7第七章妊娠.docx

1、7第七章妊娠第七章妊娠、分娩和产褥期疾病病人的护理第一节女性生殖系统解剖生理本节重点内容：子宫骨盆卵巢激素的生理功能子宫内膜的周期性变化一、外生殖器外生殖器包括阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂和阴道前庭。1.阴阜：为耻骨联合前面隆起的脂肪垫。2.大阴唇为：靠近两股内侧的一对隆起的皮肤皱襞，起自阴阜，止于会阴。大阴唇有很厚的皮下脂肪层，内含丰富的血管、淋巴管和神经。当局部损伤时。易发生出血，可形成大阴唇血肿。3.小阴唇：是一对位于大阴唇内侧的薄皱襞。富含神经末梢，极敏感。4.阴蒂：位于两侧小阴唇之间的顶端，极敏感。5.阴道前庭：为两侧小阴唇之间的菱形区。其前方有尿道口，后方有阴道口，阴道口覆有一层薄膜

2、为处女膜，中央有一孔，月经由此流出。二、内生殖器1.内生殖器及其功能：内生殖器包括阴道、子宫、输卵管及卵巢，后两者合称子宫附件。（1）阴道：为性交、月经血排出及胎儿娩出的通道。后穹隆可经阴道后穹隆进行穿刺或引流，是诊断某些疾病或实施手术的途径。在性激素的作用下，阴道黏膜有周期性变化。局部受损易出血或形成血肿。（2）子宫1）功能：为孕育胚胎、胎儿和产生月经的器官。2）解剖结构：子宫位于骨盆腔中央，膀胱与直肠之间，呈前后略扁的倒置梨形。子宫上部较宽称为子宫体，其上端隆突部分为子宫底，宫底两侧为子宫角，与输卵管相通。成人非孕时子宫长78cm，宽45cm，厚23cm，宫腔容量约5ml，重约50g。子宫

3、体与子宫颈的比例，婴儿期为1：2，成年妇女为2：1，老人为1：1。子宫峡部-子宫体与子宫颈之间形成的最狭窄部分，在非孕期长约1cm，上端称解剖学内口，下端称组织学内口。子宫颈内腔呈梭形称宫颈管。3）组织结构：子宫体：内为黏膜层（子宫内膜），中为肌层，外为浆膜层。宫颈管：黏膜为单层高柱状上皮，宫颈阴道部为复层扁平上皮，宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处是子宫颈癌的好发部位。4）子宫韧带：共有4对。子宫韧带作用圆韧带维持子宫呈前倾位的作用阔韧带维持子宫在盆腔的正中位置。主韧带固定宫颈，保持子宫不致下垂宫骶韧带间接保持子宫处于前倾位置例题1：关于非孕期正常成人子宫，其解剖描述正确的是A.长约78cmB

4、.位于骨盆腔中央，坐骨棘以下C.子宫下段长约7cmD.子宫颈管腔呈椭圆形E.宫体宫颈比例为1：2正确答案A例题2：与维持子宫前倾位直接有关的韧带是A.阔韧带B.圆韧带C.主韧带D.盆骶韧带E.骨盆漏斗韧带正确答案B （3）输卵管：是精子与卵子相遇结合成为受精卵的部位，也是向宫腔运送受精卵的通道。输卵管由内向外分为四部分：间质部、峡部、壶腹部和伞端。（4）卵巢：为一对性腺器官，具有生殖和内分泌功能。2.内生殖器的邻近器官：内生殖器的邻近器官有尿道、膀胱、输尿管、直肠和阑尾。尿道：长45cm，易发生泌尿系统感染。膀胱：位于子宫前方的囊状肌性器官。故妇科检查及手术前必须排空膀胱。输尿管：从肾盂开始下

