广东省基层医疗卫生机构院长主任目标.docx

1、广东省基层医疗卫生机构院长主任目标广东省基层医疗卫生机构院长（主任）目标管理责任制绩效考核指导意见根据中共广东省委 广东省人民政府关于建设卫生强省的决定和中共广东省委办公厅 广东省人民政府办公厅印发关于加强基层医疗卫生服务能力建设的意见的通知精神，为进一步完善基层医疗卫生机构运行新机制，我省决定对政府办基层医疗卫生机构实行一把手目标管理责任制考核，加快形成科学合理的奖惩机制，确保基层医疗卫生机构坚持正确的发展方向，不断提升服务绩效、管理绩效，提高群众满意度。 一、基本原则（一）坚持公益导向。坚持基层医疗卫生机构的公益性质，促进人人享有基本医疗卫生服务。（二）坚持注重实效。通过实施目标管理责任制

2、考核，实行奖惩结合，充分调动基层医疗卫生机构的积极性，确保管理绩效、服务数量和质量、合理用药、医疗费用控制和群众满意度。（三）坚持简便易行。考核指标数量适中，考核操作简便易行，考核过程公开透明，考核结果公平公正。（四）坚持因地制宜。在指标体系框架内，结合地方基层医疗卫生机构实际，并以群众基本医疗卫生服务需求为导向，建立完善本地区基层医疗卫生机构目标管理责任制考核指标体系，细化和量化指标分值，确定指标参考值、评分方法等。二、目标 （一）提高基层医疗卫生机构院长（主任）科学管理能力与水平，确保以公益性为导向的正确办院方向。（二）充分调动基层医务人员积极性，激发基层活力，明显提升基层医疗卫生机构医务

3、人员和群众的满意度。（三）提高基层医疗卫生机构服务能力和服务质量，逐步提高辖区内居民在基层医疗卫生机构的就诊比例。（四）有效控制医疗费用，医疗费用涨幅控制在合理范围。三、建立基层医疗卫生机构院长（主任）目标管理责任制 乡镇卫生院院长（社区卫生服务中心主任）是基层医疗卫生机构履行各项职能的第一责任人。其履职能力和工作成效直接关系到基层医疗卫生机构各项任务的完成。目标管理责任制就是明确院长（主任）在规定的聘任期限内履职应达到的目标和指标。通过绩效考核，促进基层医疗卫生机构公益性各项目标的实现。建立目标管理责任制需做到目标明确，责任清晰，指标细化，奖惩合理，并适时调整目标和指标。基层医疗卫生机构院长

4、（主任）聘期内，各县（市、区）卫生计生行政部门每年根据本指导意见，结合实际制定考核方案，设定管理目标和考核指标，开展考核工作。（一）考核对象。政府办乡镇卫生院（社区卫生服务中心）的院长（主任）。（二）考核主体。县（市、区）卫生计生行政部门为考核主体，会同地方财政部门、人力资源社会保障部门共同执行。地级以上市卫生计生行政部门会同相关部门对所辖县（市、区）目标管理责任制考核工作进行指导、监督。（三）考核频次。原则上一年考核2次，分为年中考核（督导）和年终（年度）考核，可分别于当年的7月和次年1月前完成。年中考核（督导）结果作为各县（市、区）卫生计生部门下半年工作督导的依据。任期满考核可与年度考核一

5、并进行。（四）设定考核指标。考核指标分为核心指标和一般指标两类，主要包括社会效益、基本公共卫生服务、基本医疗服务、基本用药保障、服务提供模式、可持续发展、一票否决项目和加分项目等内容。各县（市、区）参考广东省基层医疗卫生机构院长（主任）目标管理责任制考核指标体系（附件1）及各县（市、区）绩效考核指标体系制定指引（附件2），制定绩效考核指标体系，原则上核心指标采用不少于80%，一般指标自行选定，可以结合实际适当增加或减少考核指标。各县（市、区）每年1月底前将本年度考核指标印发至基层医疗卫生机构，方便基层医疗卫生机构对照指标加强管理。考核时所采集数据的起止日期尽可能与基层医疗卫生机构财务年度（周期

