急性脑梗塞临床路径.docx

1、急性脑梗塞临床路径精选文档脑梗死急性期非溶栓治疗临床路径合用对象：第一诊疗为脑梗死 ICD10：患者姓名： 性别： 年纪： 门诊号： 住院号：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 住院天数 病区住院第1天日期咨询病史及体格检查进行NIHSS评分筛查可否溶栓治疗开出辅助检查工程追访检查结果诊 阅读CT扫描结果，清除脑出血做出初步诊疗疗 向患者及其家眷见告病情、检查结果及治疗方案选择以下治疗方案工 1抗凝治疗栓塞性梗死首选适应症：房颤、有再栓塞危险的心源性疾病、动脉夹层或高度狭小。作 禁忌症：NIHSS评分15；头颅CT有出血，有大面积缺血性脑梗死征象；APTT、INR、或血小板计数超出

2、正常范围。2降纤治疗3抗血小板治疗达成初次病程记录和“重病历非溶栓选择1种治疗方法抗血小板抗凝降纤抗凝+抗血小板医 长久医嘱：神内 级护理饮食嘱 普食 流食 半流食 低盐低脂饮食 糖尿病饮食 管饲饮食非蛋白质热量： 25-30kcal/kg.d,糖：脂=6：4或5：5；氮 测血压 bid肌力检查多部位 4/周抗血小板治疗选 1种阿司匹林100mg,qd氯吡格雷75mg,qd注：在内打“选择适合的治疗工程.精选文档抗凝治疗选 1种肝素低分子肝素钠钙 4000u或6000u/ih/q12h华法林脱水剂(颅内高压者采用 1-2种甘露醇125ml150ml，ivgttq6h甘油果糖医250ml，ivg

3、tt/q12h扩容制剂降纤治疗选 1种嘱FIB1g/L，临床无出血征象者，禁同时应用抗凝、抗血小板药物神经保护剂选1种中药制剂等选1种暂时医嘱：血惯例、尿惯例、便惯例、生化全项、凝血四项心电图、头颅 CT、头颅MRI、颈动脉超声瞳孔眼底检查认知评定介绍病房环境、设备、设备以及主管医生、责任护士、护士长。见告患者的权益、义务与院内科内规章制度。进行住院护理评估，并记录。静脉取血。指导患者做好溶栓治疗前心理准备。护护送患者到有关科室检查、如脑CT、MRI等。理非溶栓与护理健监测生命体征。康保持呼吸道畅达。教注意并发症护理。育增强营养及饮食护理。展开初期痊愈。训练床上大小便，必需时予以留置导尿及缓泻

4、剂。健康教育向患者及家眷进行用药宣教，包含用药原那么、药物作用和不良反应。掌握患者心理反应，实时交流与开导，使其配合治疗，抵达心理痊愈。变异无有详细原由：护士白班小晚班大晚班署名医师署名.精选文档日期住院第2天住院第3天住院第4天主治医师查房。主任医师查房。主管医师查房。明确诊疗。修正诊疗。书写病程记录。书写上司医师查房记录。指导治疗。必需时向患者及家眷介绍必需时向患者及家眷介绍病情变化书写上司医师查房记录。病情变化及有关检查结果。诊及有关检查结果。必需时向患者及家眷介绍病情变化应用脱水剂患者复查血电疗静脉溶栓患者复查头颅CT及有关检查结果。解质、血液浸透压及肾功能。计溶栓后监测神经功能变化和

5、出血征降纤治疗者复查凝血四项。划象。溶栓者监测神经功能变化和出血征溶栓后24小时，无禁忌症者加用阿象。司匹林。病情稳固者请痊愈科评估，并拟订痊愈方案。长久医嘱：暂时医嘱：暂时医嘱：阿司匹林100mg，qd降纤治疗者复查凝血四项，如应用脱水剂患者复查血钾、医暂时医嘱：FIB1g/L，暂时无出血征象者，继血钠及肾功四项。静脉溶栓者复查头颅CT、血惯例和续降纤治疗。凝血四项。痊愈科会诊。嘱痊愈治疗：一对一徒手功能训练n次。肢体功能训练n次。护理：护理：护理：静脉溶栓者减少穿刺频次及有创性察看出血偏向皮肤、黏膜、消化评估患者皮肤的异样。操作。道、泌尿系。二便的评估，尽量排除留置评估吞咽功能、防备误吸。

