住院病历书写基本规范.docx

1、住院病历书写基本规范住院病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历内容包括住院记录、病程记录、手术赞成书、麻醉赞成书、输血治疗知情赞成书、特别检查（特别治疗）赞成书、病危（重）通知书、医嘱单、协助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等。住院记录内容及要求住院记录指患者住院后，由经治医师或值班医师经过问诊、查体、协助检查获取有关资料，并对这些资料归纳解析书写而成的记录。可分为住院记录、再次或多次住院记录、 24 小时内入出院记录、 24 小时内住院死亡记录。住院记录、再次或多次住院记录应当于患者住院后 24 小时内完成； 24 小时内入出院记录应于患者出院后 24 小

2、时内完成， 24 小时内住院死亡记录应于患者死亡后 24 小时内完成。(一 )患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻情况、籍贯、职业、身份证明号、地址、工作单位、联系电话、住院情况、住院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话、住院病历号等。1、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。2、年龄在 1 月之内者记录至天，在 1 岁以下者记录至月或几个月零几天， 7岁之内者记录至岁或几岁零几个月， 7 岁以上者记录为岁。3、住院情况分为一般、急诊、危重。4、住院时间与病史采集时间应正确到分钟。(二 )住院记录首行，居中书写患者入住的科室及第几次住院。(三 )主诉是

3、指促使患者就诊的主要症状或体征及连续时间，字数不应高出 20个，能导出第一诊疗。主诉症状多于一项时，应按发生时间先后序次分别列出，原则上不能够用诊疗名称代替主诉。特别情况下，比方疾病已明确诊疗，为了进行某项特别治疗住院时，可用疾病名称作为主诉；另一些无症状、无体征的协助检查异常者，检查结果也可作为主诉。（四 )现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应准时间序次书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、陪同症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊疗有关的阳性或阴性资料等。1、发病情况：记录发病的时间、地址、起病缓急、前驱症状、可能的原由或

4、诱因。2、主要症状特点及其发展变化情况： 按发生的先后序次描述主要症状的部位、 性质、连续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3、陪同症状：记录陪同症状，描述陪同症状与主要症状之间的互有关系。4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到住院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及收效。对患者供应的药名、诊疗和手术名称需加双引号（ “”）以示差异。5、发病以来一般情况： 简要记录患者发病后的精神状态、 睡眠、食欲、大便、小便、体重等情况。6、其他情况：与本次疾病虽无亲密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。(五 )既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往

5、一般健康情况、疾病史、传生病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食品或药物过敏史等。(六 )个人史，婚育史，月经史，家族史的书写：1、个人史：记录出生地及长远居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等爱好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2、婚育史、月经史：婚姻情况、结婚年龄、配偶健康情况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄） ，月经量、痛经及生育等情况。3、家族史：包括父亲母亲、兄弟、姐妹健康情况，有无与患者近似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原由及年龄；如系遗传病，应最少咨询记录三代家庭成员。(七

6、 )体格检查应依照系统次序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋奉迎，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。1、体温、脉搏、呼吸、血压单独一行书写。2、详细记录与诊疗和鉴别诊疗有关的阳性体征和重要阴性体征。不相同专业可按有关专业要求，详细检查、记录检查结果，或按专业表格填写。注意用词正确。3、心界或肿大的肝、脾、腹部包块等，可用图表示。(八 )需记录专科情况的科室， 依照专科要求记录专科情况； 体格检查中相应项目部分只写 “见专科情况 ”。无专科需要的科室不用书写专科情况。(九 )

7、协助检查指住院前所作的与本次疾病有关的主要检查及结果。 应分类、按检查时间序次记录检查日期及检查结果； 如系在其他医疗机构所作检查， 还应写明该机构名称、检查号。住院前未做相应检查者应注明 “无”。(十 )住院记录中的诊疗部分一致书写为 “初步诊疗 ”。初步诊疗为多项时， 应主次分明诊疗不明确时在可能性较大的病名后加 “？”；查不清病因又难以确定形态和功能方面改变的疾病，可写为 “某某原由待查 ”，并在其下注明可能的病名。初步诊疗书写的地址应居中偏右侧开始书写；诊疗内容另起一行，高出一项诊疗时应按序次编码。(十一 )书写住院记录的医师和审察病历的医师应签字， 签字地址贴近右侧， 姓名前要注明职