6、）吻合，统一数据统计口径，减少统计误差。（五）考核程序。1.开展数据监测。各县（市、区）卫生计生部门要根据设定的考核指标，编制数据监测表，明确报送时间，由基层医疗卫生机构定期报送，以便对监测数据进行综合分析，及时、全面掌握基层医疗卫生机构运行状况，发现问题及时改进。2.实施考核。由各县（市、区）卫生计生部门牵头会同县（市、区）财政部门、人力资源社会保障部门成立考核小组开展考核。考核方式主要有：（1）运用常规数据：现场采集、核实考核数据，主要用于业务量、医疗费用、药品采购、检查化验占比等可量化指标的考核。（2）现场考核：现场查看、现场随机抽取医务人员进行考核，主要用于医疗核心制度、合理用药等难以

7、量化指标的考核。（3）双盲考核：随机抽取门诊处方和住院病历，由专家集中对照相关标准进行评分，专家与考核对象不见面。主要用于医疗、药品和护理文书规范的考核。（4）第三方考核：由各县（市、区）卫生计生部门会同当地财政部门、人力资源社会保障部门商定，可以委托第三方机构考核。主要用于群众和医务人员满意度调查。3.结果反馈。将考核结果以书面形式反馈至基层医疗卫生机构，对存在的问题提出改进意见和建议，基层医疗卫生机构对照进行改进，改进情况作为下一轮绩效考核的重要内容。（六）结果认定与运用。1.结果认定。考核总分值为100分（或折算成百分制），95分为优秀，8595分良好，7585分为合格，75分为不合格。

8、年中考核（督导）和年终考核两次考核得分按一定比例（如3:7，供参考），折算后相加得出基本项目得分，与一票否决项及加分项得分合计，为年度考核得分。2.结果运用。考核结果实行“三挂钩”。（1）与院长（主任）聘任挂钩。年度考核不合格的，由各县（市、区）卫生计生部门对其进行诫勉谈话；同一聘期内累计2个年度考核不合格的，由聘任单位对院长（主任）予以解聘。（2）与院长（主任）目标管理责任制绩效考核奖励挂钩。鼓励有条件的县（市、区）通过事业收入、财政拨款等多种渠道设立政府办基层医疗卫生机构院长（主任）绩效考核奖励资金，年度考核为优秀的，按照本人奖励性绩效工资基准水平的50%给予基层医疗卫生机构正职一次性奖励

9、，副职一次性奖励金额为正职的60%。年度考核为良好的，按照本人奖励性绩效工资基准水平的30%给予基层医疗卫生机构正职一次性奖励，副职一次性奖励金额为正职的60%。一次性奖励作为奖励性绩效工资在单位绩效工资总量外单列核定。（3）与基层医疗卫生机构绩效工资总量核定挂钩。基层医疗卫生机构院长（主任）目标管理责任制绩效考核结果，作为基层医疗卫生机构绩效考核的重要依据，与基层医疗卫生机构绩效工资总量核定挂钩。县（市、区）卫生计生、财政、人社部门对考核目标完成好、绩效考核等次为优秀、良好的基层医疗卫生机构，次年绩效工资总量可按规定给予核增；考核合格的不予核增，考核不合格的适当核减。 四、组织保障（一）加强

10、组织领导。各地要高度重视，把加强基层医疗卫生机构院长（主任）目标管理责任制绩效考核纳入基层综合改革进行部署推进。地市级卫生计生行政部门要加强监督指导，县级卫生计生行政部门要认真履行考核主体责任，在加强领导的同时，要主动协调会同有关部门简政放权，下放用人权、干事权、内部分配权，提高基层医疗卫生机构院长（主任）的管理主动性和积极性，最大程度激活基层活力。（二）强化技术支撑。要充分利用信息化手段，确保信息的可及性、真实性和实时性，提高考核工作效率。（三）加强宣传教育。大力宣传交流各地好的经验做法，营造良好舆论环境。积极开展政策培训，引导基层医务人员充分认识考核工作的重要意义，健全内部考核机制，动员全