5、行，于子宫颈外侧2cm处，从子宫动脉下方穿过，向前、向下而人膀胱底。直肠：前为子宫及阴道.后为骶骨，上段有腹膜覆盖，下段没有。上接乙状结肠，下接肛管，长约1520cm，肛管长约23cm。妇科手术、分娩时应避免损伤肛管及直肠。阑尾：位于右髂窝内，长79cm。妊娠期阑尾的位置可随子宫增大而向上向外移位。阑尾炎症可累及生殖器官。三、骨盆1.骨盆的组成及分界（1）组成：骨盆由骶骨、尾骨及左右两块髋骨组成。（2）分界：骨盆分为假骨盆和真骨盆真假骨盆的分界-以耻骨联合上缘、髂耻缘及骶岬上缘的连线为界，将骨盆分为真假骨盆两部分。真假骨盆分界的意义-假骨盆测量其径线可间接了解真骨盆的大小；真骨盆是胎儿娩出的通

6、道，又称骨产道。2.骨盆的平面及径线骨盆腔分为3个平面：（1）入口平面：共有4条径线：入口前后径：也称真结合径。平均值约为11cm。人口横径：左右髂耻缘间的最大距离，平均值约为13cm。入口斜径：左右各一。左骶髂关节至右髂耻隆突间的距离为左斜径；右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离为右斜径，平均值约为12.75cm。（2）中骨盆平面：其前方为耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后方为骶骨下端。此平面是骨盆最小平面，具有产科临床重要性，有2条径线。中骨盆前后径：平均值约为11.5cm。中骨盆横径：也称坐骨棘间径。两坐骨棘间的距离，平均值约为10cm。（3）骨盆出口平面：为骨盆腔下口，由两个在不同平面的三角形组

7、成。前三角的顶端为耻骨联合下缘，两侧为耻骨降支，坐骨结节间径为三角共同的底；后三角的顶端是骶尾关节；两侧为骶结节韧带，坐骨结节间径为三角共同的底。共有4条径线：出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，平均值约为11.5cm。出口横径：即坐骨结节间径。两坐骨结节内缘的距离，平均值约为9cm。出口前矢状径：耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点间的距离，平均值约为6cm。出口后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，平均值约为8.5cm。若出口横径较短，而出口后矢状径较长，两径之和15cm时，一般大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出。例题3：某孕妇，妊娠16周，产前检查发现出口坐骨结节间径7cm

8、，此时还应测量那条径线A.耻骨弓角度B.对角径C.坐骨棘间D.出口前矢状径E.出口后矢状径正确答案E 例题4：女性正常坐骨棘间径的平均值为A.8cmB.9cmC.10cmD.1lcmE.12cmB正确答案C 四、妇女一生各阶段的生理特点1.新生儿期：出生后4周内为新生儿期。生理特点：生后几日内可出现乳房肿大或有乳样分泌物、阴道少量出血，短期内可自然消退。（由于女性胎儿在子宫内受母体女性激素的影响） 2.幼年期：从出生4周到12岁为儿童期。生理特点：生殖器官呈幼稚型。8岁以后，卵巢内有少量卵泡发育，但不能发育成熟。乳房和内外生殖器开始发育，女性的其他特征开始出现。3.青春期：自月经初潮至生殖器官

9、逐渐发育成熟的时期为青春期。生理特点：月经初潮是青春期的标志。4.性成熟期：卵巢功能成熟并有性激素分泌及周期性排卵的时期为性成熟期，也称生育期。自18岁左右开始，持续约30年。生理特点：具有旺盛的生殖功能。5.围绝经期：可始于40岁，历时长短不一，包括绝经前期、绝经和绝经后期。女性生命中最后一次月经称自然绝经，一般发生在4454岁。此期卵泡不能发育成熟及排卵，致使月经不规律。 生理特点：卵巢功能逐渐减退，生殖器官逐渐萎缩。6.绝经后期：指绝经后的生命时期。一般为60岁后的妇女，其机体逐渐老化进入老年期。生理特点：卵巢功能完全衰竭，易发生代谢紊乱。五、卵巢的周期性变化及内分泌功能1.卵巢的周期性