8、称。再次或多次住院记录 ，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同住院记录。(一 )主诉指促使患者就诊的主要症状或体征及连续时间，字数不应高出20 个。(二 )现病史中要求第一对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结， 尔后书写本次住院的现病史。(三 )既往史册写同首次住院记录。(四 )半年内再次住院者，个人史、婚育史、月经史、家族史、输血史若是没有变化，能够写 “同前一次住院记录 ”。高出半年者按首次住院办理。表格式病历，应按住院记录的格式与内容书写，不得简化。患者住院不足 24 小时出院的，仅书写 24 小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职

9、业、住院时间、出院时间、主诉、住院情况、住院诊疗、诊疗经过、出院情况、出院诊疗、出院医嘱，医师签字等。患者住院不足 24 小时死亡的，仅书写 24 小时内住院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、住院时间、死亡时间、主诉、住院情况、住院诊疗、诊疗经过（抢救经过）、死亡原由、死亡诊疗，医师签字等。首次病程记录首次病程记录指患者住院后，由本医疗机构注册的经治医师或注册的值班医师书写的第一次病程记录。进修医务人员由本医疗机构依照其胜任工作的本质情况，经医院正式书面认定后方可书写首次病程记录。首次病程记录应在患者住院 8 小时内完成。记录内容主要包括病例特点、拟诊谈论和诊疗计划，放在同一段落中

10、书写。不相同意拷贝住院记录作为首次病程记录。书写时要求第一行左顶格记录日期，应详细到分钟；居中书写 “首次病程记录 ”。第二行初步空两格记录详细内容。(一 )病例特点： 应当在对病史、 体格检查和协助检查进行全面解析、 归纳和整理后写出本病例特点，包括阳性发现和拥有鉴别诊疗意义的阴性症状和体征等。(二 )拟诊谈论： 依照病例特点， 提出初步诊疗， 写出对诊疗的解析思虑过程并依次列出诊疗依照；尔后针对第一诊疗的疾病做相应鉴别诊疗并进行解析，必要时对下一步诊治措施进行谈论。(三 )诊疗计划： 提出详细的检查和治疗措施， 比方使用何种药物或安排何种检查； 经过诊治计划表现出对患者的整体诊治思路。 不

11、得使用 “进一步完满检查 ”、“择期手术 ”、“详见医嘱 ”等一类套话。记录结束的尾端，同一行右顶格由记录医师签字，该行节余空隙不够（少于 1/3 行）签字时，可另起一行右顶格签字。原则上不能够空行。平常病程记录平常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、 连续性记录。 由经治医师书写，也可由进修、 实习医务人员或试用期医务人员书写， 但应由经治医师用红色墨水笔审察、签字。病危患者应依照病情变化随时记录，每日最少一次，记录时间应详细到分钟；病重患者最少 2 天记录一次；病情牢固患者最少 3 天记录一次病程记录。手术前一天、术后连续 3 天、出院当日或出院前一天（次日清早出院）也应书写病程记录

12、。平常病程应重点记录患者的病情变化，确定诊疗时间，诊疗依照和治疗收效，会诊建议执行情况，输血过程与反响情况，拟作检查（检验）的原由和结果解析，临床观察指标的变化，临床病情变化与办理方法等。见告病危（重）当日，应记录见告时间、地址、内容、主要人员及签字情况。术前病程记录中，应有手术者术前查察患者记录；术后连续 3 天病程记录中，应有一次术者或上级医师查察患者记录。合理用药，特别是抗菌药物开具与停止情况应有明确记录。出院前一天或当日的病程记录中，应有上级医师赞成出院记录。书写时要求第一行左顶格记录日期，另起行空两格记录详细内容。记录结束的尾端同一行右顶格由记录医师签字，该行节余空隙不够（少于 1/

