三级综合医院评审标准实施细则删减版.docx

1、三级综合医院评审标准实施细则删减版三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）第一章 坚持医院公益性二、医院内部管理机制科学规范1231 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控 制作为推动医疗质量持 续改进的重点项目。3有信息化支持临床路径管理、单病种管理。1241 提高工作效率，优化医疗 服务流程，缩短患者诊疗 等候时间和住院天数。【】符合“”，并 医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。【】1对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。2对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3有根据调研结果采取缩短患者诊疗

2、等候时间和住院天数的措施。1261 控制公立医院特需服务规模。2住院特需床位数量占开放床位数5%。三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务1361 在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。【】 在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料。【】符合“”，并主管部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价。【】符合“”，并转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改进双向转诊工作。1371 根据统计法与卫生行 政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、 诊疗信息和

3、临床用药监测信息等相关数据报送 工作，数据真实可靠。【】1有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院 基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。2有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。【】符合“”，并落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。四、应急管理1432编制各类应急预案。（）3有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、 应急物资、应急通讯工具等。1441 开展全员应急培训和演 练，提高各级、各类人员 的应急素质和医院的整 体应急能力。【】1医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律

4、、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。2各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。3开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。【】符合“”，并 应急预案与流程的员工知晓率达到 100%。1442 医院有停电事件的应急对策。 【】1有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。2明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、等主要场所应急用电。3配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。4员工都应知晓停电时的对策程序。【】符合“”，并3定期检查接地系统，对手术室、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。1451 制订应急物资和设备储 备计划，

5、且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。 【】1有应急物资和设备的储备计划。2有应急物资和设备的管理制度、审批程序。3有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。【】符合“”，并与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。第二章 医院服务一、预约诊疗服务2111 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中 长期预约。 【】1医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约 形式。2门诊实行分时段预约诊疗服务。3出院复诊患者实行中长期预约。【】符合“”，并 专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗

6、服务。【】符合“”，并 有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整。2121 有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。【】1有信息化预约管理平台。2有专人负责预约具体工作。3对中长期预约号源有统一管理和协调。【】1不断提高预约就诊比例，门诊预约率达到门诊量 50%以上。2对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作。213建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。【】1与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。【】2信息系统支持病历资料协同传输。二、门诊流程管理 2211 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者

7、就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。 【】2有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。2221 公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提供咨询服务，帮助患者有效就 诊。【】1以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新。2231 根据门诊就诊患者流量 调配医疗资源，做好门诊 和辅助科室之间的协调 【】1有门诊流量实时监测措施。三、急诊绿色通道管理 2321 加强急诊检诊、分诊， 落实首诊负责制，及时 救治急危重症患者（）【】符合“”，并 有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊

8、科能够在患者送达前获取急救中心转送或基 层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料， 提高效率。四、住院、转诊、转科服务流程管理 244 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施 的知晓度。【】2有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。五、基本医疗保障服务管理 252 公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目。【】1公开基本医疗保障服务收费标准。七、投诉管理2721 公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全 投诉档案。【】1通过各种形式，在显要地点公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方 式以及投诉电

9、话，同时公布上级部门投诉电话。2有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。3规范投诉处理程序。【】符合“”，并 建立健全投诉档案，包括书面、音像档案资料。【】符合“”，并 定期对投诉资料进行归类整理、分析，提出改进建议提供给相关管理部门和科室。2731根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。【】符合“”，并 将投诉与绩效考核、医师考核和职能部门工作评价相结合。【】符合“”，并 通过投诉管理，提高患者和员工对医疗服务和医院管理的满意率。2741 对员工进行纠纷防范及 处理的专门培训，有记 录。【】符合“”，并 有培训效果评价。八、就诊环境管理2831 就诊、住院的环境清洁、 舒适、安全。【】3有候

10、诊排队提示系统。第三章 患者安全一、确立查对制度，识别患者身份 311对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。【】符合“”，并对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、新生儿、 、产房、手术室）使用条码管理。312在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正 确的患者实施正确的操作。2至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、 病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3131 完善关键流程（急诊、 病房、手术室、 产房、新生儿室之间流 程）的患者识别措施，

11、健全转科交接登记制 度。1科室有转科交接登记。【】符合“”，并 重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。3141 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急 诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。【】符合“”，并1对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并1正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。2使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。二、确立在特殊情况下医务人员之间

12、有效沟通的程序、步骤 3211 按规定开具完整的医嘱 或处方。1有开具医嘱相关制度与规范。3221 有紧急情况下下达口头 医嘱的相关制度与流 程。1有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。3231有危急值报告制度 与处置流程。【】符合“”，并1职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临 床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误3321 有手术部位识别标示相关制度与流程。2对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对

