第三章鼻部疾病4.docx

1、第三章鼻部疾病4第三章 鼻部疾病第一节 鼻前庭炎与鼻疖病因刺激、损伤，继发感染引起；金葡菌。临床表现 1鼻前庭炎：急性者痛、红肿、糜烂；慢性者痒、灼热、干燥、结痂，局部皮肤增厚，甚至皲裂、鼻毛因脱落而稀少。 2鼻疖：局部胀痛或跳痛，可伴有轻重不一的全身症状。严重者可引起蜂窝组织炎、海绵窦血栓性静脉炎。诊断据临床表现，诊断不难。 治疗 1. 鼻前庭炎: 急性期：抗菌素;清洗、热敷、理疗; 慢性期：清洁（3%双氧水）；涂药（抗生素膏）。2. 鼻疖： 未成熟者：热敷、理疗、外敷药物、应用抗菌素； 成熟者：排脓，清洁，涂药。 出现并发症者：如海绵窦血栓性静脉炎，应住院应用 大剂量抗菌素治疗，并请相关科

2、室协助治疗。预防戒除恶习，积极治疗，避免刺激。切忌挤压，以免扩散。第二节 急性鼻炎是指鼻腔粘膜的急性感染性炎症，可经呼吸道传播，俗称“伤风”或“感冒”。 病因病毒感染引起，常继发细菌感染。鼻病毒常见，流感和副流感病毒、腺病毒等临床表现潜伏期 13天，起病时鼻或鼻咽部干燥、痒（前驱期）；随后出现鼻塞、打噴嚏，流清水样鼻涕（卡他期）；继而加重，转为粘液脓性，不易擤出。全身症状轻重不一，可有不适发热、头痛、四肢酸软等。检查可见鼻腔粘膜充血、肿胀，鼻道内有大量水样或粘液脓性分泌物。若无并发症，数天后症状逐渐减轻，最后消失。整个病程约710天。并发症若感染向临近器官蔓延，可引起急性鼻窦炎、化脓性中耳炎、

3、咽炎、喉炎、气管炎、支气管炎等。鉴别诊断1. 流行性感冒：传染性强，短期同一地区多人发病，全身症状重。2. 变应性鼻炎：阵发性喷嚏，清水样鼻涕，无发热等全身症状；检查可见鼻粘膜苍白、水肿。分泌物细胞学检查、激发实验、特异性IGE抗体测定等有助于鉴别。3. 急性呼吸道传染病：麻疹、猩红热、百日咳等治疗1. 一般治疗：卧床休息，清淡、易消化、营养丰富饮食；多饮水，利尿通便，加速毒素排出；发汗疗法可缩短疗程。2. 中西成药：3. 对症处理：4. 抗菌类药物：不作常规使用，仅合并细菌感染或疑有并发症时使用。5. 局部治疗：减充血剂。第三节 慢性鼻炎是指无明确微生物感染的粘膜及粘膜下组织非特异性炎症。包

4、括慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎两类，病因 1. 局部因素 (1) 急性鼻炎反复发作或治疗不彻底: (2) 鼻腔及其临近病灶的影响:慢性鼻窦炎，腺样体肥大等 (3) 鼻腔用药不当或为时过久:减充血剂2. 物理或化学刺激：粉尘、有害气体等3. 全身因素 (1) 全身慢性病：贫血、糖尿病、心肝肾功能异常(2) Va、Vc缺乏： (3)内分泌失调:甲减；妊娠早期；青春期 (4)长期情绪紧张或精神负担过重:病理 1. 慢性单纯性鼻炎: (1) 粘膜深层血管扩张，尤其下鼻甲海绵状血窦最为明显，导致鼻甲肿大； (2) 粘液腺功能活跃，分泌增多； (3) 血管和腺体周围有炎性细胞浸润。2. 慢性肥厚性鼻炎:

