嘉定区医学专业质控手册超声部分初稿.docx

1、嘉定区医学专业质控手册超声部分初稿功能科质控手册超声专业质量控制标准功能科超声专业质量控制组2012年12月目 录第一章 总则 1第二章 医院超声质量控制组织管理 1第三章 嘉定区超声专业质量控制标准细则 2一、合理的科室组成及人员资质 2二、超声检查室基本设置要求 3三、规章制度的制定与执行 5四、病例随访和讨论 6五、图文工作站的使用 7六、规范化报告单 8七、超声检查基本技能和规范化操作考核 10八、开展产前超声诊断要求 14九、超声科（室）必备文书、台账 15第四章 岗位职责 16一、科主任岗位职责 16二、副主任医师职责 16三、主治医师职责 17四、住院医师职责 17五、护士职责

2、17第五章 工作常规 18一、腔内超声操作规程 18二、超声科大型医疗设备操作规程 18第六章 规章制度 19一、科室学习制度 19二、清洁、消毒制度 19三、病人隐私保护制度 20四、仪器设备使用管理制度 20五、仪器设备维修保养制度 21六、超声资料管理制度 21七、超声工作站使用制度 21八、病例随访制度 22九、留图及读图制度 22十、报告签发制度 23十一、事故登记制度 23十二、质量控制专人负责与自查制度 23十三、患者信息核对制度 24第七章 应急预案 25一、患者紧急情况抢救预案 25二、停电应急预案 26三、网络故障应急预案 26附件一 相关法律法规 27附件二 超声规范化报

3、告单 28附件三 超声随访表格 29附件四 超声科（室）随访诊断符合率月统计表 30附件五 病例讨论记录 31附件六 操作规范考核记录表 32第一章 总则为加强全区超声诊断专业质量管理，落实上海市超声质控中心专业质控要求，切实提升全区超声科室管理水平，提高超声诊断质量，特制订嘉定区超声专业质量控制标准，总则如下：一、本区内使用超声诊断设备的单位必须为经过本区卫生行政部门批准的医疗机构。未经批准的医疗机构不得进行超声诊断业务。二、超声从业人员必须具备执业医师资格证书（专业方向为：医学影像和放射治疗专业）或执业助理医师资格证书。操作彩色多普勒超声诊断仪或其他高档超声设备人员尚需经卫生部或中华医学会

4、正式培训班学习，考试成绩合格并取得相关专用设备的上岗证者。三、遵照中华人民共和国执业医师法规定：超声诊断报告必须由具备本专业执业医师资格证书的医师签发。四、本区超声专业质量控制按照本标准执行，区超声专业质控组将以此为蓝本进行督查和评分。根据本专业发展需要，具体细则若有变动，将通过嘉定区医学会以书面形式提前下发。第二章 医院超声质量控制组织管理在医院业务院长（及医院质控办公室）、科主任领导下认真进行医院和科室的超声质控工作。按照嘉定区超声专业质量控制标准结合本院实际完善超声检查室设置及超声科室人员配备，制定各项规章制度及结合临床实际的操作常规，明确岗位职责，建立考核机制，制订符合科学和保证质量的

5、“人-机”比例及合理的日检查项次。超声科室应设立专/兼职质控管理人员进行整理、统计、管理，并与奖、惩挂钩。定期对照嘉定区超声专业质量控制标准的要求做自查与接受区超声专业质控组督查，不断提高超声科室质量管理水平与诊断质量。第三章 功能科超声专业质量控制标准细则一、合理的科室组成及人员资质1. 科室组成每台超声设备需配备操作者、记录者与辅助人员（维持秩序：如：叫号、登记、联络等），即1机3人组合。多台超声仪同时开放检查时，可改为1机2人组合，另设必要的辅助人员。低于上述组合者，可影响诊疗水平和服务态度，且不能应付常规检查及突发事件的处理。超声科（室），应设科主任1名。主任负责全面工作，包括医、教、

