居民健康档案管理及基本信息复核培训.ppt

1、居民健康档案管理及基本居民健康档案管理及基本信息复核培训信息复核培训主讲人：张兵国家基本公共卫生服务规范一、服务对象二、服务内容三、服务流程四、服务要求 五、考核指标 六、附 件一、服务对象一、服务对象m 辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。m以06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍和肺结核患者等人群为重点。二、服务内容二、服务内容（一）居民健康档案的内容（一）居民健康档案的内容 居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。1.1.个

2、人基本情况包括姓名、性别、血型、家庭情况个人基本情况包括姓名、性别、血型、家庭情况等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。2.2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。况及其疾病用药情况、健康评价等。3.3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的务项目要求的0 06 6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病、岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病、严重精神障碍和肺结核患者等各类重点人群的健康管理严重精神障碍和肺结核患者等各类重点人群

3、的健康管理记录。记录。4.4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。接诊、转诊、会诊记录等。二、服务内容二、服务内容（二）居民健康档案的建立（二）居民健康档案的建立 1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情

4、况填写相应记录。二、服务内容二、服务内容 （二）居民健康档案的建立（二）居民健康档案的建立 3.已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）通过上述方式为个人建立居民电子健康档案，并发放国家统一标准的医疗保健卡。4.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。农村地区可以家庭为单位集中存放保管。居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。二、服务内容二、服务内容 （三）居民健康档案的使用（三）居民健康档案的使用 1.1.已已建建档档居居民民到到乡乡镇镇卫卫生生院院、村村卫卫生生室室、社社区区卫卫生生服服务务中中心心（

5、站站）复复诊诊时时，应应持持居居民民健健康康档档案案信信息息卡卡（或或医医疗疗保保健健卡卡），在在调调取取其其健健康康档档案案后后，由由接接诊诊医医生生根根据据复复诊情况，及时更新、补充相应记录内容诊情况，及时更新、补充相应记录内容。2.2.入入户户开开展展医医疗疗卫卫生生服服务务时时，应应事事先先查查阅阅服服务务对对象象的的健健康康档档案案并并携携带带相相应应表表单单，在在服服务务过过程程中中记记录录、补补充充相相应应内内容容。已已建建立立电电子子健健康康档档案案信信息息系系统统的的机机构构应应同同时时更新电子健康档案。更新电子健康档案。3.3.对对于于需需要要转转诊诊、会会诊诊的的服服务务

6、对对象象，由由接接诊诊医医生生填填写转诊、会诊记录。写转诊、会诊记录。4.4.所所有有的的服服务务记记录录由由责责任任医医务务人人员员或或档档案案管管理理人人员员统一汇总、及时归档。统一汇总、及时归档。二、服务内容二、服务内容 (四)居民健康档案的终止和保存m 1.1.居民健康档案的终止缘由包括死亡、迁出、失访居民健康档案的终止缘由包括死亡、迁出、失访等，均需记录日期。对于迁出辖区的还要记录前往地点等，均需记录日期。对于迁出辖区的还要记录前往地点的基本情况、档案交接记录等的基本情况、档案交接记录等。m 2.2.纸质健康档案应逐步过渡到电子健康档案，纸质纸质健康档案应逐步过渡到电子健康档案，纸质

7、和电子健康档案，由健康档案管理单位（即居民死亡或和电子健康档案，由健康档案管理单位（即居民死亡或失访前管理其健康档案的单位）参照现有规定中的病历失访前管理其健康档案的单位）参照现有规定中的病历的保存年限、方式负责保存。的保存年限、方式负责保存。三、服务流程三、服务流程（确定建档对象流程图）（确定建档对象流程图）三、服务流程三、服务流程（居民健康档案管理流程图）（居民健康档案管理流程图）四、服务要求四、服务要求m（一）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）负责首次（一）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）负责首次建立居民健康档案、更新信息、保存档案；其他医疗卫生机构负责建立居民健康

8、档案、更新信息、保存档案；其他医疗卫生机构负责将相关医疗卫生服务信息及时汇总、更新至健康档案；各级卫生计将相关医疗卫生服务信息及时汇总、更新至健康档案；各级卫生计生行政部门负责健康档案的监督与管理。生行政部门负责健康档案的监督与管理。m（二）健康档案的建立要遵循（二）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则自愿与引导相结合的原则，在使用过，在使用过程中要注意程中要注意保护服务对象的个人隐私保护服务对象的个人隐私，建立电子健康档案的地区，建立电子健康档案的地区，要注意要注意保护信息系统的数据安全。保护信息系统的数据安全。m（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通过（三）乡镇卫生院