5、 纤维组织増生 。粘膜,粘膜下层，甚至骨膜和骨的局限性或弥漫性纤维组织增生、肥厚，以下鼻甲最为明显,肉眼可呈结节状、桑椹状或分叶状，中鼻甲前端和鼻中隔也可发生。临床表现 1. 慢性单纯性鼻炎 (1) 鼻塞：间歇和交替性鼻塞；时轻时重，时有时无。 (2) 多涕：粘液性，有继发感染者为粘液脓性。 (3) 查体：鼻腔粘膜呈暗红或淡红色，肿胀，以下鼻甲粘膜 最明显。 表面光滑、湿润、柔软而富于弹性；压之凹陷，可恢复原状；易收缩，可有粘稠分泌物。2. 慢性肥厚性鼻炎 (1) 鼻塞：重，多呈持续性，常张口呼吸。 (2) 鼻涕粘稠：呈粘液或粘液脓性，量不多，不易擤出。 (3) 其他症状：耳鸣、听力减退。额部

6、疼痛。嗅觉减退。伴有慢性咽炎、喉炎。一般有闭塞性鼻音. (4) 检查：鼻腔粘膜呈淡紫或粉红色，肥厚，以下鼻甲游离缘及其前端和中鼻甲前端最为明显。表面不平，呈结节状 或桑椹状；不易收缩或不收缩，可有稠厚分泌物。治疗1. 慢性单纯性鼻炎: 以根除病因,消除粘膜肿胀,恢复鼻腔通气功能为宗旨。（1）病因治疗：（2）减充血剂：（3）中西成药：（4）封闭疗法2. 慢性肥厚性鼻炎：以缩小鼻甲,恢复通气功能为原则。（1）鼻腔粘膜尚可收缩者：与慢性单纯性鼻炎基本相同。（2）激光、微波、射频治疗；（3）鼻腔粘膜不能收缩者：下鼻甲部分切除。对于下鼻甲骨性肥大者，可行下鼻甲粘膜下切除，避免术后出现继发性萎缩性鼻炎。第

7、四节 萎缩性鼻炎是一种慢性鼻腔疾病，其特征为：骨膜甚至鼻甲骨发生进行性萎缩，并有脓痂形成。女性多见。病情严重者，呼出的气体有恶臭味，称臭鼻症。病因原发性：不清。多认为是某些全身性慢性病的鼻部表现，相关研究提示为一种自身免疫性疾病。继发性：（1）物理、化学刺激； （2）不当的手术损伤； （3）局部放疗； （4）疾病损害：结核、梅毒和麻风病理粘膜早期为慢性炎症改变，继而发展为进行性萎缩。粘膜和骨部血管逐渐发生闭塞性动脉内膜炎和海绵状静脉丛炎，血管壁结缔组织增生肥厚，管腔缩小或闭塞，血供不良致粘膜、腺体、骨膜和骨质萎缩、纤维化以及粘膜上皮鳞状上皮化，甚者蝶腭神经节也可发生纤维变性。 临床表现1. 鼻

8、和鼻咽部干燥：由腺体和杯状细胞萎缩，分泌减少所致。2. 鼻塞：鼻腔内脓痂阻塞所致。或因鼻腔粘膜感觉神经末梢萎缩，引起感觉迟钝，误认为通气不畅，谓假性鼻塞。3. 鼻出血： 因鼻腔粘膜干燥，毛细血管易破裂，或损伤等。4. 嗅觉障碍： 脓痂阻塞；嗅神经末稍梢萎缩致嗅觉减退或丧失。5恶臭：脓痂中蛋白质腐败分解所致。 6头痛、头昏、耳鸣、耳闷等7. 检查：鼻腔粘膜干燥，鼻甲萎缩，鼻腔宽大，内有黄绿或灰绿色脓痂附着于粘膜上，常有恶臭味。治疗 无特殊疗法,采用综合性治疗措施以改善症状。1. 清洁鼻腔:鼻腔冲洗2. 鼻腔用药: 抗生素油性滴剂等，1%链霉素石蜡油、复方薄荷油。1%新嘶的明涂抹粘膜可促进血管扩张