6、研与科室管理。科室的具体工作应有细致分工，如：业务工作，质量管理，教学学习等。2. 人员配备：超声科医师：必需具备扎实的临床医学基础、超声诊断基础与操作技能。超声诊断医师应具有执业医师资格证书（应为医学影像和放射治疗专业）；在乡、镇的医疗、预防、保健机构中工作的执业助理医师，可以根据医疗诊治的情况和需要，在超声专业执业医师指导下从事一般的超声诊疗执业活动，但不得单独出具超声诊断报告。从事彩色血流成像检查的医师，尚须参加中华医学会组织的正式培训，经考试成绩合格，取得卫生部颁发的大型医用设备彩色血流成像（CDFI）的上岗合格证。超声科技师（士）：应具备一定的医学基础，熟悉超声诊断与熟练掌握操作手法

7、。技师（士）无医师执业证书，可以在超声专业执业医师指导下上机检查、操作，但不能单独出具诊断报告，必须经具备本专业执业医师资格的医师同意加签后，方可发出。技师应负责设备维护工作。超声科护士：具备一定的临床经验，经过一段期间的专业培养合格者任职。护士从事超声诊断辅助工作，参与突发情况时患者的抢救工作，亦参加宣传、维护秩序、安排病员候诊、清洁消毒、与医院其他部门联系等工作。区超声质控督查重点要求：1.至少做到2人1机（即1人操作1人记录）2.科室执业医师证书（医学影像和放射治疗专业）持有人数必须大于超声仪器数量，即保证每台仪器必须有一名持有本专业执业医师证书的医师操作。3.拥有彩色超声仪器的单位，必

8、须保证在符合第2项要求的基础上，每台彩超的操作医师必须取得卫生部颁发的大型医用设备彩色血流成像（CDFI）的上岗合格证。4.所有超声诊断报告必须由具备本专业执业医师资格证书的医师签发（本人手签）。执业助理医师或技师（士）不得单独出具报告，必须经具有本专业执业医师资格的医师冠签（本人手签），方可发出。二、超声检查室基本设置要求（一）工作室选位、内装修及附加配备1. 选位远离多尘、多烟区；附近无高压电线；远离放射科、理疗室；远离电话总机房、广播室；远离手术室（高频电刀影响）。特别强调不能将检查室放置在通风不良、阴暗潮湿的地下室内，此种环境常可导致机内电路间打火、短路甚或烧毁原器件，或使主机、配件、

9、材料等的霉变，影响机器使用寿命，及图像质量不能达标的要求。2.实用面积（以1室1机计算）超声诊断室原则上实用面积应达到20m2（可保证急症及危重病人推床入室方便）；高度：不低于2.5m。上述面积不包括更衣室、储藏室及病员候诊区。3.房顶、地面、墙壁房顶：坚固、光洁、不脱落建材细屑，无毒、耐火涂料以白色或奶黄色为妥。地面：建议最好使用木质或PVC地板，选环保、无毒油漆（地面材料不仅为保持 、卫生，亦应考虑万一探头不慎跌落时可减少破碎、损伤的机率）。墙壁：选环保、无毒油漆，色淡为宜。4.通风通风是维持空气新鲜，预防呼吸道疾病交叉传播的要点之一，要强调满足通风要求。除设计合理自然通风外，还可加装空气

10、过滤器、空气净化机或排气风扇（三者中至少有其一；排气风扇如噪声过大，则不宜选用，以免“噪声污染”）。超声室内绝对禁烟。5.室温保持2327，可使病人在此环境中充分暴露受检部位；并可使周围血管疾病（脉管炎、雷诺氏症等）的血管舒缩程度与血流保持在常态，减低超声检查中的测值变异。恒温条件由中央空调、其他空调设备等获得。除中央空调外，其他恒温设备均需要专用电源供电，与超声诊断仪及工作站等电源分离。6.遮光使用遮光材质窗帘。应达到观看一般电视屏幕或液晶式屏幕的要求，不需达到“暗室”条件。但透入检查室的少量光线应分步均匀，否则影响声像图细节的识别。7.照明超声诊断室中的光源要求为：（1）书写或打印报告人员

