儿童支气管哮喘诊断与防治指南.docx

1、儿童支气管哮喘诊断与防治指南儿童支气管哮喘诊断与防治指南全网发布：2013-06-28 17:01 发表者：陈沛伟(访问人次：6521)标准方案指南中华医学会儿科学分会呼吸学组中华儿科杂志编辑委员会(2008年修订)前言支气管治疗一、治疗的目标(1)达到并维持症状的控制；(2)维持正常活动，包括运动能力；(3)使肺功能水平尽量接近正常；(4)预防哮喘急性发作；(5)避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；(6)预防哮喘导致的死亡。二、防治原则哮喘控制治疗应越早越好。要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。治疗包括：(1)急性发作期：快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗；(2)慢性持续期和临床缓解期：防止症

2、状加重和预防复发，如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑，并做好自我管理。注重药物治疗和非药物治疗相结合，不可忽视非药物治疗如哮喘防治教育、变应原回避、患儿心理问题的处理、生命质量的提高、药物经济学等诸方面在哮喘长期管理中的作用。三、长期治疗方案根据年龄分为5岁及以上儿童哮喘的长期治疗方案和5岁以下儿童哮喘的长期治疗方案。长期治疗方案分为5级，从第2级到第5级的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。对以往未经规范治疗的初诊哮喘患儿根据病情严重程度分级(表1)，选择第2级、第3级或第4级治疗方案。在各级治疗中，每13个月审核1次治疗方案，根据病情控制情况适当调整治疗方案。如哮喘

3、控制，并维持至少3个月，治疗方案可考虑降级，直至确定维持哮喘控制的最小剂量。如部分控制，可考虑升级治疗以达到控制。但升级治疗之前首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况、变应原回避和其他触发因素等情况。如未控制，升级或越级治疗直至达到控制。在儿童哮喘的长期治疗方案中，除每日规则地使用控制治疗药物外，根据病情按需使用缓解药物。吸入型速效2受体激动剂是目前最有效的缓解药物，是所有年龄儿童急性哮喘的首选治疗药物，通常情况下1 d内不应超过34次。亦可以选择联合吸人抗胆碱能药物作为缓解药物。5岁及以上儿童如果使用含有福莫特罗和布地奈德单一吸入剂进行治疗时，可作为控制和缓解药物应用。15岁及以上儿童哮

4、喘的长期治疗方案(图1)：我国地域广，社会经济发展很不平衡，因此联合治疗方法的选择除了考虑疗效外，还需要同时考虑地区、经济的差异。必须强调，任何年龄都不应将吸人型长效2受体激动剂(LABA)作为单药治疗，只能在使用适量吸入糖皮质激素(ICS)时作为联合治疗使用。25岁以下儿童哮喘的长期治疗方案(图2)：对于5岁以下儿童哮喘的长期治疗，最有效的治疗药物是ICS，对于大多数患儿推荐使用低剂量ICS(第2级)作为初始控制治疗。如果低剂量ICS不能控制症状，增加ICS剂量是最佳选择。无法应用或不愿使用ICS、或伴过敏性四、急性发作期治疗主要根据急性发作的严重程度及对初始治疗措施的反应，在原基础上进行个

5、体化治疗。哮喘急性发作的医院治疗流程见附件1)。如哮喘急性发作经合理应用支气管舒张剂和糖皮质激素等哮喘缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称为哮喘危重状态(哮喘持续状态，status asthmaticus)。如支气管阻塞未及时得到缓解，可迅速发展为呼吸衰竭，直接威胁生命，此时称之为危及生命的哮喘发作(1ife threatening asthma)。对任何危重哮喘患儿应置于良好的医疗环境中，供氧以维持血氧饱和度在0.920.95以上，进行心肺监护，监测血气分析和通气功能，对未作气管插管者，禁用镇静剂。1吸入速效2受体激动剂：使用氧驱动(氧气流量68L/min)或空气压缩泵雾化吸入，第

6、1小时可每20分钟1次，以后根据病情每14小时重复吸人治疗；药物剂量：每次吸人沙丁胺醇2.55mg或特布他林(Terbutalin)510mg。如无雾化吸人器，可使用压力型定量气雾剂(pMDI)经储雾罐吸药，每次单剂喷药，连用410喷，用药间隔与雾化吸入方法相同。如无条件使用吸入型速效2受体激动剂，可使用肾上腺素皮下注射，但应加强临床观察，预防心血管等不良反应的发生。药物剂量：每次皮下注射1:1000肾上腺素0.01ml/kg，最大剂量不超过0.3ml。必要时可每20分钟1次，但不可超过3次。经吸入速效2受体激动剂治疗无效者，可能需要静脉应用2受体激动剂。药物剂量：沙丁胺醇15g/kg缓慢静脉