11、员参与，将管理责任落实到具体岗位，形成持续改进、争先创优的良好氛围。附件：1.广东省基层医疗卫生机构院长（主任）目标管理 责任制绩效考核指标体系（供各地参考） 2.各县（市、区）绩效考核指标体系制定指引（供 各地参考）附件1广东省基层医疗卫生机构院长（主任）目标管理责任制绩效考核指标体系（供各地参考）说明：带*号的指标为个性化指标（由于各机构服务人口、有无住院床位、是否开展手术等因素，需区别对待，对县域内每个基层医疗卫生机构分别设定)，各地可根据各基层医疗卫生机构的实际情况个性化或分类地设定考核目标值；不带*号的为非个性化指标，各地对本县域内各基层医疗卫生机构设定统一的考核目标值。一级指标二级

12、指标序号三级指标重要程度指标说明考核方法一、社会效益（一）公众满意度1群众满意度核心指标群众对基层机构的满意情况，包括就医环境、医疗服务、医院文化等各方面。由县（市、区）卫生计生部门委托第三方随机抽样问卷调查。第三方包括但不限于当地团委、高校、社会工作团体、志愿者服务机构等。2员工满意度核心指标基层机构工作人员（包括职工和临工）对本机构的满意情况，包括人员配备、绩效工资分配、医院文化等。由县（市、区）卫生计生部门委托第三方随机抽样问卷调查。第三方包括但不限于当地团委、高校、社会工作团体、志愿者服务机构等。二、基本公共卫生服务（二）基本公共卫生3基本公共卫生服务数量和质量核心指标考核内容仅限于广

13、东省或各地市基本公共卫生服务包考核内容，各县(区、市)可以根据本地工作短板，每年对各基层医疗卫生机构选取部分指标考核。考核目标值原则上按照省或地市考核目标要求。三、基本医疗服务（三）医疗服务效率4门急诊人次核心指标门急诊人次=一般诊疗费收入/一般诊疗费收费标准门急诊人次：不包括体检人次、公共卫生下乡筛查人次等，统计时间按本单位财务结算日计信息系统较完善的，可以直接从信息系统中导出相关数据；信息系统不完善的，在业务统计报表取数。5住院人次核心指标统计时间：统计时间按本单位财务结算日计算，办理了出院的人次。信息系统较完善的，可以直接从信息系统中导出相关数据；信息系统不完善的，在业务统计报表取数。6

14、医师日均担负门急诊人次数核心指标医师日均担负门急诊人次数=门诊和急诊人次数/平均在职医师数/125天或250天（半年、年度的法定工作日）。在职医师：在临床一线工作且参加排班的医生。门急诊人次：计收取了一般诊疗费的人次；不计各类体检人次和计划免疫接种人次，包括从业人员体检、学生体检和公共卫生服务包要求的免费体检。查看岗位设置、门急诊医生排班表和业务报表。7医师日均担负住院床日数核心指标医师日均担负住院床日数=实际占用总床日数/平均在职医师数/182.5天或365天（半年、年度）。在职医师：在临床一线工作且参加排班的医生。查看岗位设置、住院医生排班表和业务报表。8病床使用率核心指标病床使用率=实际

15、占用的总床日数/实际开放的总床日数100%。实际开放床日数：按照实际开放病床数的开放床日来计算。查看业务报表（或财务报表）。9平均住院日（*）核心指标平均住院日=出院者占用总床日/同期出院人数100%。查看业务报表（或财务报表）。（四）医疗质量和安全10医疗核心制度知晓率核心指标1.各基层机构根据国家、广东省和各地相关规定自行制定医疗质量管理核心制度，针对每项制度提不少于5个问答题，并列出问答题答案，将核心制度、问答题及答案一并报县（市、区）级卫生计生行政部门主管科室审查、备案。2.一般要求医疗质量管理核心制度不少于14种，包括但不限于首诊负责制、会诊制、疑难病例讨论制、死亡病例讨论制、术前讨