10、变化：表现为卵泡的发育与成熟、排卵、黄体形成和黄体退化4个阶段。卵泡的发育与成熟：近青春期，卵巢中原始卵泡开始发育，形成生长卵泡，每个月经周期一般只有一个卵泡发育成熟，称为成熟卵泡，其直径可达1520mm。排卵：排卵的时间一般为下次月经来潮前的14天左右，发育成熟的卵泡接近卵巢表面并向外突出，表面细胞变薄、破裂，出现排卵。两侧卵巢交替排卵，或一侧卵巢持续排卵。黄体形成：排卵后，卵泡形成血体。残留的颗粒细胞变大，形成颗粒黄体细胞，此时血体变成黄体。黄体退化：若卵子未受精，排卵后910天黄体开始萎缩，血管减少，黄色减退，细胞变性，萎缩的黄体最后变成白体。黄体萎缩后月经来潮，卵巢中又有新的卵泡发育，

11、开始新的周期。例题5：排卵一般发生在月经来潮前A.7天B.10天C.14天D.18天E.21天正确答案C 2.卵巢功能：是产生卵子并排卵（即生殖功能）和分泌女性激素（即内分泌功能）。3.卵巢激素的生理功能：卵巢主要合成及分泌的激素有雌激素、孕激素和少量雄激素。雌激素孕激素子宫促进子宫生长发育，使子宫内呈增殖期改变。宫颈黏液分泌增多，质变稀薄 使内膜出现分泌期变化，抑制子宫收，宫颈黏液分泌，稠厚卵 巢促进卵泡发育、调节卵泡内分泌功能。输卵管促进输卵管的运动抑制输卵管蠕动阴 道上皮细胞角化，阴道呈酸性，增强抗菌能力加快上皮细胞脱落乳 房刺激乳腺导管增生促进乳腺腺泡增生水钠潴留促进抑制垂 体正、负反

12、馈仅负反馈体 温升高体温（0.5）骨 钙促进骨钙沉积,加速骨的生长及骨骺软骨的愈合雄激素1）雄激素是合成雌激素的前体。2）维持女性正常生育功能；维持第二性征，促进阴毛和腋毛的生长。3）促进蛋白质的合成；促进肌肉和骨骼的发育，在青春期后可导致骨骺闭合；促进红细胞生成，促进血红蛋白及骨髓的红细胞增生。例题6：妇女月经周期中，如为排卵，由于孕激素对体温中枢的作用，基础体温可上升A.O.10.2B.0.30.5C.0.60.8D.1E.1正确答案B 例题7：孕激素的生理作用是A.促使输卵管蠕动B.使阴道上皮的增生，角化C.提高子宫肌肉的自发性收缩D.抑制宫颈内膜的黏液分泌E.促进水钠潴留正确答案D 例

13、题8：某女士28岁，宫颈黏液分泌增多，黏液变得稀薄，拉丝度长，此种变化受哪种激素的影响A.促性腺激素B.生乳素C.雌激素D.孕激素E.雄激素正确答案C 六、子宫内膜的周期性变化及月经周期的调节1.子宫内膜的周期性变化（1）增生期：月经周期的第514天。（2）分泌期：月经周期的第1528天。（3）月经期：月经周期的第14天。此期雌激素水平降低且无孕激素，内膜小动脉，组织缺血缺氧而发生局灶性坏死，坏死的内膜组织剥落与血液混合排出，形成月经。分期对应月经周期周期性变化增生期第5-14天在雌性素作用下，子宫内膜上皮与间质细胞细胞呈增生状态分泌期第15-28天排卵后，卵巢内形成黄体，分泌雌激素与孕激素月

14、经期第1-4天子宫内膜功能层坏死脱落例题9：正常妇女，月经周期的第10天，子宫内膜应该处于什么变化：A.增生期B.分泌期C.月经期D.月经前期E.月经后期正确答案A 2.月经的周期性调节：是通过下丘脑一垂体一卵巢轴实现的。下丘脑分泌促性腺激素释放激素，即卵泡刺激素释放激素和黄体生成激素释放激素，作用是促进垂体合成、释放卵泡刺激素和黄体生成激素；垂体分泌促卵泡刺激素和黄体生成激素，能促进卵泡发育，刺激排卵，形成黄体，产生孕激素与雌激素；卵巢分泌雌激素和孕激素，作用于子宫内膜及其他生殖器官使其发生周期性变化，其分泌量可对下丘脑、垂体产生反馈作用。3.月经的临床表现：指有规律的伴随卵巢周期性变化而出