11、用光： 台灯，15W白炽灯泡或其他（2）登记叫号人员用光： 台灯，1525W白炽灯泡或其他（3）应急充电手电筒1个8.防尘超声诊断仪器由多组高级精密的微电子器件组成，对清洁要求极高。飞入小尘埃在线路中吸水后容易打火，甚至烧毁精密元件。小则减低性能，大则烧毁设备，因此必须重视防尘工作。建议注意以下几点：1）超声室选址时应避免设在底楼；2）采用进门前换鞋、铺地毯等防尘措施；3）选用产生灰尘较少的卫生纸，避免卫生纸从仪器尤其是键盘上方传递。9.供水每一超声检查室，应设有供水系统，包括进水管、洗手池、出水管。水龙头应配感应式或加长杆型（手部不与龙头直接接触）。龙头质量必须可靠，以防松脱后“水漫机房”而

12、报废价格昂贵的仪器（洗手池附近最好装地漏）。10.供氧气非必须，但有条件的建议具有中心供氧或瓶装氧气（以备抢救时使用）11.室内必备物件（1）检查床 高度5090cm间，宽度 6080cm间。如床脚具滚轮者应加锁定装置，防病人摔跌！一侧床边与超声设备间距35cm左右。（2）写字桌 1张（3）座椅 至少3只。固定式或高度可调式均可，应选有靠背及具把手者，底座最好不用滚轮。另置1把椅子，备病人坐。（4）橱柜 安置各种纸单、文具、仪器说明书、操作手册、记录材料（热敏打印纸、CD盘、光盘等）、耦合剂、一次性塑料手套、听诊器、血压计、常用急救药品等（二）供电及电器使用1.分线供电（1）诊断、治疗设备要求

13、稳压、可靠。一般选用磁共振式稳压器（亦可用性能可靠的电子稳压器），其外负载功耗应不大于稳压器输出最大功率的90%。（2）照明设备 最好专线供电。如接入诊治设备，则应将照明消耗总功率加入外负载计算。（3）室内空调器 用专线供电，不宜接在稳压器的输出端。2.切实防止漏电、防电击将电源插座的地线端、稳压器铁外壳、超声设备地线接头、铁床架及其他电器的地线，一律接在打入地下3m深铜棒的导线上。三头插座中的地线、自来水管均非良好地线；煤气管禁作接地线！如若超声设备漏电，不得贸然施用至人体，以免电击！不准随意打开设备机箱盖板，不要自行修理电器。3.防止高频电干扰高压电源开关触点、高频电发射、电焊接、高频及中

14、频理疗、短程无线电话、手机通话等，均可经探头电缆感应进入超声放大系统而成为声像图上的噪点，严重时可致图像模糊。必须逐一排除。进入超声检查室病员必须关闭手机，物业工作人员必须关闭对讲机。（三）其他在超声检查过程中，一般不允许家属及其他无关人员在旁陪同。对老年、体弱、病重患者，可允许1名合适人员在旁协助、照顾。对危急或休克病员，则应通知急诊室或病区派医护人员于检查过程中在旁监护、处理病情。功能科质控督查重点要求：现场检查功能科的设置和环境情况：主要是选位、面积、通风、室内设置以及供电和电器使用情况。三、规章制度的制定与执行1.按照功能科专业质量控制标准的要求制定各级人员岗位职责。（具体内容详见第四

15、章）2.按照功能科专业质量控制标准的要求和建议，结合嘉定区超声专业质量控制标准第五章工作常规的相关内容，联系本院实际情况，制定本科室各项规章制度。（必须制度详见第六章，可以添加和完善）3.按照功能科专业质量控制标准的建议制定本科室各项应急预案，必须包括患者抢救、停电、电脑网络故障、突发灾难应急预案。（详见第七章）4.各项制度必须贯彻落实，并定期自查。科室必须具有业务学习记录、政治学习记录、科务会记录、清洁消毒记录、仪器设备使用及维修记录、病例随访记录、疑难病例讨论记录等文字材料，其中学习记录、会议记录、疑难病例讨论记录必须有参加者手签名。功能科质控督查重点要求：1.具备按照嘉定区超声专业质量控

16、制标准第四章的岗位职责的内容制定的各级人员岗位职责。2.具备参照嘉定区超声专业质量控制标准制定的各项规章制度，其中标准第六章所列的规章制度为必有项。制定的规章制度必须符合本院实际，具有可操作性和管理性。3.结合本院实际制定超声科室应急预案，必须包括患者抢救、停电、电脑网络故障、突发灾难应急预案。四、病例随访和讨论1.目的随访工作是超声科室日常工作的一个重要组成部分。对于完善医学资料、加速经验积累大有裨益，对疑难病例集体讨论，可以对疾病的发生发展，超声影像特点进行梳理和总结，是共同学习的重要手段。病例随访和讨论对提高超声诊断水平有重要价值。2.制度科室建立资料管理制度及随访制度，结合本院和本科室