13、手术侧或部位有规范统一的标记。六、临床“危急值”报告制度3621 严格执行“危急值”报告制度与流程。（）【】符合“”，并 信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发 出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。【】符合“”，并有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。九、妥善处理医疗安全（不良）事件 3911 有主动报告医疗安全（不 良）事件的制度与工作流 程。（）1建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。3921有激励措施鼓励医务人员参加医疗安全（不良） 事件报告系统网上自愿 报告活动。【】符合“”，并 医院医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部医疗安全（

14、不良）事件报告系 统建立网络对接。（）3931 定期分析医疗安全信息， 利用信息资源改进医疗 安全管理。【】1定期分析安全信息。2对重大不安全事件进行根本原因分析。【】符合“”，并1利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。2对改进措施的执行情况进行评估。【】符合“”，并应用安全信息分析和改进结果，持续完善和优化医院患者安全管理方案或制度规范。第四章 医疗质量安全管理与持续改进一、质量与安全管理组织4111 有健全的质量管理体系， 院长是第一责任人。【】1医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委 员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。2有医院质量

15、管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。3各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。4院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。【】符合“”，并1各质量管理组织定期专题研究质量与安全工作，有记录。4112 职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。3运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作 实施监控，有相应措施。4122 医院质量与安全管理委 员会及各质量相关委员 会能在质量与安全管理 中发挥作用。 【】1各委员会定期召开相关质量与安全会议，每年不少于 2 次，有记录。2各相关委员会定期向医院质量与安全管理委员会做工作汇报，

16、为医院制定 年度质量与安全管理目标及计划，提供决策支持。二、医疗质量管理与持续改进 4211有医疗质量管理和持续 改进实施方案及相配套 制度、考核标准、考核办 法、质量指标、持续改进 措施。【】1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、 质量指标。2有医疗质量管理考核体系和管理流程。【】符合“”，并1落实医疗质量考核，有记录。2对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。【】符合“”，并持续改进有成效。4212有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。【】符合“”，并1相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。2主管部门履行监管职责，对

17、各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、 分析、反馈，有改进措施。【】符合“”，并持续改进有成效。4221根据法律法规、规章规范 以及相关标准，结合本院 实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。【】1医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。2有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。【】符合“”，并1能够覆盖本院医疗全过程。2对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、修订、作废等有统一流 程。【】符合“”，并对制度能够定期修订和及时更新。4222执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。【】1落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制

18、度。2有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。3有主管职能部门监管。423坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。4241有医疗风险管理方案。2有信息化的医疗风险监控与预警系统。4251 医院与职能部门领导接 受全面质量管理培训与 教育，至少掌握 12 项 质量管理改进方法及质 量管理常用技术工具，改 进质量管理工作。2医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。4271 建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订 质量管理持续改进的目 标与评价改进的效果提 供依据。 【】1有医疗质量控制、安全管理信息数据库，为质量管

19、理提供依据。2有指定的部门负责收集和处理相关信息，信息数据集中归口管理，方便管 理人员调阅使用。【】符合“”，并1数据库除一般常规数据外，至少应包括下列有关数据：合理使用抗生素和 其他药品、合理使用血液和血制品、围手术期管理与手术分级管理、各类手术 与介入操作及并发症、麻醉操作、医院感染、病历质量、急危重症管理、医疗 护理缺陷与纠纷、患者满意度等。2职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。【】符合“”，并 数据库能满足医学统计与质量管理需要，能自动根据质量管理相关指标要求生 成质量统计。三、医疗技术管理 4351 实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（）【】符合“”，并有医疗技术项目操作

20、人员的技能及资质数据库，定期更新。四、临床路径与单病种质量管理与持续改进443在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。4431 建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期【】1有临床路径与单病种质量管理信息平台。2对临床路径与单病种质量管理实时监测。4441 对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。4451 对执行临床路径管理相 关的医务人员和患者进 行满意度调查，总结分析 影响病种实施临床路径 的因素，不断完善和改进 路径标准。【】1对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。2对实施“临

21、床路径与单病种质量管理”的病种进行疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估。3对实施病种“临床路径与单病种质量管理”的依从性进行监控。【】符合“”，并每季度对相关信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。4461 有单病种质量指标信息台账。【】符合“”，并单病种指标信息能从医院信息系统中自动提取。五、住院诊疗管理与持续改进 4523 规范使用与管理抗菌药物。4定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。【】符合“”，并落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。【】符合“”，并1抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。2医院信息系统支持抗菌药物管理。4525