15、现的子宫内膜周期性脱落及出血。是生殖功能成熟的外在标志之一。月经初潮-月经第一次来潮，初潮年龄多在1314岁之间。初潮的早晚受气候、体质、营养影响。月经周期-两次月经第1日的间隔时间，一般为2830天。正常月经持续27天，一般35天。月经量3050ml。月经血的特点-月经血呈暗红色，主要为血液，尚有子宫内膜碎片、宫颈黏液及脱落的阴道上皮细胞。其主要特点是不凝固，在出血多的情况下出现血凝块。月经的影响月经一般不影响工作和学习，需要注意经期卫生和休息。有些妇女可有下腹及腰骶部下坠感、头痛、失眠、精神抑郁、易激动、恶心、呕吐、便秘和腹泻。 第二节妊娠期妇女的护理本章重点内容：胎盘的功能胎儿发育妊娠期

16、母体变化-生殖系统、循环及血液系统妊娠早中晚期妊娠临床表现胎产式胎儿身体纵轴产前检查初诊和复诊、预产期推算、听诊、骨盆内测量妊娠是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。一般为280天左右即40孕周。自精子与卵细胞结合成受精卵开始，孕卵在宫腔着床，直至胎儿及其附属物发育成熟、排出之前的这一段时间称为妊娠期。一、妊娠生理（一）受精与着床1.受精：已获能的精子和成熟的卵子相结合的过程称为受精。包括以下三个过程：精子获能，受精过程，受精卵的输送与发育。2.着床：晚期囊胚侵入子宫内膜的过程，称受精卵着床。（二）胎儿附属物的形成与功能胎儿附属物是指胎儿以外的组织，包括胎盘、胎膜、脐带和羊水。1.胎盘的形成、结

17、构与功能（1）胎盘的组成：胎盘由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜组成。是母体与胎儿间进行物质交换的重要器官。（2）胎盘的结构：妊娠足月胎盘呈圆形或椭圆形盘状，重450650g，胎盘分为子面与母面。（3）胎盘的功能气体交换。营养物质供应。排出胎儿代谢产物。防御功能：母血中的免疫物质如IgG可以通过胎盘各种病毒可通过胎盘侵袭胎儿。合成功能：胎盘能合成数种激素和酶。绒毛膜促性腺激素（hCG）：在受精后10天左右即可用放射免疫法自母体血清中测出，成为诊断早孕的敏感方法之一。其作用是维持妊娠、营养黄体，使子宫内膜变为蜕膜，维持孕卵生长发育。胎盘生乳素（HPL）：主要功能为：与胰岛素、肾上腺皮质激素协同作用，促进

18、乳腺腺泡发育，为产后泌乳作准备；促胰岛素生成作用，促进蛋白质合成；通过脂解作用，抑制母体对葡萄糖的摄取和利用，使多余葡萄糖运转给胎儿，也是蛋白质合成的能源。雌激素和孕激素：为甾体激素。妊娠早期由卵巢妊娠黄体产生，自妊娠第10周起由胎盘合成。雌、孕激素的主要生理作用为共同参与妊娠期母体各系统的生理变化。酶：胎盘能合成多种酶，包括缩宫素酶和耐热性碱性磷酸酶。例题1：构成胎盘的组织为A.平滑绒毛膜、包蜕膜、羊膜B.平滑绒毛膜、底蜕膜、真蜕膜C.叶状绒毛膜、包蜕膜、真蜕膜D.叶状绒毛膜、底蜕膜、羊膜E.叶状绒毛膜、底蜕膜、真蜕膜正确答案D 例题2.有关胎盘结构功能，下述哪项不正确A.胎盘是胚胎与母体组