9、，50葡萄糖外用可刺激粘膜腺体的分泌。3. 局部注射: B12、ATP等。4. 全身治疗：V-E、V-B2、烟酸等。5. 手术治疗： 鼻腔缩窄术第五节 变应性鼻炎系发生于鼻腔粘膜的变态反应性疾病。以鼻痒；喷嚏、大量清水样涕及鼻塞为其主要临床特点。青壮年多见，有逐年增高的趋势。可分为两型：常年型和季节型。后者又为“花粉症”病因 须具备两个条件才能发病：1、特应性个体（变态反应体质）：首次接触后反应性增高，再次接触时便呈异常反应。常有家族史。2、变应原刺激：吸入性和食物性。变应性鼻炎发病机理临床表现 1. 鼻痒和喷嚏: 最早出现,可伴有眼、咽喉发痒，阵发连续多个喷嚏。 2. 鼻涕: 急性期：大量清

10、水样。缓解期：量少稠或无。 3. 鼻塞: 轻重不一。 4. 其他症状: 头痛、流泪、嗅觉减退、耳鸣等。 5. 检查: 发作期：鼻腔粘膜苍白水肿或呈淡蓝色，尤其下鼻甲；鼻腔内有大量的清水样分泌物，涂片检查可见到大量嗜酸粒细胞。 缓解期：约半数病人鼻粘膜恢复正常。诊断病史、症状、体征特异性检查： 体内法：皮肤试验；粘膜激发试验 体外法：（1）血清总IgE;血清或分泌物特异性IgE检测 （2）组胺释放试验；（3）嗜碱性粒细胞脱颗粒试验鉴别诊断 1.急性鼻炎：全身症状重2.血管运动性鼻炎：与精神因素、内分泌因素、冷热等物理因素有关，变应原过敏试验阴性，减敏疗法和抗组胺类药物治疗无效。治疗 1. 避开变

11、应原：2. 药物治疗: （1）抗组胺类药物：扑尔敏；特非那丁；西替利嗪；氯雷他定。局部用立复汀（左卡巴斯汀）。（2）膜保护剂（介质C稳定剂）：色苷酸钠、酮替芬 等。（3）糖皮质激素：抗炎、抗过敏；局部用丙酸倍率米松（伯克钠）；布地奈德（雷诺考特） （4）局部减充血剂：1%麻黄素滴鼻剂3. 减敏疗法：（1）特异性疗法： （2）非特异性疗法：4. 其他疗法：（1）减低鼻腔粘膜敏感性：冷冻、激光、封闭等。（2）消除鼻腔副交感神经的亢奋状态：切断或阻滞。第六节 鼻息肉与鼻息肉病多见于成年人，好发于筛窦和中鼻甲游离缘。鼻息肉的形成可能与多种因素有关：鼻腔、鼻窦的变态反应和慢性炎症关系最为密切。由于组织胺

12、、白细胞三烯等化学介质的作用；鼻炎、鼻窦炎分泌物的长期刺激，引起粘膜高度水肿，受重力的作用逐渐下垂而形成息肉。临床表现1. 鼻塞：持续性鼻塞，逐渐加重。2. 伴随症状：嗅觉减退、闭塞性鼻音、打鼾、头痛、耳鸣与听力减退等。3. 合并症: 鼻窦炎、分泌性中耳炎,支气管哮喘等。4. 检查：灰白或淡红色肿物，半透明，可移动，触之柔软、无痛、不易出血，减充血剂收缩效果差。巨大的可形成“蛙形鼻”。诊断鉴别诊断1. 鼻腔恶性肿瘤:多见于于老年人,可有头痛、面麻木,少量鼻出血或带臭味的血性脓涕。肿物呈暗红色, 触之易出血.活检可确诊。2. 内翻性乳头状瘤:形似,多为单侧，多发，分叶状，外形粗糙,色灰白或淡红。