17、的特色，对超声检查后的患者及其资料进行有选择的、定期或不定期的随访。具体内容包括：科室资料的保存、管理（包括文字、图像）。确定随访病种、项目。如何保证落实随访工作？例如：由专人负责，定期随访，等等。超声随访结果必须有书面记录并存档管理。建议最好将随访资料输入计算机，从而实现更科学的保存、管理和检索。超声随访应由专人负责。必须要定期随访，且要保证一定的随访量。随访结果应在科室内反馈、讨论和分析。3.内容超声随访的内容不仅指手术结果，病理诊断结论等最终资料，亦包括其它影像资料和临床检查结果，如超声、X线、CT、MR等。可以随访的内容包括：超声检查结果；实验室检查结果（本院及上级医院）；其他影像学检

18、查，如X线、CT、MR等结果；手术结果（术中所见）；病理检查结果针对一级医院、专科医院及民营医院病例少、不开展手术，我们建议：（1）这些医院可以随访上级医院的超声、放射影像学、手术及病理结果与本院的诊断比较。（2）只要是自己认为有意义、有疑问的病例都可以纳入随访。（3）病例讨论要定期进行，一次1例，结合平时工作，对有疑问病例，反馈随访信息，讨论诊断心得。4.结果及应用超声随访资料必须定期进行统计分析，以病理或手术等作为参照，计算超声检查的病变定位诊断符合率和物理性质诊断符合率。合格的超声科室，超声定位诊断符合率及物理性质诊断符合率均应达到95%以上。对于误诊或漏诊的病例，应及时分析原因。功能科

19、质控督查重点要求：1.按照嘉定区超声质量控制标准要求每月保质保量完成随访工作。要求：一级医院每月不少于10例，二级医院每月不少于50例。（参见附件三）2.每月随访病例进行统计分析：依据手术、病理或上级医院超声结果统计物理诊断符合率，要求达到95%（参见附件四）；对随访中的不符合病例，进行书面分析。3.每月进行一次集体病例讨论，讨论内容为随访中的错、漏诊病例；有意义的常见病例；疑难或罕见病例，要求：有书面记录，参加人员签到记录。（参见附件五）五、图文工作站的使用1.目的随着超声检查的患者日益增加，以及医疗纠纷的举证倒置，利用现代计算机技术，实时采集图像，与患者基本信息、诊断报告共同以数据形式储存

20、于数据库中，利用软件存储、检索、统计、随访病例资料成为必需。2.优势（1）规范的检查文字和图像记录：利用超声图文工作站可很好保存管理超声检查文字和图像资料。（2）节省成本、减少保存空间：传统方法资料存储成本高，不易长期保存，且检索困难。超声图文工作站很好地解决了存储和检索的难题。（3）方便科研、教学及随访工作：通过超声图文工作站可以随时调阅病人的诊断报告和相对应的动态和静态图像。（4）为病人提供复查对比资料和法律依据：超声科医师接诊病人时可检索出病人以前曾在本院进行过检查。如经登记，可以提取病人以前的资料作参考，对所获得图像与保存的图像进行对比，比评价诊断的正确与否与治疗效果等。一旦出现医疗纠

21、纷，超声科医师需要举证以证实自己无过错时，超声图文工作站采集记录的图像即成为确切的证据。3.制度结合本院情况，制定相应超声图文工作站使用制度。制度必须包括使用、管理、维护、应急预案等。（参见第六章、第七章）4.使用（1）本区内开展超声诊断业务的医疗机构必需使用超声图文工作站，且做到一台机器配一套工作站。（2）仅有一台超声仪的单位可以使用单机版超声图文工作站，拥有两台以上的单位应使用网络版超声图文工作站（所有工作站使用一个网络数据库，数据不存储在本地）。（3）建议有条件的单位使用DIMCOM3.0接口连接超声仪器组成PACS系统，采集的图像质量更高，读取更快，更便捷，且具有良好的拓展性。（4）所