19、织的结合体B.胎盘有内分泌功能C.足月胎儿胎盘约500600gD.体积微小的病毒仍不能通过胎盘进入胎儿E.吗啡、巴比妥、抗生素可以通过胎盘正确答案D 例题3.正常孕妇人绒毛膜促性腺激素（HCG）达高峰时是孕A.1416周B.1214周C.1012周D.810周E.68周正确答案D 2.胎膜：胎膜由绒毛膜和羊膜组成。3.脐带：脐带是连接胎儿与胎盘的带状器官，妊娠足月胎儿的脐带长约3070cm，内有一条脐静脉和两条脐动脉。脐静脉带有来自胎盘氧含量较高、营养较丰实的血液进入胎体。脐动脉有来自胎儿氧含量较低的混合血，注人胎盘与母血进行物质交换。胎儿通过脐带血液循环与母体进行营养和代谢物质的交换。4.羊

20、水：正常足月妊娠羊水量约为1000ml。妊娠早期的羊水，主要由母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液。妊娠中期以后，胎儿尿液是羊水的重要来源。羊水的功能：保护胎儿在羊水中自由活动，防止胎体畸形及胎肢粘连；保持羊膜腔内恒温；有利于胎儿体液平衡；在第一产程初期，羊水直接受宫缩压力能使压力均匀分布，避免胎儿局部受压。保护母体：临产后，前羊水囊扩张子宫颈口及阴道；破膜后羊水冲洗阴道可减少感染发生的机会。例题4.关于羊水的描述错误的是A.妊娠足月时羊水量约1000mlB.妊娠晚期羊水量少于200ml诊断为羊水过少C.羊水呈弱碱性D.羊水中含有大量的激素和酶E.是动态的正确答案D 例题5.脐带内的血管是A.一条

21、动脉一条静脉B.两条动脉一条静脉C.一条动脉两条静脉D.两条动脉两条静脉E.两条动脉三条静脉正确答案B （三）胎儿发育及生理特点1.胎儿发育：在妊娠8周前称胚胎；从妊娠第9周起称胎儿，胎儿发育的特征大致为：妊娠8周末：胚胎初具人形，超声显像可见早期心脏形成并有搏动。妊娠16周末：从外生殖器可确定胎儿性别。头皮已长出毛发。部分孕妇自觉有胎动。妊娠28周末：肺泡型细胞产生的表面活性物质含量较少，此期出生者易患特发性呼吸窘迫综合征。若能加强护理，可以存活。妊娠40周末：胎儿已成熟，身长约50cm，体重约3000g或以上。体形外观丰满，皮肤粉红色，男性胎儿睾丸已降至阴囊内，女性胎儿大小阴唇发育良好。出

22、生后哭声响亮，吸吮能力强，能很好存活。2.胎儿的生理特点：胎儿循环、营养供给和代谢产物排出均需由脐血管经过胎盘、母体来完成。例题6：B超检查可见胎心搏动的孕周为A.8周末起B.12周末起C.16周末起D.20周末起E.24周末起正确答案A 例题7：一般初孕妇开始自觉胎动的时间是妊娠A.1214周B.1416周C.1618周D.1820周E.24周以上正确答案B 二、妊娠期母体变化（一）生理变化1.生殖系统（1）子宫1）子宫体：妊娠晚期子宫多呈不同程度的右旋。2）子宫峡部：孕12周起逐步伸展拉长变薄，成为子宫腔的一部分，形成子宫下段，临产时其长度可达710cm。3）子宫颈：颈管腺体因受孕激素影响

23、分泌增多，形成黏稠的黏液塞，有防止细菌侵入的作用。（2）卵巢：妊娠黄体于妊娠10周前产生雌激素及孕激素，以维持妊娠，于妊娠10周后由胎盘取代。2.乳房：妊娠早期开始增大，充血明显。妊娠末期，尤其在接近分娩期挤压乳房时，可有数滴稀薄黄色液体溢出称初乳。3.循环及血液系统:循环血容量增加：妊娠6周起开始增加，至妊娠3234周达高峰，约增加30%45%，平均约增加1500ml，维持此水平直至分娩。妊娠生理性贫血：血浆增加多于红细胞增加，使血液稀释。心排出量增加：自妊娠10周开始增加，至妊娠3234周达高峰，维持此水平直至分娩。仰卧位低血压综合征：孕妇若长时间处于仰卧位姿势，可引起回心血量减少，心排出