13、3 行）签字时，可另起一行右顶格签字，原则上不能够空行。上级医师查房记录上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊疗、鉴别诊疗、当前治疗措施疗效的解析及下一步诊疗建议等的记录。上级医师查房每周不应少于 2 次。主治医师首次查房记录应于患者住院 48 小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于 72 小时内完成。记录内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊疗依照与鉴别诊疗、当前治疗措施和疗效解析、下一步诊疗建议。书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓名、专业技术职务。其他部分同 “平常病程记录 ”。(一 )经治医师应据实、认真记录上级医师查房时的解析

14、与建议，不得使用 “上级医师赞成当前诊治方案 ”等套话。(二 )上级医师使用红色墨水笔批阅、更正下级医师书写的上级医师查房记录并签字。交（接）班记录交（接）班记录指患者经治医师发生改正时，接班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。接班记录应在接班前由接班医师书写完成； 接班记录应由接班医师于接班后 24 小时内完成。接班记录内容包括住院日期、接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、住院情况、住院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗、接班注意事项、医师签字等。接班记录内容包括住院日期、接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、住院情况、住院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗、接班注意

15、事项或接班诊疗计划、医师签字等。书写时要求第一行左顶格记录交（接）班日期和时间，居中书写 “交（接）班记录 ”。另起行空两格书写有关内容，最后由交（接）班医师签字并注明职称。转科记录转科记录指患者住院期间需要转科时，经上级医师赞成、以及转入科室医师会诊并赞成接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成 （紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后 24 小时内完成。转出记录内容包括住院日期、转出日期，转入科室，患者姓名、性别、年龄，主诉，住院情况，住院诊疗，诊疗经过，当前情况，当前诊疗，转科目的，上级医师赞成转科建议，赞成转入科室会诊医

16、师的姓名、职称和建议，注意事项，医师签字等。转入记录内容包括住院日期、转入日期，转出科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、住院情况、住院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗、转科目的、转入诊疗计划、医师签字等。书写时要求第一行左顶格记录转出、转入日期和时间，居中书写 “某某科转出（入）记录 ”。另起行空两格书写有关内容。阶段小结阶段小结指患者住院时间较长，由经治医师每个月所作病情及诊疗情况的总结。阶段小结应每 30 天之内记录一次， 记录内容包括住院日期、 患者姓名、性别、年龄、主诉、住院情况、住院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗、诊疗计划、医师签字等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。书写

17、时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写 “阶段小结 ”。另起行空两格书写有关内容。抢救记录抢救记录指患者病情危重，采用抢救措施的记录。因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，有关医务人员应在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。记录内容包括病情变化情况，抢救时间及措施，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称，家属发言或知情见告等。死亡的患者还应记录呼吸、心跳停止时间，停止抢救时间。时间记录应详细到分钟。书写时要求第一行左顶格记录抢救日期和时间，居中书写 “抢救记录 ”。另起行空两格书写详细内容。有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录指在临床诊疗过程中进行的各种诊疗、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹

18、腔穿刺、腰椎穿刺等）的记录；写在病程记录中。内窥镜、介入诊疗等有创诊疗操作另页书写。内容包括操作原由、操作名称、指导医师姓名与职称、开始操作时间、患者体位、操作步骤、结果及患者一般情况，结束操作时间、操作过程可否顺利、有无不良反响，标本送检情况，操作后注意事项及可否已向患者说明，操作医师签字。有创诊疗操作记录应在操作完成后立刻书写。书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写有创诊疗操作名称。另起行空两格记录详细内容。术前小结术前小结是患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊疗、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、拟输血液品种和数量、注意事项，并记录手术者

19、术前查察患者情况和医患沟通情况等。如有术前谈论需将谈论建议写入小结。书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写 “术前小结 ”。另起行空两格书写详细内容。术后首次病程记录术后首次病程记录指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊疗、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后办理措施、输血情况及有无不良反响、术后应当特别注意观察事项等。重点记录术后患者生命指征和情况等，防范写成手术记录。手术切除组织时，病程记录中应注明被切除组织家属已过目，组织已送病理检查。书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写 “术后首次病程记录 ”。另起行空两格书写详细内容。疑难病例谈论记