6、急性平时生活能力的培训。导尿。护卧床，床头抬搞1530度。配合痊愈治疗，赐予患者优秀的肢可赐予弹力袜的应用。理辅助并鼓舞患者床上大小便。体地点，并进行体位的变换及床上可在床上或床边进行被动与健康教育：挪动的训练，如无病情的加重，可痊愈生动。健解说有关CT、取血检查的注意事增添活动的次数。健康教育：康项，嘱患者关于穿刺部位应长时间健康教育：为患者解说应用弹力袜与教按压，防备出血。为患者解说初期痊愈的重要性，并被动活动的重要性，鼓舞患者育注意安全护理，床上活动时动作要要求患者做好意理准备，踊跃配合康坚持痊愈，减少花费综合征的迟缓，防备磕碰。复师训练。发生。对患者解说床上大小便的必需性。变异护士 白

7、班 小晚班 大晚班 白班 小晚班 大晚班 白班 小晚班 大晚班署名医师署名.精选文档日期住院第5天住院第6天住院第7天主治医师查房。主管医师查房。主管医师查房。必需时调整顿疗方案和检查工程。书写病程记录。书写病程记录。书写上司医师查房记录。诊向患者及家眷介绍病情及有关检查疗结果。工降纤治疗患者复查凝血四项。作暂时医嘱：降纤治疗患者复查凝血四项。医 降纤治疗者如 FIB1g/L、临床无出血征象那么持续降纤治疗。嘱护理：护理：护理：神志清楚患者依据其肢体、语言功察看病情，赐予相应护理。察看病情，赐予相应护理。能的缺失，赐予肢体的初期功能锻炼；手势、图片、文字法与其交流，健康教育：健康教育：知足患者

8、的生理需求，并注意语言用宣教手册为患者介绍有关介绍瘫痪患者翻身的方法，的训练。脑卒中患者的可变与不行变性并教会家眷怎样翻身，使患护与痊愈师配合进行主动训练。的危险要素，使患者认识脑卒者更舒坦。理健康教育：中再复发的危险性。介绍患者吞咽功能的锻炼方与用宣教手册为患者介绍有关脑卒中法。健患者的可变与不行变性的危险因康素，使患者认识脑卒中再复发的危教险性。育针对偏瘫、失语患者，教会家眷与其交流的方法，知足患者生理的需求。变异护士 白班 小晚班 大晚班 白班 小晚班 大晚班 白班 小晚班 大晚班署名医师署名.日期住院第8天住院第9天主治医师查房。主任医师查房。书写上司医师查房记录。书写上司医师查房记录

9、。诊停抗凝治疗。向患者及家眷介绍病情及有关脱水剂减量或停用。检查结果。疗酌情复查三大惯例、生化全项工和凝血四项。作长久医嘱：停用低分子肝素钠 (钙)。停甘露醇或减量 125ml-250ml，ivgtt q6h。停甘油果糖医250m1ivgtt,q12h 。暂时医嘱：嘱酌情复查血惯例、尿惯例、便常规、生化全项、凝血四项。护理：护理：辅助患者进行吞咽功能的锻炼。持续进行痊愈治疗与护理。持续赐予主动运动的痊愈。健康宣教：护健康教育：使患者认识一、二级预防健康教介绍瘫痪患者翻身的方法，并教育的内容。理会家眷怎样翻身，使患者更舒坦。与介绍患者吞咽功能的锻炼方法。健康教育变异护士白班小晚班大晚班白班小晚班

10、大晚班署名医师署名精选文档住院第lO天主管医师查房。书写病程记录。护理：痊愈治疗与护理。健康宣教：使患者认识一、二级预防健康教育的内容。白班 小晚班 大晚班.精选文档日期住院第1l天住院第12天住院第13天主治医师查房。主管医师查房。主管医师查房。书写上司医师查房记录。书写病程记录。书写病程记录。诊疗工作医嘱护理：护理：护理：痊愈锻炼成效评论。持续赐予痊愈治疗与护理。持续赐予痊愈治疗与护理。护健康宣教：健康教育：健康宣教：理使患者认识一、二级预防健康教育察看家眷翻身的方法能否正使患者认识一、二级预防健康教与的内容。确。育的内容。健察看患者家眷为患者进食的康方法能否正确。教育变异护士白班小晚班大