7、注射，持续10min以上；病情严重需静脉维持滴注时剂量为12g/(kgmin)5g/(kgmin)。静脉应用2受体激动剂时容易出现心律失常和低钾血症等严重不良反应，使用时要严格掌握指征及剂量，并作必要的心电图、血气及电解质等监护。2糖皮质激素：全身应用糖皮质激素是治疗儿童重症哮喘发作的一线药物，早期使用可以减轻疾病的严重度，给药后34 h即可显示明显的疗效。药物剂量：口服泼尼松12mg/(kgd)。重症患儿可静脉注射琥珀酸氢化可的松510mg/(kg次)，或甲泼尼龙12mg/(kg次)，根据病情可间隔48h重复使用。大剂量ICS对儿童哮喘发作的治疗有一定帮助，选用雾化吸入布地奈德悬液1mg/次

8、，每68小时用1次。但病情严重时不能以吸人治疗替代全身糖皮质激素治疗，以免延误病情。3抗胆碱药：是儿童危重哮喘联合治疗的组成部分，其临床安全性和有效性已确立，对2受体激动剂治疗反应不佳的重症者应尽早联合使用。药物剂量：异丙托溴铵每次250500g，加入2受体激动剂溶液作雾化吸入，间隔时间同吸入2受体激动剂。4氨茶碱：静脉滴注氨茶碱可作为儿童危重哮喘附加治疗的选择。药物剂量：负荷量46mgkg(250mg)，缓慢静脉滴注2030 min，继之根据年龄持续滴注维持剂量0.71 mg/(kgh)，如已用口服氨茶碱者，直接使用维持剂量持续静脉滴注。亦可采用间歇给药方法，每68小时缓慢静脉滴注46mg/

9、kg。5硫酸镁：有助于危重哮喘症状的缓解，安全性良好。药物剂量：2540mg/(kgd)(2 gd)，分12次，加入10葡萄糖溶液20ml缓慢静脉滴注(20min以上)，酌情使用13 d。不良反应包括一过性面色潮红、恶心等，通常在药物输注时发生。如过量可静注10葡萄糖酸钙拮抗。儿童哮喘危重状态经氧疗、全身应用糖皮质激素、2受体激动剂等治疗后病情继续恶化者，应及时给予辅助机械通气治疗。五、临床缓解期的处理为了巩固疗效，维持患儿病情长期稳定，提高其生命质量，应加强临床缓解期的处理。1鼓励患儿坚持每日定时测量PEF、监测病情变化、记录哮喘日记。2注意有无哮喘发作先兆，如咳嗽、气促、胸闷等，一旦出现应

10、及时使用应急药物以减轻哮喘发作症状。3病情缓解后应继续使用长期控制药物，如使用最低有效维持量的ICS等。4控制治疗的剂量调整和疗程：单用中高剂量ICS者，尝试在达到并维持哮喘控制3个月后剂量减少50。单用低剂量ICS能达到控制时，可改用每天1次给药。联合使用ICS和LABA者，先减少ICS约50，直至达到低剂量ICS才考虑停用LABA。如使用最低剂量ICS患儿的哮喘能维持控制，并且1年内无症状反复，可考虑停药。有相当比例的5岁以下患儿哮喘症状会自然缓解，因此对此年龄儿童的控制治疗方案，每年至少要进行两次评估以决定是否需要继续治疗。5根据患儿具体情况，包括了解诱因和以往发作规律，与患儿及家长共同

11、研究，提出并采取一切必要的切实可行的预防措施，包括避免接触变应原、防止哮喘发作、保持病情长期控制和稳定。6并存疾病治疗：7080哮喘儿童同时患有过敏性鼻炎，有的患儿并存鼻窦炎及胃食管反流等。这些共存疾病可影响哮喘的控制，需同时进行相应的治疗。哮喘防治教育与管理哮喘对患者、患者家庭及社会有很大的影响。虽然目前哮喘尚不能根治，但通过有效的哮喘防治教育与管理，建立医患之间的伙伴关系，可以实现哮喘临床控制。哮喘防治教育是达到哮喘良好控制目标最基本的环节。一、哮喘防治教育(一)教育内容1哮喘的本质、发病机制。2避免触发、诱发哮喘发作的各种因素的方法。3哮喘加重的先兆、症状规律及相应家庭自我处理方法。4自