20、录疑难病例谈论记录指由科主任、主任医师或副主任医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确实病例谈论的记录；应书写在疑难病历谈论本中。三级医院临床科室每个月最少谈论 2 次，三级以下医院每个月最少谈论 1 次。内容包括诊疗，鉴别诊疗，诊疗改正的动因，需进一步完成的检查等。书写时要求记录谈论日期、地址、主持人、参加人员、详细谈论建议、主持人小结建议。(一 )所有参加谈论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称。(二 )一、二、三级医师，护士长或责任护士应参加谈论和发言。(三 )第一由经治医师报告病历（记录中可省略） ，尔后由参加谈论者分别发言；每位发言人谈论建议的初步处应注明姓名和职称，详细记录每人

21、的详细发言内容；最后由主持人汇总形成小结建议。所有谈论内容记录在疑难病例谈论记录本中，记录者签字。主管医师对付记录进行批阅、签字。(四 )病程记录中只记录谈论形成的小结建议，并于谈论当日或次日完成。会诊记录会诊记录（含会诊建议）指患者在住院期间需要其他科室（科间会诊）也许其他医疗机构（院外会诊）协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录，应记录于专用的会诊单内。老例科间会诊记录由会诊医师在会诊申请发出后 48 小时内完成； 科间急会诊时， 会诊医师在会诊申请发出后 10 分钟内到达，并在会诊结束后立刻完成会诊记录。 科间会诊由住院总医师或主治及以上职称的医师完成。申请会诊记录应简要介绍患者

22、病情及诊疗情况，申请会诊原由和目地，申请会诊医师职称与签字。会诊记录内容包括会诊建议，会诊医师所在科别或医疗机构名称，会诊时间（急会诊记录到分钟），会诊医师职称与签字。申请会诊医师应在会诊当日书写病程记录，记录会诊建议及执行情况。术前谈论记录术前谈论记录指因患者病情较重或手术难度较大（三、四级手术） ，术前在上级医师主持下，对拟推行手术方式和术中可能出现的问题及对付措施所作的谈论。应记录在术前谈论记录本中。谈论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的不测及防范措施等。书写时要求记录谈论日期、地址、主持人、参加人员、详细谈论建议、主持人小结建议。（一）所有参加谈论的本医疗机构人员都应

23、记录姓名及职称。（二）参加手术者、护士长或责任护士应参加谈论和发言。（三）第一由经治医生报告病历（记录中可省略） ，尔后由参加谈论者分别发言；每位发言人谈论建议的初步处应注明姓名和职称，详细记录每人的详细发言内容，最后由主持人汇总形成小结建议。所有谈论内容记录在术前谈论记录本中，记录者签字。主管医师对付记录进行批阅、签字。（四）病程记录中只记录谈论形成的小结建议，并于谈论当日或次日完成。术前谈论形成的最后结果应在术前小结中有显示。麻醉术前访视记录麻醉术前访视记录指在麻醉推行前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录，应另页书写。记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院病历号，患者一般情况、

24、简要病史、与麻醉有关的协助检查结果，拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题，术前麻醉医嘱，麻醉医师签字并填写日期。麻醉记录麻醉记录指麻醉医师在麻醉推行中书写的麻醉经过及办理措施的记录， 应另页书写。书写麻醉记录单时应注意：（一）术中用血应记录有无不良反响，术后访视应记录详细内容。（二）手术结束后麻醉医师与经治医师的交接应当有记录及签字。（三）麻醉记录的基本项目，血型、输血液品种和数量，手术名称，参加手术人员，术后诊疗应与病历记录保持一致。（四）术中非麻醉用药，输血、输液，采用的监护与治疗措施等必定记录在临时医嘱单中。手术记录手术记录指手术者书写的反响手术一般情况、手术经过、