16、论制、手术分级管理制、危重患者抢救制、值班与交接班制、查对制、病历书写基本规范、临床用血管理制度、专科专治制度、分级护理制度、麻精毒药品管理制度等。1.随机抽取临床医生进行现场考核。2.机构实际在岗人数为100人及以下的，随机抽取临床医生2人；100人以上的，随机抽取临床医生3人。3.参加现场考核的临床医生每人从本机构的核心制度中随机取1项制度进行考核。每项制度由考核组问5个问答题。4.项目得分=参考分值*（所有参与现场考核的临床医生总得分/所有参与现场考核的临床医生数5）。11门急诊合理用药比例核心指标门急诊合理用药比例=门急诊合理用药的处方数/同期总处方数100%。随机抽取考核周期内门急诊

17、处方200张（每月70-80份，含自费和非自费各占一定比例）。12抗生素2联及以上使用合格率核心指标主要考核门诊合理使用抗生素的情况，督促医疗机构慎用2联以上抗生素并确保其正确性。信息系统较完善的，可以直接从信息系统中导出相关数据；信息系统不完善的，随机抽取考核周期内门急诊处方200张（每月70-80份，含自费和非自费各占一定比例），其中：抽查门诊含2联以上抗生素处方。计算相关比例。13抗菌药物品种、品规数量核心指标基层医疗卫生机构根据国家、省、市要求所选药物中的抗菌药物品种，所选品种、品规不超过35种。统计抗菌药物品种，与基本药物目录（包括各省区市增补品种）对照。14门急诊患者抗菌药物使用率

18、（*）核心指标1.门急诊患者抗菌药物使用率=门急诊使用抗菌药物人次/同期就诊人次100%2.就诊人次：包括中西医门诊、急诊3.考核指标值不高于35%，逐年下降4.使用软膏类和外科换药类的抗菌素人次不纳入使用抗菌素人次统计统计门急诊患者抗菌药物使用人次和门急诊人次，按公式计算抗菌药物使用率。15住院患者抗菌药物使用率（*）核心指标1.住院患者抗菌药物使用率=出院患者使用抗菌药物总例数/同期出院总例数100%2.考核指标值不高于60%，逐年下降3.使用软膏类和外科换药类的抗菌素人次不纳入使用抗菌素人次统计信息系统较完善的，可以直接从信息系统中导出相关数据；信息系统不完善的，随机抽取考核周期内出院病

19、历50份（含各科室各月份），计算抗菌药物使用率。16门急诊输液比（*）核心指标1.门急诊输液比=含输液处方数/门急诊处方总数100%2.考核指标值不高于30%，逐年下降信息系统较完善的，可以直接从信息系统中导出相关数据；信息系统不完善的，随机抽取考核周期内门急诊处方200张（每月70-80份，含自费和非自费各占一定比例）。17门、急诊原则上不需要输液治疗的53种常见病多发病核心指标根据广东省卫生计生委办公室关于加强基层医疗卫生机构静脉输液管理的通知（粤卫办函2017332号）要求，门急诊原则上不需要输液治疗的53种常见病多发病。随机抽取考核周期内门急诊处方200张（每月70-80份）18医疗文

20、书质量核心指标主要考核住院病历书写规范1.由县（区、市）卫生计生部门聘请专家对住院病历书写规范进行评分，采取双盲的方式进行考核，专家与考核对象不见面。2.随机抽查考核周期内住院病历5份（每月1-2份）。19医疗（护理）安全不良事件主动报告率核心指标将不良事件监测工作纳入科室工作成绩考核制度中，在临床工作中如发现不良事件应报告而未报告的及未按规定报送或隐瞒不良事件资料的将予以相应处罚。查看当年报告例数和具体资料；当年报告数量应达到一定数量，未发现有应报未报或隐瞒情况，得1分；发现有应报未报或隐瞒情况，不得分。（五）护理质量20护理核心制度知晓率核心指标护理核心制度1.现场随机抽取临床护士进行考核