22、有阳性病例及有意义的阴性病例留图，图像必须与报告相关联。功能科质控督查重点要求：1.各单位必须使用超声图文工作站，每台超声仪器配一台工作站，每台工作站必须带采集设备且与超声仪器相连。2.制定有超声图文工作站使用制度及相关应急预案。3.所有阳性病例及有意义的阴性病例必须留图。4.图像上必须含有病人姓名、体标及相应标示，且图像必须与报告相关联。六、规范化报告单由于超声检查报告是临床诊治的重要参考依据之一，又是法律纠纷处理中的参考资料，所以必须认真客观地详细描述检查内容，供临床医师参考。遇特殊疑难病例时，及时与送检医师沟通检查情况。报告中专业用词必须是专业中统一的、科学的、通用的超声医学术语。规范化

23、报告可分为上、中、下三部分：（参见附录二）1.上部：为病人姓名、性别、年龄、住院号、门诊号、申请科室、床号等患者基本信息，检查仪器型号、探头频率、检查途径、检查脏器等超声检查基本信息。2.中部：为检查发现的客观描述，不加入任何主观判断。一般描述为外形、轮廓、支持结构、管道和脏器实质回声，以及必要的测量数据。病变区描述为弥漫性或局灶性，以及不同脏器中各类病变声像图的不同表现。局灶性病变应作定位、测量和其他重点描述。如有几处局灶性病变，应分主、次加以描述。重要的有关阴性表现亦需要描述。3.下部：为超声检查后提示有无病变和病变的性质。应包括如下内容：（1）病变部位或脏器。（2）病变在声像图上所表现的

24、物理性质（实质性、液性、混合性、纤维化、钙化、气体等）。（3）可能提供的疾病诊断（按可能性大小依次提示）。（4）必要的建议（如超声随访，建议其他检查）。（5）签名与日期。报告的签名必须由获得医师执业证书的本专业医师签发（如作彩超，则必须同时具备彩超上岗证）。*各种常规脏器的超声报告单（包括各种不同的填表表格），按照市质控中心下发的质控光盘内规定执行。功能科质控督查重点要求：1.必须为超声图文工作站打印报告。2.报告格式符合嘉定区超声专业质量控制标准要求，上、中、下部无重要缺项：上部患者基本信息、检查途径、探头频率、检查部位、检查仪器为必有项；中部描述用语规范、清楚；下部诊断用语准确。3.含有图

25、像的报告，图像显示清晰，标示明了。4.所有的报告必须由具有本专业执业医师资格的医师手签签发。七、超声检查基本技能和规范化操作考核包括理论和技能考核，考察本区超声从业医师超声诊断基本理论知识和实际操作技能。督促各位医师夯实基础知识，规范检查操作，提高诊断水平，使全区超声诊断水平全面提高。（一）理论考核采用统一试卷，现场笔试。考核内容：1.超声物理知识2.腹部常见疾病的超声诊断3.妇产科常见疾病的超声诊断4.超声规范化术语（二）规范化操作考核采用上机操作或读图等方式现场考核1.超声仪器的调节：（1）目的：1）二维超声：主要目的为获得高分辨率、高清晰度的声像图；最大程度地获取诊断信息。2）彩色多普勒

26、超声：主要提高彩色灵敏度，又减少“彩色溢出”等伪像。补充二维超声在显示血管和血流方面的不足。（2）常规调节原则1）调节方法：二维超声检查时应注意调节的顺序。首先应该调节探头输出超声的功率，在保证图像清晰的前提下尽量降低超声输出功率（ALARA原则：As Low As Reasonably Acceptable），以获达到国际安全标准的要求。然后，调节好图像前处理及后处理功能。2）选用探头和工作频率：根据不同检查目的选择相应的超声探头。如腹部脏器检查以中心频率3.5MHz的凸阵探头为佳；成人心脏检查通常使用2.5MHz的相控阵探头或1.7/3.4MHz谐波探头；浅表器官（脏器）的检查可选用中心频