11、晚班白班小晚班大晚班白班小晚班大晚班署名医师署名.精选文档日期 住院第14天 住院第15天 住院第16天主管医师查房。 主治医师查房。 主任医师奁房。书写病程记录。 书写上司医师查房记录。 评估治疗结果及预后。诊 酌情复查三大惯例、血生化。 书写上司医师查房记录。疗工作医嘱护理与健康教育变异护士署名医师署名暂时医嘱： 长久医嘱：NIHSS评分。 神内I级护理改为级护理。暂时医嘱：酌情复查血惯例、尿惯例、便常规、生化 20项。护理：护理：护理：持续赐予痊愈治疗与护理。痊愈与护理。持续痊愈。健康宣教：健康教育：健康教育：家眷针对失语、偏瘫的患者能否用宣教手册为患者介绍有关脑卒脑血管病用药宣教。可以

12、进行正确交流与功能锻炼。中患者的可变与不行变性的危险因进行相应安全护理教育。素，使患者了鼹脑卒中再复发的危险性。白班 小晚班 大晚班 白班 小晚班 大晚班 白班 小晚班 大晚班.精选文档日期住院第17天住院第18天住院第19天主管医师查房。主管医师查房。主管医师查房。书写病程记录。书写病程记录。书写病程记录。诊疗工作医嘱护理：护理：护理：护做好安全护理。做好安全护理。做好安全护理。理健康教育：健康教育：健康教育：与脑血管病用药宣教。脑血管病用药宣教。脑血管病用药宣教。健进行相应安全护理教育。进行相应安全护理教育。进行相应安全护理教育。康评估患者家眷的护理方法是教否正确。育变异白班 小晚班 大晚

13、班 白班 小晚班 大晚班 白班 小晚班 大晚班护士医师署名.精选文档日期 住院第20天主治医师查房。书写上司医师查房记录。确立患者出院日期并见告患者及其家眷。诊请痊愈科会诊，供给出院后痊愈指导。疗工作停长久医嘱暂时医嘱：明天出院。住院第21天主管医师查房。书写病程记录及出院小结。通知出院处。向患者及家眷见告出院后本卷须知、药物服用方法和复诊时间。医 出院带药.出院带药使用阿司匹林或氯吡格雷，出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂嘱 请痊愈科会诊。护理：出院带药服用指导。达成护理记录单，检查出院病历书写，共同患特别护理指导。护者复印病历。交待复诊时间与地址。理进行出院指导。与健康教育：健痊愈师交待

14、出院痊愈建议。康教育变异白班 小晚班 大晚班 白班 小晚班 大晚班护士署名医师署名.归并症1高血压2糖尿病3高脂血症4冠芥蒂检查及治疗(用药1一3种，静脉用药限于一种 )1高血压降压药(名称：剂量 x天)1)2糖尿病0GTT 试验次快测血糖次3降糖药(名称：剂量天 ) 4高脂血症5血脂全项次6降脂药(名称：剂量时间 ) 7冠芥蒂心电图次 心脏超声次动向心电图口次心电监护小时冠芥蒂用药(名称：剂量时间)住院费总计：精选文档变异状况并发症1感染呼吸道尿道肠道2急性胃粘膜病变伴消化道出血检查及治疗感染1呼吸道胸片次 肺CT次血惯例次 痰检霉菌次痰培育+药敏次2尿道3尿惯例次 尿培育+药敏次尿检霉菌次4肠道便惯例次 便培育+药敏次便检霉菌次5抗生素(名称：剂量时间 )1)2)3)应激性上消化道出血1胃液潜血次 便潜血次血惯例次 凝血四项次2抑酸剂(名称：剂量时间 )3止血剂(名称：剂量时间 )4输血 ml药费：.