21、。2.机构实际在岗人数为100人及以下的，随机抽取临床护士2人；100人以上的，随机抽取临床护士3人。3.参加现场考核的护士每人从本机构的护士核心制度中随机取1项制度进行考核。4.项目得分=参考分值*（所有参与现场考核的临床护士实得总分/所有参与现场考核的临床护士应得总分）。21护理质量评价核心指标1.病房实施责任制分工，责任护士全面掌握情况，为患者提供身心整体护理。1.随机抽查2个病人及病床单元，检查护理措施落实情况。2.随机抽取责任区1个病人，提问责任护士对病人“十知道”掌握情况。22护理文书质量核心指标主要考核护理文书书写规范。1.由县（区、市）卫生计生部门聘请专家对住院护理病历书写规范

22、进行评分，采取双盲的方式进行考核。2.现场抽查5份护理病历（每月1-2份），按护理文书评价标准进行评分。（六）院内感染23院感控制核心指标建立健全院感管理制度，落实措施，加强重点部门及重点环节的监管1.查看消毒制度及落实情况。2.查看临床科室消毒处理记录及季度环境卫生学监测记录。3.查看医院手术室、产房、供应室、新生儿室等院感重点部门的建设及布局，相关管理制度建立和执行情况。4.查看是否有合格污水处理装置，处理后的污水是否有定期检测结果和符合排放标准。24医疗废物处置核心指标遵照相关规定，合理处置医疗废物。1.查看是否有设立医疗废物处置管理制度，以及应急处理预案。2.查看处置现场及物品交接三联

23、单等资料。25手卫生监测核心指标手卫生制度落实情况，包括重点科室医务人员手卫生正确率，全院医务人员洗手正确率，医院全院手卫生依从性。1.查看医院手卫生工作制度、监测记录及持续改进措施。2.现场查看手卫生设施（流动水、重点部门水龙头为非手触式开关、干手装置、速干手消毒剂）是否合格。3.现场抽查3-5名医务人员七步洗手法。（七）医疗费用控制（13分）26门急诊次均费用（*）核心指标1.门急诊次均费用=门急诊收入/门急诊人次，其中“疫苗费”“体检费”不纳入“门急诊收入”统计。2.门急诊人次=一般诊疗费收入/一般诊疗费收费标准3.门急诊人次：不包括体检人次、公共卫生下乡筛查人次等，统计时间按本单位财务

24、结算日计信息系统较完善的，可以直接从信息系统中导出相关数据，若不完善的可以用财务报表的相关数据。27住院次均费用（*）核心指标1.住院次均费用=住院收入/住院人次；2.统计时间以机构财务结算日为准。信息系统较完善的，可以直接从信息系统中导出相关数据，若不完善的可以用财务报表的相关数据。28医疗费用增长率核心指标医疗费用增长率=全院本年度提供医疗卫生服务收入/上年度相应收入。查看财务报表和收费系统。29检查、化验比（*）核心指标基层机构要合理检查、化验，遏止滥检查化验，有效控制医疗费用。1.检查、化验收入占比=检查、化验收入/医疗服务收入100%。2.统计时间以机构财务结算日为准。查看财务报表和

25、收费系统。四、基本用药保障（八）药品耗材供应保障30药品和耗材网上采购核心指标药品和耗材网上采购：医疗机构所使用的药品和耗材，必须在广东省相关文件要求的交易平台上采购。查看药品耗材采购相关资料。（九）药品、耗材保障31医用耗材支出占比（*）核心指标机构要合理控制耗材支出，控制医疗费用，节约开支，避免浪费。1.医用耗材支出=药库实际调拨用于医疗服务的医疗卫生耗材金额。2.医用耗材支出占比=医用耗材支出/医疗服务收入100%。3.统计时间以机构财务结算日为准。查看药库单据和信息系统。32药占比（*）一般指标1.药占比=全院药品总收入/全院医疗业务总收入100%。 全院药品总收入：不包括中药饮片、制

26、剂和疫苗的收入。2.全院医疗业务收入：不包括疫苗的收入。3.全院统计时间以机构财务结算日为准。信息系统较完善的，可以直接从信息系统中导出相关数据，若不完善的可以用财务报表的相关数据。五、服务提供模式（十）中医药服务33中医药适宜技术开展项数核心指标中医适宜技术：2018年以前，中医药适宜技术开展项目数最少开展10种以上；2018年及以后，中医药适宜技术开展项目数最少开展15种以上。查看中医适宜技术开展的处方、病例等相关资料。34中医处方比例核心指标1.中医处方：包括中药饮片、中成药和中医非药物处方；2.中医处方比例=中医处方数/同期门急诊处方总数100%信息系统较完善的，直接从信息系统中导出相