13、手术时易出血,术后易复发。有恶变倾向。需作病理检查加以区别。3. 脑膜-脑膨出:见于婴幼儿,系部分脑膜和脑组织通过先天性筛骨水平板缺损处向鼻内膨出。为位于鼻腔上部的单一 肿物,表面光滑,触之柔软,富于弹性无蒂,不能活动,减充血剂不能收缩.X线摄片,显示前颅底有骨质缺损。治疗1. 手术摘除是最基本的治疗方法。2. 局部或全身可使用类固醇激素。需指出的是对于双侧鼻腔粘膜广泛病变，可波及鼻窦粘膜并累及多个鼻窦,多次术后复发，糖皮质激素类药物治疗有效，组织学检查以嗜酸性粒细胞漫润为主的病例应诊断为鼻息肉病(nasalpolyposis)；其术后复发率可高达50以上，且易合并有支气管哮喘第七节 急性化脓

14、性鼻窦炎为鼻窦粘膜的急性化脓性炎症,严重者可累及骨质。由于鼻窦与鼻腔的粘膜相连续,鼻腔有急性炎症时,必然会累及鼻窦。上颌窦炎最多,筛窦亦多,额窦次之,蝶窦炎单独发生者最少。病因1. 局部原因： (1) 急性鼻炎: (2) 窦口鼻道复合体阻塞: (3) 临近感染性病灶: (4) 直接感染:鼻腔填塞物过久放置 (5) 局部压力骤变:跳水.飞机速降2. 全身因素：急性传染病、上呼吸道感染等为直接原因,变态反应体质、卫生条件差、贫血、糖尿病、劳累过度、营养不良等，可诱发本病。3. 常见的致病菌有：链球菌、葡萄球菌、肺炎双球菌和流行性感冒杆菌、变形杆菌、大肠杆菌等。绝大多数鼻窦炎为混合感染。牙源性上颌窦

15、炎多属厌氧菌感染。临床表现1. 全身症状：多继发于急性鼻炎，在原症状基础之上，症状加重，可出现有畏寒、发热、等症状。小儿全身症状明显，可合并有消化道及呼吸道症状。 2. 局部症状：（1）鼻塞：多为持续性鼻塞，伴有嗅觉的减退或丧失（2）多脓涕：厌氧菌或大肠杆苗感染者脓涕有恶臭（3）头痛及局部疼痛： 1）急性上颌窦炎：前额部痛，晨起轻午后重，可有牙痛及肿胀。 2）急性筛窦炎：内眦或鼻根部，前组筛窦的疼痛特点与额窦相似,后组筛窦的疼痛特点与蝶窦相似， 3）急性额窦炎：前额痛，晨起重午后轻，晚间消失；次日照旧。 4）急性蝶窦炎：眼球深部钝痛，晨起轻午后重的枕部头痛。3 .体征：（1）多有急性鼻炎的体征

16、。 （2）颌面部相应局部有压痛，上颌窦多位于面部压痛，额窦炎多位于额部及内眦部压痛，急性筛窦炎多位于鼻根部和内眦部压痛。（3）鼻腔局部：除急性鼻炎体征外，前组鼻窦炎多可见中鼻道脓性分泌物聚集，周边粘膜充血肿胀，后组鼻窦炎则多可见嗅裂局部脓性分泌物聚集，大量脓涕时可在下鼻道聚集。可体位引流后再观察分泌物聚集的况。内窥镜检查，极有利于诊断； 4.辅助检查：瓦氏位片、柯氏位片及鼻CT对诊断具有重要指导意义.5.上颌窦穿刺及鼻腔置换既是诊断也是治疗的手段治疗 治疗原则有三: 根除病因;保证引流通畅;控制感染和预防并发症。1. 一般治疗:与急性鼻炎相同。适当 注意休息。2. 消炎疗法： 1）足量抗菌素。

