率综合实践动作训练语言训练七、长期目标（听障）起迄时间： 项目目标学业支持语文识字与写字阅读写话口语交流数学数与代数空间与图形统计与概率综合实践听觉技巧训练语言训练