27、关数据；信息系统不完善的，随机抽取考核周期内1个月的门急诊处方，统计中医类处方数和门急诊处方数，按公式计算比例。35中药饮片处方比例核心指标中药饮片处方：单指中药饮片、纯中药制剂的中药处方。中药饮片处方比例=中药饮片处方/同期门急诊处方数100%。信息系统较完善的，可以直接从信息系统中导出相关数据；信息系统不完善的，随机抽取考核周期内1个月的门急诊处方，统计中药饮片处方数和门急诊处方数，按公式计算中药饮片处方比例。（十一）家庭医生签约服务36重点人群签约率核心指标1.重点人群：辖区内0-6岁儿童、孕产妇、65岁及以上老年人、残疾人及严重精神障碍、高血压、2型糖尿病、肺结核患者签约人数，注意剔除

28、上述人群中重复数。2.重点人群签约率=签约重点人群数/重点人群总人数100%；信息系统较完善的，可以直接从信息系统中导出相关数据；信息系统不完善的，查阅签约台账，计算出重点人群签约率。37签约协议完整率核心指标签约协议完整率=签约协议完整份数/抽查份数100%随机抽取签约居民协议10份（或是签约总数的5%），判断完整份数。38签约居民服务知晓率核心指标签约居民服务知晓率=抽查居民知晓人数/抽查居民的总人数100%随机抽取签约居民10名（或是签约人数5%），开展电话调查或问卷调查。39签约居民预约门诊率核心指标签约居民预约门诊率=签约居民预约门诊人次数/签约居民就诊人次数100%信息系统较完善的

29、，可以直接从信息系统中导出相关数据；信息系统不完善的，查阅预约台账，计算出预约门诊率。六、可持续发展 （十二）廉政和行风建设40廉政建设核心指标要制定内部财务管理、基建工程、药品耗材遴选和采购等廉政制度和预警机制，并按规范要求和流程执行。查阅内部制度文件和落实程度的佐证资料。41行风建设核心指标制定和落实医德医风和奖惩机制，没有发生医药领域商业贿赂事件。查阅内部制度文件和落实程度的佐证资料，了解上级部门受理的信访、举报等情况。（十三）医保政策执行42医保政策执行核心指标要严格执行医保政策。由当地医保经办部门提供数据和相关文件资料，包括当地医保经办机构与基层医疗卫生机构分级协议管理的情况，以及当

30、地医保机构的书面通报，查看被通报批评的机构。43参保人员自费率核心指标参保人员自费率=参保人员自费医疗费用/本人医疗总费用。由当地医保经办部门提供数据。（十四）绩效管理44机构内部绩效考核一般指标要建立健全内部绩效考核机制，定期进行绩效考核。1.查看绩效管理奖惩制度和绩效考核方案。2.查看考核结果公示表以及照片。3.查看绩效工资发放汇总表等原始工作台账资料。（十五）镇村一体化45镇村一体化管理完成率考核核心指标要求镇村一体化完成率为100%镇村一体化:在一体化管理工作领导小组统一规划和组织实施下，以镇村为范围，镇卫生院（街社区卫生服务中心）对村卫生站的行政、业务、人员、药品、财务和培训考核等方面予以规范的管理体制查看镇村一体化六统一的相关资料。（十六）人才队伍建设46人员学历提升比例一般指标1.人员学历提升比例=本单位当年参加学历继续教育的人员/当年应参加学历继续教育的人员。2. 当年应参加学历继续教育的人员系指本单位具备大专或中专学历的所有人员（工勤技能岗位人员除外，但此部分人员按不高于单位员工5%计算；男超过55岁、女超过50岁的人员除外）。当年由主管部门公开招聘或由单位自行招聘的人员不计入统计范围，护理人员大于50岁或学历达到大专的不作为应参加人员统计。以县（区、市