22、 遵守激素类药物与血液制 剂 的 使 用 指 南 或 规范。2有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理。4526 肿瘤化学治疗等特殊药 物的规范使用。2有对肿瘤化学治疗等特殊药物使用实施分级管理。4527 开展单病种过程质量管理。【】 有单病种过程质量等质控指标，管理临床诊疗活动。【】符合“”，并 主管部门能用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量。4541 有院内会诊管理制度与流程。【】2主管职能部门履行监管职责。对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效 性定期评价，对问题与缺陷进行反馈，并提出整改建议。4561 医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。【】3建立与完善住院患者出院后

23、的随访与指导流程，并落实。4573 根据病历书写基本规 范，对住院病历质量实施监控与评价。【】符合“C”，并1有住院病历质量监控与评价的信息化系统。2主管部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。【】符合“B”，并 甲级病历率90%，无丙级病历。4574 对各临床科室出院患者 平均住院日有明确的要 求。（） 【】2有缩短平均住院日的具体措施。（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预 约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。（2）有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。六、手术治疗管理与持续改进4662 手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊

24、 断，并记录。【】1对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程。4671 制定患者术后医疗、护理 和其他服务计划。【】（2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。4682 医院对手术科室有明确 的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的 记录。（）（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。2定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。七、麻醉管理与持续改进4784 建立麻醉质量管理数据 库。【】符合“”，并 通过运用监控指标分析，有效落实各项针对性的改进措施，麻醉质量与安全水 平提高。八、急诊管理与持续改进【】4814 急诊抢救工

25、作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。2有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。5医疗器械部门及保障部门能提供“24 小时7 天”连贯不间断的抢救设备、后勤保障支持服务。4821 落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。【】2急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。【】符合“”，并1有急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、 急诊与卫生行政部门的信息对接。2急诊科能够事先获取转诊患者信息，提高抢救效率。4862 医院对急诊有明确的质量与安全指标

26、，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。【】符合“”，并1科室能定期统计与分析质量与安全指标，评价有记录。九、重症医学科管理与持续改进 49111 重症医学科布局、设备设施符合 重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。【】3信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。十、感染性疾病管理与持续改进41041 有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络 直报。2传染病网络信息管理符合相关规定，明确疫情查询、使用权限，未经授权 不得发布传染病信息。十五、药事和药物使用管理与持续改进 41521 有药品采购供应管理制

27、度与流程，有适宜的药品储备。【】符合“”，并2定期评估药品储备情况，85以上药品库存周转率少于 1015 日，定期评估，有分析报告和提出改进措施。41522 建立药品质量监控体系， 有效控制药品质量。3每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查。【】符合“”，并1医院有药品质量监测网络（平台） 。41523 有药品贮存制度，贮存药 品的场所、设施与设备符合有关规定。8实行药品采购、贮存、供应计算机管理，药品库存量及进出量、调剂室库 存量及使用量定期盘点、账物相符。41526 落实药品调剂制度，遵守 药品调剂操作规程，保障 药品调剂的准确性。2药品调剂时，认真审核处方或用药医嘱后调剂配发药

28、品。41528 有肠外营养液和危害药 物等静脉用药的调配规 定4处方合格率99%；二级库账物相符率999%。【】符合“”，并 有输液质量问题和输液严重不良反应报告相关规定，药学部对临床出现的输液 质量问题和患者用输液后的严重不良反应有分析报告、改进措施。415210 建立完善的药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行。【】1有完善的药品管理计算机软件系统，并与医院整体信息系统联网运行。且符合电子病历基本规范的相关规定，对药品价格及其调整、医保属性等信息实现综合管理。2有信息系统联网的处方用药技术支持软件。有完善药品查询系统，方便有 关人员查询、适时获取正确的药品信息。3药库和调剂室有药品进

29、、销、存、使用等实时管理系统，实行药品定额和 数量化管理，包括药品账目和统计、处方点评分析统计等。【】符合“”，并有适宜的合理用药监控软件系统，能为处方审核提供技术支持，并定期更新。【】符合“”，并1通过用药监控系统，对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药时限管理。2对改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效。41531 临床药物治疗执行有关 法规、规章制度，遵循相 关技术规范。【】符合“”，并1有临床用药监控和超常预警体系，对临床超常用药趋势及时干预，有干预 和改进措施。41533 护士抄（转）录用药医嘱 及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核 对，确保准确无误。5有特殊情况使用患者自带药品的相关规定。凡住院患者治疗需要的药品均由药学部门供应，一般不得使用患者自带药品。确需使用应符合规定。2护士按照给药时间分次为患者发放口服药，并说明用法。41534 已开具处方，并遵医嘱使 用的药品应记入病历。