17、 2）局部治疗基本同急性鼻炎。3. 体位引流法：4. 物理治疗：5. 上颌窦穿刺冲洗法:6. 鼻腔置换法第八节 慢性鼻窦炎是鼻部疾病中最常见者，常继发于急性化脓性鼻窦炎之后，常为多发性，凡一侧或两侧各鼻窦均罹患炎症者，称全组鼻窦炎。病因多因急性化脓性鼻窦炎反复发作，未获彻底治愈，因而迁延所致。其他病因与急性化脓性鼻窦炎基本相似，变应体质与本病关系甚为密切。致病菌主要有链球菌、葡萄球菌、肺炎球菌和流感杆菌等，但多为混合感染所致。病理粘膜内淋巴细胞、浆细胞浸润，上皮纤毛脱落，柱状上皮化生为鳞状上皮； 血管增生、粘膜水肿、增厚，日久渐成息肉样变。分泌腺管因水肿压迫而阻塞，可发生囊性变。骨膜亦可增厚，

18、骨质被吸收而致窦壁骨质疏松。纤维组织增生，可致血管阻塞和腺体萎缩，甚至粘膜萎缩。根据粘膜病理改变可分为水肿浸润型、浸润型和浸润纤维型。临床表现1. 全身症状：轻重不等，有时缺如。较常见的是精神不振、易倦、头昏、记忆力减退、注意力不集中、淡漠等。2. 局部症状：（1）多脓涕：为主要症状，以患侧明显，鼻涕为粘脓性或脓性。若为前组鼻窦发炎，鼻涕常易从前鼻孔擤出，部分可流向后鼻孔。额窦炎时早晨起床后鼻涕增多，午后逐渐减少。若为后组鼻窦发炎，鼻涕多经后鼻孔流入鼻咽，有时需用力向后吸鼻、方能经口排出，病人常感“痰多”。如牙源性上颌窦炎，鼻涕常有腐臭味。（2）鼻塞：轻重不等，常因鼻腔粘膜肿胀、鼻甲息肉样变、

19、息肉形成或鼻内分泌物较多所致。病人常有不断擤鼻、咳嗽症状，乃为鼻腔粘膜纤毛机能下降的表现。鼻涕排出后，通气可以暂时改善，但不久后又觉阻塞。（3）头痛：多不明显，常为沉重感、压迫感或钝痛。多有时间性或固定部位，如白天重，夜间轻，且多为一侧性、若为两侧性，必有一侧较重。前组鼻窦炎多为前额部疼痛；后组鼻 窦炎多为枕部疼痛。（4）嗅觉减退或消失：多属暂时性，少数为永久性。（5）视力影响：筛窦炎、蝶窦炎时可影响视力，但较少见。3.体征：鼻粘膜慢性充血、肿胀、肥厚，中鼻甲肥大或息肉样变，中鼻道或嗅裂区可见脓性分泌物。4.辅助检查：X线片、CT片5.上颌窦穿刺治疗1.滴鼻药:2.药物治疗：3.上颌窦穿刺冲洗法:4.负压置换疗法:5.手术治疗:鼻内镜手术第九节 鼻中隔偏曲鼻中隔偏离中线,向一侧或两侧弯曲,或者形成突起,影响了鼻腔正常的生理功能,可诊断为鼻中隔偏曲。若不影响鼻腔正常生理功能,一般不作诊断。病因外伤、鼻中隔的骨与软骨发育不均衡、肿瘤压迫。临床表现1. 鼻塞：主要症状。2. 鼻出血：3. 头痛：4. 临近器官症状：畸形5. 检查：减充血剂收缩后检查。可见各种偏曲： “S”型；“C”型；棘突型；嵴型诊断治疗 手术。