9、、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通过多多种信息采集方式建立居民健康档案种信息采集方式建立居民健康档案，及时更新健康档案信息。已建，及时更新健康档案信息。已建立电子健康档案的地区应保证居民接受医疗卫生服务的信息能汇总立电子健康档案的地区应保证居民接受医疗卫生服务的信息能汇总到电子健康档案中，到电子健康档案中，保持资料的连续性保持资料的连续性。四、服务要求四、服务要求m（四）统一为居民健康档案进行编码，采用（四）统一为居民健康档案进行编码，采用1717位编码制，以国家统位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以村一的行政区划编码为基础，以村(居居)委会为单位，编制居民健康档委会为单位，编制居

10、民健康档案唯一编码。案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台上实现资源共享奠定基础。息平台上实现资源共享奠定基础。m（五）按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，（五）按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档，如果服务对象需要可单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档，如果服务对象需要可提供副本。提供副本。已建立电子版化验和检查报告单据的机构，化验及检

11、查已建立电子版化验和检查报告单据的机构，化验及检查的报告单据交居民留存。的报告单据交居民留存。四、服务要求四、服务要求m（六）健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、（六）健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠和防虫等要求妥善保管健防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠和防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。电子健康档案应有专（兼）职人员维护。案完整、安全。电子健康档案应有专（兼）职人员维护。m（七）积极应用中医药方法为居民

12、提供健康服务，记录相关信息纳（七）积极应用中医药方法为居民提供健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理。入健康档案管理。m（八）（八）电子健康档案在建立完善、信息系统开发、信息传输全过程电子健康档案在建立完善、信息系统开发、信息传输全过程中应遵循国家统一的相关数据标准与规范。中应遵循国家统一的相关数据标准与规范。电子健康档案信息系统电子健康档案信息系统应与基本医疗保险等医疗保障系统相衔接，逐步实现健康管理数据应与基本医疗保险等医疗保障系统相衔接，逐步实现健康管理数据与医疗信息以及各医疗卫生机构间数据互联互通，实现居民跨机构、与医疗信息以及各医疗卫生机构间数据互联互通，实现居民跨机构、跨地域就医行

13、为的信息共享。跨地域就医行为的信息共享。m （九）（九）对于同一个居民患有多种疾病的，其随访服务记录表可以对于同一个居民患有多种疾病的，其随访服务记录表可以通过电子健康档案实现信息整合，避免重复询问和录入通过电子健康档案实现信息整合，避免重复询问和录入。五、工作指标五、工作指标m（一）健康档案建档率建档人数/辖区内常住居民数100。m 注：建档指完成健康档案封面和个人基本信息表，其中0-6岁儿童不需要填写个人基本信息表，其基本信息填写在“新生儿家庭访视记录表”上。m（二）电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数100。m（三）健康档案使用率档案中有动态记录的档案份数/档案总份

14、数100。m 注：有动态记录的档案是指1年内与患者的医疗记录相关联和（或）有符合对应服务规范要求的相关服务记录的健康档案。六、附件六、附件m1.国家基本公共卫生服务项目居民健康档案表单目录m2.国家基本公共卫生服务项目居民健康档案封面m3.国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表m4.国家基本公共卫生服务项目个人基本信息复核更新记录表m5.国家基本公共卫生服务项目健康体检表m6.接诊记录表m7.会诊记录表m8.双向转诊单m9.国家基本公共卫生服务项目居民健康档案信息卡m10.填表基本要求 m 1本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间或重新

15、填写，重新填写应注明修改、更换时间。若失访，在空白处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因及出具居民医学死亡证明（推断书）的医疗机构名称；居家死亡的，由基层医疗卫生机构填报居民医学死亡证明（推断书），并注明。若迁出，记录迁往地点基本情况、档案交接记录。0-6岁儿童无须填写该表。2.出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。3.工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。4.联系人姓名：如实填写与建档对象关系紧密的亲友姓名，不能填写不能填写乡医医等提供服等提供服务者的

16、者的电话。5血型：在前一个“”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“”内填写是否为“RH”对应编号的数字。ABO血型是核实档案真实性的重要指标，不了解血型的居民应进行血型检测。6.文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。7医疗费用支付方式：如居民参加了城镇或省直职工医疗保险、居民基本医疗保险需填写社保卡卡号；若居民为贫困救助对象，也应具体填写卡号。8 8药物物过敏史：敏史：表中表中药物物过敏主要列出青霉素、磺胺或者敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素霉素过敏，如有其他敏，如有其他药物物过敏，敏，请在其他在其他栏中写明名称。中写明名称。9 9既往史：既往史：（1 1）疾病）疾病 填写填写现在和在和过去曾去曾经患患过的某种疾病，包括建档的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性未治愈的慢性病或某些反复病或某些反复发作的疾病，并写明确作的疾病，并写明确诊时间，如有，如有恶性性肿瘤，瘤，请写明具体的部位或疾写明具体的部位或疾病名称，如有病名称，如有职业病，病，请填写具体名称。填写具体名称。对于于经医医疗单位明确位明确诊断的疾病都断的疾病都应以一以一级及以