24、量降低，血压下降。妊娠期血液处于高凝状态，对预防产后出血有利。4.泌尿系统：孕妇夜尿量多于日尿量。易患急性肾盂肾炎，以右侧多见。5.呼吸系统：呼吸次数在妊娠期变化不大，但呼吸较深。6.消化系统：妊娠早期出现不同程度的早孕反应。妊娠中晚期，肠蠕动减弱，易便秘。7.内分泌系统：垂体催乳激素逐渐增量，分娩前达高峰与其他激素协同作用，促进乳腺发育的作用，为产后泌乳作准备。8.其他体重：于妊娠13周前体重无明显变化。以后平均每周增加350g，直至妊娠足月时体重平均增加12.5kg。例题8：正常情况下，孕妇血容量平均增加A.10%25%B.18%35%C.20%35%D.30%45%E.40%55%正确答

25、案D 例题9：下列哪项不是孕妇血液的生理变化：A.红细胞总量减少B.血容量增高C.血沉增快D.体内白细胞总量增多E.处于高凝状态正确答案A （二）心理变化1.孕妇常见的心理反应： 惊讶和震惊。矛盾心理。接受。情绪不稳定。内省。2.孕妇的心理调节：美国心理学家鲁宾（Rubin，1984）提出妊娠期孕妇为接受新生命的诞生，维持个人及家庭的功能完整，必须完成四项孕期母性心理发展任务：确保自己及胎儿能安全顺利地度过妊娠期。促使家庭重要成员接受新生儿。学习为孩子贡献自己。情绪上与胎儿连成一体。三、妊娠诊断早期妊娠-妊娠12周末以前。中期妊娠第1327周末。晚期妊娠第28周及其后。（一）早期妊娠诊断1.临

26、床表现（1）停经：停经是妊娠最早、最重要的症状。（2）早孕反应：停经6周左右出现早孕反应。早孕反应多于妊娠12周左右自行消失。（3）尿频：妊娠早期因增大的子宫压迫膀胱而引起，至妊娠12周左右，增大的子宫进入腹腔，尿频症状自然消失。（4）乳房：乳房逐渐增大，乳头及乳晕着色加深，乳晕周围有深褐色蒙氏结节出现。（5）妇科检查：子宫增大、变软，妊娠68周，阴道黏膜及宫颈充血，呈紫蓝色。阴道检查子宫随停经月份而逐渐增大，子宫峡部极软。2.辅助检查（1）妊娠试验：免疫学方法测定受检者血或尿中hCG含量，协助诊断早期妊娠。（2）超声检查：是检查早期妊娠快速准确的方法。（3）黄体酮试验：利用孕激素在体内突然撤

27、退能引起子宫出血的原理，对月经过期可疑早孕妇女，每日肌注黄体酮20mg，连用35天，若停药后超过7天仍未出现阴道流血，则早期妊娠的可能性很大。（4）基础体温测定：双相型体温的妇女，停经后高温相持续18天不见下降者。例题10：早孕反应消失一般在妊娠A.8周B.10周C.12周D.14周E.16周正确答案C 例题11：下列哪项不是妊娠后乳房出现的变化：A.乳晕处皮脂腺突起B.乳头增大并着色C.乳头凹陷D.乳晕着色E.可挤出初乳正确答案C （二）中晚期妊娠的诊断1.临床表现（1）有早期妊娠经过，且子宫明显增大，可感觉胎动，触及胎体，听诊有胎心音，容易确诊。（2）子宫增大：子宫随妊娠进展逐渐增大。手测子宫底高度或尺测耻上子宫高度，可以判断子宫大小与妊娠周数是否相符。增长过速或过缓均可能为异常。妊娠周数 尺测耻上子宫长度（cm）手测子宫底高度（横指）12周末耻骨联合上2316周末