25、术中发现及办理等情况的特别记录，应另页书写。手术记录应在术后 24 小时内由手术者完成； 特别情况下由第一助手书写， 经手术者批阅后签字。记录内容包括患者姓名、性别、科别、病房号、床位号、住院病历号、手术日期、术前诊疗、术中诊疗、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及办理等。术中输血者应记录输血种类、数量和有无输血反响等；手术切除组织时，应记录标本外观和送检情况。使用人体植入物或特别物品时，应记录名称、型号、使用数量、厂家等（术后将其标示产品信息的条形码贴下手术记录中） 。手术安全核查记录手术安全核查记录指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉推行前、手术开始前和

26、病人走开手术室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行查对的记录。输血的患者还应查对血型和用血量。手术安全核查记录应另页书写。记录应由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方查对，分别于麻醉推行前、手术开始前和病人走开手术室前确认并签字。麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录指麻醉推行后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院病历号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、可否拔掉气管插管等，如有特别情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。出院记录出院记录指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结， 应在患者

27、出院后 24 小时内完成。应另页书写。记录内容主要包括住院日期、出院日期、住院情况、住院诊疗、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签字等。出、住院诊疗有差异时，应在诊疗经过中说明诊疗改正的原由。书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写 “出院记录 ”。另起行空两格书写有关内容。死亡记录死亡记录指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应于患者死亡后24小时内完成。应另页书写。记录内容包括住院日期、死亡时间、住院情况、住院诊疗、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原由、死亡诊疗等。记录死亡时间应详细到分钟。书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写 “死亡记录

28、”。另起行空两格书写有关内容。死亡病例谈论记录死亡病例谈论记录指患者死亡一周内，由科主任、主任医师或副主任医师主持，对死亡病例进行谈论、解析的记录；应书写在死亡谈论记录本中。所有死亡病例必定有死亡病例谈论记录。谈论内容包括疾病的诊疗、治疗、死亡原由和死亡诊疗等。书写时要求记录谈论日期、地址、主持人、参加人员、详细谈论建议、主持人小结建议。(一 )所有参加谈论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称。(二 )护士长或责任护士应参加谈论和发言。(三 )第一由经治医生报告病历（记录中可省略） ，尔后由参加谈论者分别发言；每位发言人谈论建议初步处应注明姓名和职称，详细记录每人的详细发言内容，最后由主持人汇总

29、形成小结建议。所有谈论内容记录在死亡病例谈论记录本中。记录者签字，主管医师对付记录进行批阅、签字。(四 )病程记录中只记录谈论形成的小结建议，并于谈论当日或次日完成。手术赞成书手术赞成书指手术前，经治医师向患者见告拟施手术的有关情况，并由患者签署是否赞成手术的医学文书。记录内容包括术前诊疗、手术名称、术中或术后可能出现的不测与并发症、手术风险、患者签署建议并签字、经治医师和术者签字等。应另页书写。麻醉赞成书麻醉赞成书是指麻醉前，麻醉医师向患者见告拟施麻醉的有关情况，并由患者签署可否赞成麻醉建议的医学文书。应另页书写。记录内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊疗，拟行手术方式，拟行麻

30、醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特别情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及不测情况，患者签署建议并签字，麻醉医师签字并填写日期。输血治疗知情赞成书输血治疗知情赞成书是指输血前，经治医师向患者见告输血的有关情况，并由患者签署可否赞成输血的医学文书。应另页书写。记录内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号、诊疗，输血指征、拟输血液成份，输血前有关检查结果，输血风险及可能产生的不良结果，患者签署建议并签名，医师签字并填写日期。特别检查、特别治疗赞成书特别检查、特别治疗赞成书指在推行特别检查、特别治疗前，经治医师向患者见告特别检查、特别治疗的有关情况，并由患者签署可否赞成检查、治疗的医学文书。应另页书写。记录内容包括特别检查、特别治疗项目名称，目的，可能出现的并发症及风险，患者签字，医师签字等。病危（重）通知书病危（重）通知书指因患者病情危（重）时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签字的医疗文书。应另页书写。记录内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，当前诊疗