12、我监测，掌握PEF的测定方法，记哮喘日记。应用儿童哮喘控制问卷判定哮喘控制水平，选择合适的治疗方案。常用的儿童哮喘控制问卷有“儿童哮喘控制测试(C-ACT)”和“哮喘控制问卷(ACQ)”等。5了解各种长期控制及快速缓解药物的作用特点、药物吸人装置使用方法(特别是吸入技术)及不良反应的预防和处理对策。6哮喘发作的征象、应急措施和急诊指征。7心理因素在儿童哮喘发病中的作用。(二)教育方式1门诊教育：是最重要的基础教育和启蒙教育，是医患合作关系起始的个体化教育。通过门诊教育，使患者及其家属初步了解哮喘的基本知识，学会应用吸人药物。2集中教育：通过座谈、交流会、哮喘学校(俱乐部)、夏(冬)令营和联谊会

13、等进行集中系统的哮喘防治教育。3媒体宣传：通过广播、电视、报纸、科普杂志、书籍等推广哮喘知识。4网络教育：应用电子网络或多媒体技术传播哮喘防治知识。通过中国哮喘联盟网(儿童哮喘常用药物哮喘治疗药物可分为控制药物和缓解药物两大类。哮喘控制药物通过抗炎作用达到控制哮喘的目的，需要每日用药并长期使用，主要包括吸人和全身用糖皮质激素、白三烯调节剂、长效2受体激动剂、缓释茶碱及抗IgE抗体等。缓解药物按需使用，用于快速解除支气管痉挛、缓解症状，常用的药物有短效吸人2受体激动剂、吸人抗胆碱能药物、短效茶碱及短效口服2受体激动剂等。儿童对许多哮喘药物(如糖皮质激素、2受体激动剂、茶碱)的代谢快于成人，年幼儿

14、童对药物的代谢快于年长儿。吸人治疗时进入肺内的药物量与年龄密切相关，年龄越小，吸入的药量越少。一、用药方法哮喘的治疗药物可通过吸入、口服或肠道外(静脉、皮下、肌肉注射、透皮)给药，其中吸人给药是哮喘治疗最重要的方法。吸入药物直接作用于气道黏膜，局部作用强，而全身不良反应少。几乎所有儿童均可以通过教育正确使用吸入治疗。儿童哮喘吸人装置的选择见附件3二、长期控制药物1ICS：ICS是哮喘长期控制的首选药物，可有效控制哮喘症状、改善生命质量、改善肺功能、减轻气道炎症和气道高反应性、减少哮喘发作、降低哮喘死亡率。但目前认为ICS并不能根治哮喘。1CS对间歇性、病毒诱发性喘息的疗效仍有争论。ICS通常需

15、要长期、规范使用才能起预防作用，一般在用药12周后症状和肺功能有所改善。主要药物有丙酸倍氯米松、布地奈德和丙酸氟替卡松，表4列出了不同吸人激素的儿童估计等效每日量。每日吸人100200g布地奈德或其他等效ICS可使大多数患儿的哮喘得到控制。少数患儿可能需每日400g或更高剂量布地奈德或其他等效ICS才能完全控制哮喘。但大多数5岁以下患儿每日吸人400g布地奈德或其他等效ICS已接近最大治疗效能。ICS的局部不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和口腔念珠菌感染。可通过吸药后清水漱口、加用储雾罐或选用干粉吸人剂等方法减少其发生率。长期研究未显示低剂量吸人激素治疗对儿童生长发育、骨质代谢、下丘脑垂体肾上腺轴有明显的抑制作用。2白三烯调节剂：白三烯调节剂可分为LTRA(孟鲁司特、扎鲁司特)和白三烯合成酶(5-脂氧化酶)抑制剂。白三烯调节剂是一类新的非激素类抗炎药，能抑制气道平滑肌中的白三烯活性，并预防和抑制白三烯导致的血管通透性增加、气道嗜酸性粒细胞浸润和支气管痉挛。目前应用于儿童临床的主要为LTRA，可单独应用于轻度持续哮喘的治疗，尤其适用于无法应用或不愿使用ICS、或伴过敏性鼻炎的患儿。但单独应用的疗效不如ICS。LTRA可部分预防运动诱发性支气管痉挛。与ICS联合治疗中重度持续