27、率10MHz左右的探头；而腔内超声的中心频率一般在7.5MHz左右，适用于特殊部位和脏器检查。频率增高使图像分辨力增加，但超声穿透力降低，即扫查的深度降低3）检查体位：检查体位的选择和检查脏器有关。根据不同检查目的和脏器选择相应检查体位，以便最大限度地获得优质的超声图像，掌握更多诊断信息。如腹部脏器检查一般选择平卧位；心脏检查一般采取左侧卧位；肾脏的检查可以首选侧卧位；颈部器官的检查选择肩部垫高仰面位（颈部过伸位）；直肠或阴道超声可选膀胱截石位，直肠超声亦可选择屈膝侧卧位。（3）提高灰阶二维声像图最佳性能的调节：1）前处理：包括动态范围调节（Dynamic range）、边缘增强调节（Edge

28、 enhance）、增益调节（Gain）和DGC等。动态范围：指放大器对输入回声转变成的电信号所能作不失真放大的范围。用最高电压与最低电压之间的比值表示，以分贝（dB）为单位。1:1为0dB；10:1为20dB；100:1为40dB。动态范围愈高，愈能同时显示多种水平的强、弱回声，图像中信息量多但较模糊；反之亦然。边缘增强调节：用电子技术增强相邻2个回声电压之间的差别。在声像图上则表现为轮廓、边缘的突出，易于识别病灶。DGC（TGC、STC）：深度（时间）增益补偿。调节保证图像在深浅层次间其整体回声均匀一致。随着深度的增加，DGC应逐渐增大。发射聚焦数及聚焦区深度：位于聚焦区域的超声图像分辨率

29、最高。因此聚焦区域应尽量调节至超声检查或测量观察的区域。可选择单个或同时设置多个聚焦区。但在较厚脏器时，如聚焦区设置过多，必然使帧频降低。总增益：可调节图像回声稀密度。与DGC相比，总增益调节是对整幅图像回声稀密程度的统一增加或减弱。自动优化：其优点是简化操作步骤，使超声检查者对仪器设备的调节更加容易。通过一键调节超声图像的不同前处理功能，根据被检查者的个体情况最大限度地优化图像。其缺点是不能根据检查者的需要作个性化调节，且不能用以作“量化”研究。2）后处理：包括曲线、帧平均功能等。（4）提高多普勒超声最佳性能的调节1）彩色多普勒（CDI）调节要点彩色前处理功能：包括对彩色信号和多普勒信号阈值

30、的调节、壁滤波范围的调节。彩色取样框调节：提高彩色血流敏感性显示。取样框（大小、部位、偏转、不偏转）其大小取决于取样区域的大小，以选调至略大于需要显示的区域为最佳。如多普勒声束线与受检血管角度接近90度，应偏转取样框则可提增彩色显示。彩标：为半定量显示方法，通过对比血管内血流的彩色和彩标可以大致了解血流速度范围。彩标的显示数字应根据所检查血管中血流速度的大小予以适当调节，通常，调节至可显示该处血管内的血流时应将彩标调低。多普勒取样框的大小以略大于被测血管段范围为准。彩色滤波器：应根据血流速度大小适当调节。如滤波阈值过高可造成低速血流的丢失；反之，横隔、脏器等运动可产生“闪彩”伪差。通过彩色滤波

31、器可滤除一般情况下血流以外的其他组织结构活动所致的干扰信号或彩色伪像。彩色总增益：调节过低可出现假阴性、过高则出现流道溢出、噪音。彩色总增益大小应根据被测血流速度的大小适中调节，以显示取样框范围血管内的全部血流而又使彩色溢出最低为佳。周围血管检查：其程序为先横切取得确切的前、后径与横径数据；再纵切，分段观察管壁、内膜、管腔及作血流动力学显示、观测。2）彩色多普勒功率图（CDP）调节要点动态范围：与噪音、灵敏度有关；应从小至大逐级调节（各种仪器的设计不一，仅供参考）。一般 20dB深部脏器 40dB周围血管 30dB浅表脏器 25dB增益：各种仪器的设计不一，又无国际统一标准。需在实际应用中总结、确定。 注意点：检查时屏气可有效抑制或减低CDP噪音3）多普勒流速曲线调节显示彩色流道流道方向如与声束方向接近垂直时，必须作彩色取样框偏转调整。取样线的放置取样线指示发射多普勒超声的声束方向。该线应通过彩色流道直径的中轴，方可获得具代表性的流速曲线。a.不作多普勒声束偏转在取样线与流道间的